溫針灸聯(lián)合穴位放血治療腰椎間盤(pán)突出癥療效及對(duì)炎癥因子、β-EP的影響

黃欣欣 董文波 夏金鳳 李江山

〔摘要〕 目的 探討溫針灸聯(lián)合穴位放血治療腰椎間盤(pán)突出癥（lumbardischerniation， LDH）的臨床療效。方法 將70例LDH患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組35例，對(duì)照組予以溫針灸治療，觀察組予以溫針灸聯(lián)合穴位（委中、腰陽(yáng)關(guān)）放血治療。療程均為4周。比較兩組治療前后McGill疼痛詢(xún)問(wèn)量表（McGill pain questionnaire， MPQ）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association， JOA）下腰痛疾患評(píng)分，比較兩組血清IL-1β、IL-6、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin， β-EP）水平，比較兩組臨床療效。結(jié)果 與治療前比較，治療后兩組疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)A（pain rating index A， PRI A）、疼痛評(píng)級(jí)指數(shù) S（pain rating index S， PRI S）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）和現(xiàn)在疼痛狀況（present pain intensity， PPI）評(píng)分均降低（P<0.01），主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限評(píng)分均升高（P<0.01），血清IL-1β、IL-6水平降低（P<0.01），β-EP水平升高（P<0.01）;治療后，觀察組 PRI A、PRI S、VAS、PPI評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01），主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限評(píng)分高于對(duì)照組，血清IL-1β、IL-6水平低于對(duì)照組（P<0.01），β-EP水平高于對(duì)照組（P<0.01）;觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 溫針灸聯(lián)合穴位放血可有效緩解腰腿部疼痛及相關(guān)癥狀，改善腰椎功能，治療LDH效果顯著，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥因子表達(dá)，上調(diào)β-EP表達(dá)有關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 溫針灸;穴位放血;腰椎間盤(pán)突出;炎癥因子;β-內(nèi)啡肽

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R246? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.06.022

Effect of Warm Acupuncture Combined with Acupoint Bloodletting in the Treatment of Lumbar Disc Herniation and its Influence on Inflammatory Factors and β-EP

HUANG Xinxin1， DONG Wenbo2， XIA Jinfeng3， LI Jiangshan1*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Department of Acupuncture and Physiotherapy， Lukou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhuzhou， Hunan 412000， China; 3. Department of Internal Medicine， Lukou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhuzhou， Hunan 412000， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical efficacy of warm acupuncture combined with acupoint bloodletting in the treatment of lumbar disc herniation （LDH）. Methods 70 patients with LDH were divided into two groups according to the digital random table method， with 35 patients in each group. The control group were treated with warm acupuncture， the observation group were treated with warm acupuncture combined with bloodletting at acupoints [Weizhong （BL40） and Yaoyangguan （DU3）]. The course of treatment was for 4 weeks. The scores of McGill pain inquiry scale （MPQ） and low back pain disease score in Japanese Orthopaedic Association （JOA） were compared between the two groups before and after treatment， and the serum levels of IL-1β， IL-6 and β-endorphin （β-EP） were compared between the two groups before and after treatment. Results Compared with before treatment， the pain rating index A （PRI A）， pain rating index S （PRI S）， visual analogue scale （VAS） and present pain intensity （PPI） decreased （P<0.01）， subjective symptoms， clinical signs， and the daily activity restriction score increased （P<0.01）， and the levels of serum IL-1β、IL-6 decreased （P<0.01）， β-EP level increased （P<0.01）; the scores of PRI A， PRI S， VAS and PPI of the observation group were lower than those of the control group （P<0.01）， subjective symptoms， clinical signs， and the daily activity restriction score were higher than those of the control group， and the levels of serum IL-1β and IL-6 were lower than those of the control group （P<0.01）， the level of β-EP was higher than that of the control group （P<0.01）; the clinical effect of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Warm acupuncture combined with acupoint bloodletting can effectively relieve the pain and related symptoms of waist and leg， improve the lumbar function， and it has a significant effect on LDH. The mechanism of action may be related to the inhibition of inflammatory factor expression and the up-regulation of β-EP expression.

〔Keywords〕 warm acupuncture; acupoint bloodletting; lumbar disc herniation; inflammatory factor; β-endorphin

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbardischerniation， LDH）是骨科常見(jiàn)疾病，其病理改變?yōu)檠甸g盤(pán)退行性變等因素所致纖維環(huán)破裂，髓核突入椎管對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫[1-2]。本病主要表現(xiàn)為腰腿部疼痛，通常向一側(cè)下肢放射，可伴有同側(cè)下肢麻木、酸軟等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。LDH多發(fā)于L4～5、L5～S1椎間盤(pán)，具有病程漫長(zhǎng)、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等臨床特點(diǎn)，保守治療方法包括溫針灸、中藥、推拿等[4-6]，但療效不盡一致，部分患者療效不理想。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)多數(shù)LDH患者在委中、腰陽(yáng)關(guān)穴位及其周?chē)嬖谥鲅杞j(luò)，考慮為腰部氣血運(yùn)行不暢所致，理論上對(duì)于上述穴位及周?chē)鲅杞j(luò)區(qū)域進(jìn)行放血治療可改善LDH患者的腰腿痛癥狀，提高療效。本研究對(duì)35例LDH患者在溫針灸治療基礎(chǔ)上予以穴位放血治療，觀察溫針灸聯(lián)合穴位放血LDH的療效及對(duì)炎癥因子、β-ET的影響，以期提高LDH保守治療效果。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇本院2019年8月至2020年7月收治的LDH患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組35例。觀察組男19例，女16例，年齡28～64歲，平均（42.8±9.5）歲，病程2周至39個(gè)月，平均（13.6±4.8）個(gè)月;病變位于L3～4椎間隙7例，L4～5椎間隙13例，L5～S1椎間隙15例;病變分型：?jiǎn)蝹?cè)型19例，雙側(cè)型6例，中央型10例。對(duì)照組男21例，女14例，年齡27～64歲，平均（42.2±9.8）歲，病程3周至37個(gè)月，平均（12.9±4.5）個(gè)月;病變位于L3～4椎間隙5例，L4～5椎間隙14例，L5～S1椎間隙16例;病變分型：?jiǎn)蝹?cè)型20例，雙側(cè)型6例，中央型9例。兩組年齡、性別、病程、病變部位、病變分型等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT和/MRI掃描確診;（2）25歲<年齡<65歲;（3）入組前4周內(nèi)未接受相關(guān)治療;（4）自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書(shū)。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）合并腰椎腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重畸形等腰椎其它疾病;（2）既往有腰椎骨折或腰椎手術(shù)史;（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;（4）CT掃描顯示椎體后緣骨質(zhì)增生;（5）心肝腎嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤、血液病、精神類(lèi)疾病;（6）近期接受手術(shù)治療或合并嚴(yán)重感染性疾病;（7）拒絕接受針刺或穴位放血治療。

1.3? 治療方法

1.3.1? 對(duì)照組? 予以溫針灸治療，主穴選擇大腸俞、委中、腎俞，配穴選擇腰陽(yáng)關(guān)、承山、環(huán)跳、秩邊。針具選擇華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.3 mm×50 mm），常規(guī)無(wú)菌酒精棉球消毒皮膚，大腸俞、腎俞沿脊柱方向斜刺0.5～1寸，委中、承山直刺1寸，環(huán)跳斜刺3寸，腰陽(yáng)關(guān)直刺0.5寸，秩邊直刺2寸，應(yīng)用捻轉(zhuǎn)提插手法使針刺部位產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感覺(jué)，取2 cm左右長(zhǎng)的艾柱（南陽(yáng)市艾灸制品有限公司，5年陳艾）插于大腸俞、委中、腎俞，下端與皮膚距離3 cm左右，點(diǎn)燃艾條，將隔熱紙置于上述穴位，艾條燃燒時(shí)注意及時(shí)清理灰燼。溫針灸治療每次30 min，每日1次，每周治療6次，共治療4周。

1.3.2? 觀察組? 在溫針灸治療基礎(chǔ)上予以穴位放血治療，首先對(duì)委中穴進(jìn)行放血治療，患者取站立位，碘伏消毒委中穴及周?chē)鲅j(luò)脈，用一次性無(wú)菌注射器（針頭0.7 mm）斜坡面上快速刺破皮膚，之后緩慢進(jìn)針，以能夠刺破腘靜脈為宜，使血液經(jīng)針孔緩慢流出，放血5 mL后，拔出針頭，患者取俯臥位，對(duì)放血穴位拔真空抽氣泵約5 min，起罐后干棉球按壓針孔1 min。之后進(jìn)行腰陽(yáng)關(guān)穴位放血，患者繼續(xù)保持俯臥位，碘伏消毒腰陽(yáng)關(guān)及周?chē)鲅j(luò)脈表面皮膚，取2～3個(gè)放血點(diǎn)，用一次性末梢采血針快速點(diǎn)刺放血部位3～4下，深度不超過(guò)0.5 mm，之后迅速拔真空管，留罐5 min后起罐，用酒精棉球擦拭出血部位，之后再次拔罐，留罐5 min，共拔罐、留罐3次，最后起罐后用無(wú)菌干棉球按壓1 min結(jié)束治療。放血治療每周1次，于周一做完溫針灸治療后進(jìn)行，共治療4周。

1.4? 觀察指標(biāo)

1.4.1? 疼痛情況及相關(guān)癥狀評(píng)價(jià)? 治療前后應(yīng)用McGill疼痛詢(xún)問(wèn)量表（McGill pain questionnaire， MPQ）[8]評(píng)價(jià)兩組疼痛情況及相關(guān)癥狀，MPQ共包括疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)A（pain rating index A， PRI A）、疼痛評(píng)級(jí)指數(shù) S（pain rating index S， PRI S）、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）和現(xiàn)在疼痛狀況（present pain intensity， PPI）4部分，評(píng)分越高表示疼痛及相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2? 腰椎功能評(píng)價(jià)? 治療前后應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association， JOA）下腰痛疾患評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)腰椎功能，該標(biāo)準(zhǔn)包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）和日?；顒?dòng)受限情況（14分）3個(gè)維度，評(píng)分越高表示腰椎功能越好。

1.4.3? 血清IL-1β、IL-6、β-EP水平檢測(cè)? 治療前及治療結(jié)束后3 d內(nèi)抽取兩組上午空腹靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為7 cm，收集血清置于-80 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清IL-1β、IL-6水平，放射免疫法測(cè)定血清β內(nèi)啡肽（β-endorphin， β-EP）水平，上述操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5? 療效評(píng)價(jià)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]評(píng)價(jià)療效。痊愈：癥狀、體征消失，日常生活和工作不受影響，直腿抬高試驗(yàn)80°以上;顯效：臨床癥狀明顯改善，腰部功能恢復(fù)，直腿抬高試驗(yàn)60°以上，不足80°;有效：癥狀有緩解，直腿抬高試驗(yàn)較前進(jìn)步，但不足60°;無(wú)效：臨床癥狀及直腿抬高試驗(yàn)改善情況未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率=[（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)]×100%

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x±s”表示，PRIA、PRIS、VAS、PPI、腰椎功能各項(xiàng)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的組間、組內(nèi)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，組間總有效率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者M(jìn)PQ量表評(píng)分比較

治療前，兩組PRI A、PRI S、VAS、PPI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，與治療前比較兩組上述評(píng)分均顯著減低（P<0.01），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者腰椎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，與治療前比較兩組上述評(píng)分均顯著增加（P<0.01），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者血清炎癥因子、β-EP含量比較

治療前，兩組血清IL-1β、IL-6、β-EP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血清IL-1β、IL-6水平降低（P<0.01），β-EP水平升高（P<0.01）;且觀察組血清IL-1β、IL-6水平低于對(duì)照組（P<0.01），β-EP水平高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組患者療效比較

療程結(jié)束后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.346，P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)DH屬“腰痛”“痹癥”等范疇，腎虛是本病的主要病機(jī)，《諸病源候論》中記載：“役用傷腎，是以痛”，認(rèn)為凡腰痛者，多有腎虛?；颊吣I臟虧虛，加之風(fēng)、寒、濕邪侵襲肌表，流注經(jīng)絡(luò)，致瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)腰腿、筋骨而致本病。溫針灸是針刺和艾灸聯(lián)合應(yīng)用的中醫(yī)外治方法，針刺治療可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)，艾葉可溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，艾灸將艾葉的溫?zé)嶂魅胙ㄎ?，發(fā)揮溫通經(jīng)脈、行氣活血的功效，大量文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]溫針灸在LDH的治療中發(fā)揮了積極的作用。本研究針刺主穴選擇大腸俞、委中、腎俞，均位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)至下肢的循行路線上，腎俞為腎臟的背俞穴，為腎氣在腰背部流轉(zhuǎn)輸注之所，取之可益腎固本、溫養(yǎng)督脈，濡養(yǎng)臟腑筋脈;大腸俞可通腸道、利腰膝，與腎俞配伍可激發(fā)臟腑之氣，具有調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行、通陽(yáng)化滯、通經(jīng)活絡(luò)的功效;委中為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)合穴，具有散含通滯、行氣活血功效。配伍腰陽(yáng)關(guān)、承山、環(huán)跳益腎通督、通絡(luò)行氣止痛，秩邊可通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)壯腰膝，諸穴配伍結(jié)合溫針灸治療可增強(qiáng)益腎活血行氣、溫經(jīng)散寒通絡(luò)的治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[13]發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎俞、委中、大腸俞等穴位進(jìn)行溫針灸治療可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強(qiáng)所支配肌肉的收縮力，并可促進(jìn)受損脊神經(jīng)軸突再生，使脊神經(jīng)功能得以恢復(fù)。另外，艾葉的揮發(fā)油可促進(jìn)局部炎癥吸收，減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，緩解疼痛[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者M(jìn)PQ量表各項(xiàng)評(píng)分、JOA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），臨床療效也優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），在溫針灸治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合穴位放血更有利于緩解疼痛及相關(guān)癥狀，改善腰椎功能，提高療效，使更多的LDH患者獲益。穴位放血療法是用針具刺破腧穴及周?chē)j(luò)，通過(guò)放出少量血液治療疾病的中醫(yī)外治方法。《靈樞·壽夭剛?cè)帷分杏涊d：“久病不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血?！睓C(jī)體氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通暢是維持正常生理狀態(tài)的基礎(chǔ)，如經(jīng)絡(luò)瘀滯、氣滯血瘀，則陰陽(yáng)失和、百病而生。LDH患者病程日久，瘀血內(nèi)生，氣血運(yùn)行不暢，通過(guò)穴位放血可祛瘀生新、通經(jīng)活絡(luò)。委中為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)合穴，委中穴放血可疏通膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血，使腰部瘀滯消散，達(dá)到通則不痛的治療效果。腰陽(yáng)關(guān)為督脈要穴，放血治療可疏通督脈氣血，激發(fā)陽(yáng)經(jīng)之氣，加強(qiáng)氣血的溫煦、推動(dòng)作用，促進(jìn)腰腿部氣血調(diào)和，從而通調(diào)經(jīng)脈、調(diào)補(bǔ)腎氣，疏利關(guān)節(jié)。有醫(yī)學(xué)研究[15-16]表明，LDH患者突出的椎間盤(pán)組織不僅壓迫神經(jīng)根，還會(huì)對(duì)周?chē)墚a(chǎn)生壓迫，從而影響神經(jīng)血液供應(yīng)，加重神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，增加酸性代謝產(chǎn)物，通過(guò)穴位放血有利于促進(jìn)靜脈回流，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，有利于受損神經(jīng)的修復(fù)。與溫針灸聯(lián)合應(yīng)用對(duì)LDH療效更優(yōu)。

LDH患者突出椎間盤(pán)組織對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫和自身免疫是產(chǎn)生腰腿痛的重要機(jī)制，受損的椎間盤(pán)組織可刺激機(jī)體釋放腫瘤壞死因子-α、一氧化氮、前列腺素等多種化學(xué)物質(zhì)，促進(jìn)局部炎癥的發(fā)生，加劇腰腿痛癥狀。IL-1β可促進(jìn)炎癥因子和炎癥細(xì)胞聚集于受損的神經(jīng)根區(qū)域，并作為一種止痛物質(zhì)，促進(jìn)前列腺素E2的高表達(dá)，使神經(jīng)末梢感受器敏感性更強(qiáng)，促進(jìn)疼痛癥狀的產(chǎn)生[17]。IL-6是一種促炎因子，LDH患者IL-6分泌增加，可激活椎間盤(pán)降解酶的活性，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，其血清含量與LDH患者病情程度呈正相關(guān)[18]。β-EP是阿片受體拮抗劑，可降低血管通透性，抑制P物質(zhì)釋放，其血液含量增加可與神經(jīng)組織的阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組血清IL-1β、IL-6水平低于對(duì)照組（P<0.01），β-EP水平高于對(duì)照組（P<0.01），表明溫針灸聯(lián)合穴位放血共同作用抑制了炎癥因子的高表達(dá)，上調(diào)了β-EP表達(dá)，從而緩解疼痛及相關(guān)癥狀，改善了腰椎功能。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合穴位放血可有效緩解腰腿部疼痛及相關(guān)癥狀，改善腰椎功能，治療LDH效果顯著，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥因子表達(dá)、上調(diào)β-EP表達(dá)有關(guān)。但本研究病例數(shù)較少，病例來(lái)源單一，溫針灸聯(lián)合穴位放血的臨床療效有待于擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證，其作用機(jī)制及具體作用靶點(diǎn)尚有待于進(jìn)一步探討。

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