胸腔鏡與開胸手術(shù)方式對食管癌患者圍術(shù)期單肺通氣時(shí)Qs/Qt和炎性因子及淋巴結(jié)清掃的影響

秦愷

（江蘇省海安市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 南通 226600）

食管癌是常見的消化道腫瘤疾病，每年全世界約有30萬人死于食管癌，我國是食管癌發(fā)病率較高國家之一，每年約有15萬人死于食管癌，且經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，男性患者多于女性，且多見于年齡＞40歲的中老年人群中[1-3]。經(jīng)過長期的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)患食管癌的發(fā)生與患者年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、居住條件等密切相關(guān)，而這些患者最初的癥狀往往是事物難以下咽，進(jìn)而只能食用半流質(zhì)食物，最終隨著病情的發(fā)展患者在饑餓和痛苦中喪失生命[4]。隨著近年來食管癌疾病逐漸的年輕化、普遍化，探尋有效的治療方式具有重要意義。目前，臨床治療食管癌的方式主要為放療與化療，但實(shí)際仍以手術(shù)治療為主。開胸術(shù)與胸腔鏡術(shù)是最常用的手術(shù)方式，且由于胸腔鏡術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少逐漸受到更多人的青睞[5]。但由于食管癌手術(shù)中需采用單肺通氣模式以提供更好的視野，會影響患者的Qs/Qt[6]?；诖耍狙芯窟x取本院收治的86例食管癌手術(shù)患者作為研究對象，比較兩種手術(shù)方式對患者單肺通氣、炎性因子等指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年1月至2019年12月收治的86例進(jìn)行食管癌手術(shù)治療的患者，依據(jù)患者所選擇的手術(shù)方式不同分為開胸術(shù)組（n=39）與胸腔鏡術(shù)組（n=47）。開胸術(shù)組男26例，女13例；年齡40～70歲，平均年齡（62.28±9.88）歲；腫瘤直徑2.3～6.1 cm，平均直徑（3.49±1.04）cm；TNM分期：Ⅱa期34例，Ⅱb期5例。胸腔鏡術(shù)組男32例，女15例；年齡42～74歲，平均年齡（68.25±10.67）歲；腫瘤直徑2.5～6.5 cm，平均直徑（3.26±1.12）cm；TNM分期：Ⅱa期38例，Ⅱb期9例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理學(xué)診斷確診為食管癌；臨床資料完整，依從性較高，且均簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤疾病患者；患有心肺等重要臟器功能性疾病患者；合并其他高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；凝血、造血功能障礙或近期服用過影響凝血功能藥物患者；拒絕參與本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 開胸術(shù)組 術(shù)前對患者行全身麻醉，將其手術(shù)部位進(jìn)行備皮消毒并鋪設(shè)手術(shù)單與無菌洞巾。待術(shù)前準(zhǔn)備工作完成后，行動脈穿刺置管并行雙肺部機(jī)械通氣。取患者右側(cè)臥位，左側(cè)第五肋骨后外側(cè)位做手術(shù)創(chuàng)口15～20 cm，充分暴露手術(shù)視野后清除干凈游離于患者胸腔段食管部位的淋巴結(jié)；待胸腔操作完成后，沿患者食管裂孔方向左側(cè)切割8 cm左右創(chuàng)口，制作管狀胃后行胸部吻合，待吻合完畢后留置胃腸減壓管、營養(yǎng)管于胃腸中并縫合創(chuàng)口。

1.2.2 胸腔鏡術(shù)組 術(shù)前，需對患者行全身麻醉，待患者意識全部喪失后鋪設(shè)消毒鋪單，并行動脈穿刺置管與雙肺機(jī)械通氣操作?；颊呷∽髠?cè)臥位，以患者右側(cè)腋中線第6和7肋間開長約1 cm觀察孔，取患者中線第4肋骨、肩胛骨前緣第5肋骨、第8肋骨間開長約1 cm作為手術(shù)操作口，清掃干凈游離與食管位縱膈淋巴結(jié)，并縫合創(chuàng)口。取患者平臥位，于臍部上方、劍突兩側(cè)弓內(nèi)側(cè)開0.5～1 cm切口，放置腹腔鏡觀察患者肺部和胸腔內(nèi)部組織。再打一個(gè)3 cm左右的操作口，切斷游離胃網(wǎng)膜左血管，胃短血管，清掃淋巴結(jié)后，擴(kuò)張食管裂孔撐開患者左胸鎖乳突前緣，頸部淺肌肉群以充分暴露頸部食管視野，并保護(hù)喉反神經(jīng)，待病灶完整切除后徹底止血，清點(diǎn)紗布器械無誤，待無活動出血后留置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①單肺通氣Qs/Qt。采集兩組患者單肺通氣在T0（開始前5 min）、T1（開始后5 min）、T2（開始后10 min）、T3（開始后30 min）、T4（開始后40 min）的動脈與靜脈血，并采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析。②臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，出血量及淋巴結(jié)清除數(shù)量。③炎性因子：血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單肺通氣Qs/Qt比較 T0時(shí)點(diǎn)，兩組患者Qs/Qt水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，胸腔鏡組Qs/Qt水平明顯高于開胸術(shù)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組單肺通氣Qs/Qt比較（±s）Table 1 Comparison of Qs/Qt of one-lung ventilation between the two groups(±s)

表1 兩組單肺通氣Qs/Qt比較（±s）Table 1 Comparison of Qs/Qt of one-lung ventilation between the two groups(±s)

組別 例數(shù)T0T1T2T3T4胸腔鏡術(shù)組474.17±1.8537.26±1.7844.89±2.6138.85±3.6930.55±1.82開胸術(shù)組394.18±1.9330.98±1.7135.65±2.9932.21±3.1426.65±1.89 t值0.02416.58015.2998.8809.722 P值0.9810.0000.0000.0000.000

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸腔鏡術(shù)組患者出血量明顯少于開胸術(shù)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 出血量 淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)（min） （mL） （個(gè)）胸腔鏡術(shù)組47138.52±14.64187.67±75.2112.01±3.21開胸術(shù)組39142.01±16.10353.39±81.0112.39±3.41 t值1.0529.8230.531 P值0.2960.0000.597

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后炎性因子比較 術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8、MDA、SOD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，胸腔鏡術(shù)組患者TNF-α、IL-6、IL-8、MDA水平均顯著低于開胸術(shù)組，SOD水平明顯高于開胸術(shù)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后炎性因子比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

表3 兩組術(shù)前術(shù)后炎性因子比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups before and after surgery(±s)

注：MDA，丙二醛；SOD，超氧化物歧化酶；TNF-α，腫瘤壞死因子-α；IL-6，白細(xì)胞介素-6；IL-8，白細(xì)胞介素-8

指標(biāo) 時(shí)間 胸腔鏡術(shù)組 開胸術(shù)組t值P值（n=47） （n=39）MDA（nmol/mL）術(shù)前3.64±0.743.63±0.870.0580.954術(shù)后5.17±1.126.41±2.193.3870.001 t值7.8147.435 P值0.0000.000 SOD（U/mL） 術(shù)前72.35±9.2173.16±9.180.4070.685術(shù)后65.53±9.0959.33±8.453.2500.002 t值3.6136.922 P值0.0000.000 TNF-α（pg/mL） 術(shù)前23.27±6.2923.04±6.310.1690.867術(shù)后37.62±11.2956.81±16.626.3480.000 t值7.61211.863 P值0.0000.000 IL-6（pg/mL） 術(shù)前12.48±3.1112.54±2.980.0910.928術(shù)后15.82±6.1520.26±7.443.0300.003 t值3.3236.015 P值0.0010.000 IL-8（pg/mL） 術(shù)前5.51±1.415.53±1.390.0660.948術(shù)后7.62±3.1212.13±4.185.7230.000 t值4.2259.357 P值0.0000.000

3 討論

食管癌屬于消化道上皮組織病變的惡性腫瘤疾病，引發(fā)組織病變原因較多，如亞硝胺等化學(xué)物，人類機(jī)體缺乏某種微量元素，人體長期遭受煙酒、熱食、口腔不潔等問題困擾[7]。食管癌早期臨床癥狀并不顯著，患者僅會在吞咽硬物時(shí)出現(xiàn)不同程度吞咽不適感，如胸骨后燒灼感、針刺或牽拉摩擦感疼痛等，疾病進(jìn)一步發(fā)展至中晚期時(shí)，臨床癥狀逐步加重，且吞咽障礙明顯加重，僅能食用半流質(zhì)食物，且食道長期被黏液狀唾液、痰液占據(jù)，并伴隨持續(xù)性胸痛、背痛等癥狀，嚴(yán)重者水與唾液也會出現(xiàn)吞咽障礙[8-9]。由于食管癌早期癥狀并不明顯，加之患者健康意識不強(qiáng)，極易被誤認(rèn)為消化道慢性疾病，進(jìn)而延誤治療時(shí)機(jī)，造成終身遺憾。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，影像學(xué)為食管癌疾病的診斷提供科學(xué)依據(jù)，臨床醫(yī)師也可根據(jù)患者影像學(xué)資料制定相應(yīng)的治療方案[10]。

手術(shù)切除是食管癌治療的重要方式之一，但因食管位置特殊手術(shù)難度較大，不易被患者接受。單肺通氣的應(yīng)用可為臨床手術(shù)提供更清晰的視野，有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高切除效果，避免血液進(jìn)入非手術(shù)區(qū)[11]。但食管癌患者身體機(jī)能較差，合并性疾病情況較多，行單肺通氣時(shí)會出現(xiàn)Qs/Qt水平升高現(xiàn)象，患者會出現(xiàn)低氧血癥、急性缺氧性血管收縮、肺水腫、肺缺血再灌注等情況。本研究結(jié)果表明，胸腔鏡術(shù)組患者Qs/Qt水平呈先上升后下降的趨勢，究其原因發(fā)現(xiàn)胸腔鏡術(shù)患者胸腔處于封閉狀態(tài)，術(shù)后肺部殘留氣體隨手術(shù)操作排出體外，但T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)胸腔鏡術(shù)組肺內(nèi)血流量水平明顯高于開胸術(shù)組（P＜0.05），表明無論是開胸術(shù)還是胸腔鏡術(shù)均需作好術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是行胸腔鏡術(shù)患者。本研究結(jié)果表明，胸腔鏡術(shù)組患者出血量明顯少于開胸術(shù)組（P＜0.05）；術(shù)后，胸腔鏡術(shù)組患者TNF-α、IL-6、IL-8、MDA水平均顯著低于開胸術(shù)組，SOD水平明顯高于開胸術(shù)組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，胸腔鏡術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，無需撐開肋間，因此，其炎性因子水平、出血量均低于開胸手術(shù)患者。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療食管癌患者均具有積極效果，但胸腔鏡術(shù)在炎性反應(yīng)與肺內(nèi)血流量上更具有優(yōu)勢。