持續(xù)型照護(hù)退休社區(qū)規(guī)劃營(yíng)建探析
——以美國(guó)CCRC社區(qū)為例

裘 知羅文婧王 玥周亞雷

1 研究背景

2019年末，我國(guó)60周歲及以上人口已達(dá)25388萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.1%，相比2018年增長(zhǎng)了439萬(wàn)，增長(zhǎng)了0.25%[1]。人口數(shù)量大、增速快導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療資源需求量激增、養(yǎng)老需求多元化等難點(diǎn)，養(yǎng)老可持續(xù)化被提上日程：《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]84號(hào)）提出了2020年基本建立符合國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制與政策法規(guī)體系的目標(biāo)，因此綜合養(yǎng)老設(shè)施營(yíng)建刻不容緩[2]。

單一對(duì)象的養(yǎng)老設(shè)施存在照護(hù)對(duì)象不細(xì)化、護(hù)理不可持續(xù)的問題，而過(guò)度照料會(huì)降低老年人主觀能動(dòng)性，加劇身心衰老過(guò)程。自20世紀(jì)80年代，發(fā)達(dá)國(guó)家逐步展開養(yǎng)老服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，細(xì)化老年人群分類對(duì)應(yīng)不同要求的養(yǎng)老服務(wù)，并以公共福利政策支持社區(qū)養(yǎng)老。在此之后逐漸出現(xiàn)囊括了各衰老階段老年人的“可持續(xù)照護(hù)”社區(qū)理念，強(qiáng)調(diào)通過(guò)提供從健康到臨終的不同階段對(duì)應(yīng)的生活照料與醫(yī)療服務(wù)以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老生活的持續(xù)性。

該理念發(fā)展出的混合社區(qū)在各國(guó)有多元化的表現(xiàn)形式：日本2001年確立長(zhǎng)期照護(hù)制度覆蓋多年齡段照護(hù)人群[3]，并全面施行“小規(guī)模生活單元照護(hù)”，落成多座持續(xù)照料型養(yǎng)老社區(qū)[4]；英國(guó)的“去機(jī)構(gòu)化”社區(qū)照顧模式主要分為“社區(qū)內(nèi)照顧”和“由社區(qū)照顧”兩種形式[5]，并通過(guò)家庭照顧、居家養(yǎng)老服務(wù)、老人公寓、托老所、老年活動(dòng)中心將社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)引入家庭和社區(qū)[6]；美國(guó)的持續(xù)型照護(hù)退休社區(qū)CCRC模式，為養(yǎng)老者提供各衰老階段的照護(hù)服務(wù)，在此模式下養(yǎng)老的用戶余命年齡是其他老年人的1.5倍[7]。因此，美國(guó)CCRC社區(qū)的規(guī)劃設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)較廣泛地被各國(guó)持續(xù)照護(hù)社區(qū)參考借鑒，且對(duì)我國(guó)園區(qū)類綜合養(yǎng)老設(shè)施規(guī)劃設(shè)計(jì)具有一定借鑒意義。

2 美國(guó)CCRC社區(qū)規(guī)劃特征

美國(guó)CCRC 持續(xù)型照護(hù)退休社區(qū)（Continuing Care Retirement Community），大多數(shù)營(yíng)建于郊區(qū)[8]，源于其地理社會(huì)背景特征——充裕的土地資源與高度發(fā)展的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，相對(duì)于均質(zhì)化排布的普通社區(qū)，美國(guó)CCRC社區(qū)將所有老年相關(guān)居住、娛樂、醫(yī)療設(shè)施集中配置（圖1），因此，總體布局實(shí)際上是生活與配套服務(wù)組團(tuán)的規(guī)劃考量。

圖1 整合養(yǎng)老資源的CCRC社區(qū)模式示意圖

2.1 業(yè)態(tài)分區(qū)組團(tuán)化

CCRC社區(qū)的功能業(yè)態(tài)按老年人居住、娛樂、健康需求分為三類[9]。

居住組團(tuán)：不同健康狀況老年人分組團(tuán)規(guī)劃生活區(qū)，相似病理程度的老年人集中居住，由此形成獨(dú)立生活型、協(xié)助生活型、專業(yè)照護(hù)型和失智護(hù)理型四類居住組團(tuán)[10]，并散點(diǎn)布置服務(wù)設(shè)施滿足日常需求。

公共活動(dòng)組團(tuán)：根據(jù)社區(qū)規(guī)模、老年人健康狀態(tài)配置高頻次、集中式、多業(yè)態(tài)的公共娛樂設(shè)施如SPA、泳池、俱樂部、圖書館等，建設(shè)為社區(qū)公共活動(dòng)中心，鼓勵(lì)身體狀況良好的老年人外出活動(dòng)交往，同時(shí)吸引潛在住戶客群。

醫(yī)療護(hù)理組團(tuán)：CCRC社區(qū)一般采用兩種方式保障住戶的護(hù)理需求：在具有護(hù)理需求的協(xié)助生活型、專業(yè)照護(hù)型和失智護(hù)理型組團(tuán)內(nèi)安置護(hù)理站，并于三類居住組團(tuán)周邊建設(shè)護(hù)理療養(yǎng)院或與社區(qū)附近大型醫(yī)院合作。

2.2 規(guī)劃組織結(jié)構(gòu)化

居住組團(tuán)、公共活動(dòng)中心、醫(yī)療護(hù)理組團(tuán)在平面規(guī)劃上依據(jù)排布結(jié)構(gòu)的不同可分為遞進(jìn)式布局與向心式布局兩種。

遞進(jìn)式布局由對(duì)公共設(shè)施的需求程度依次遞進(jìn)排布三類居住設(shè)施，身體機(jī)能越差的老年人居住離護(hù)理區(qū)越近；向心式布局集中布置公共活動(dòng)空間，各個(gè)類型生活單元圍繞中心排布，實(shí)現(xiàn)資源整合與共享。此外，在高密度都市圈中有高層建筑的不同樓層設(shè)置護(hù)理區(qū)與生活區(qū)從而解決老年人的持續(xù)型照料需求的做法[11]，是CCRC社區(qū)在垂直方向上的變種，但由于其不具備園區(qū)型養(yǎng)老設(shè)施布局特征，因此本文不作詳細(xì)展開。

（1）遞進(jìn)式布局

在大型CCRC社區(qū)中，居住組團(tuán)無(wú)法均質(zhì)共享活動(dòng)與護(hù)理中心資源，因此將公共區(qū)規(guī)劃在中心區(qū)域會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi)。在由自理空間向護(hù)理空間過(guò)渡的過(guò)程中，老年人活動(dòng)性減弱，生活重心由娛樂向醫(yī)護(hù)轉(zhuǎn)移，因此此類規(guī)劃中多采取平面布局“自理-介助-介護(hù)-護(hù)理院”的層級(jí)性過(guò)渡的做法，由需要照護(hù)的程度決定其排布位置，從而達(dá)到社區(qū)資源利用效率最優(yōu)化（圖2a）。在該類社區(qū)規(guī)劃中，除活動(dòng)中心和護(hù)理院外，老年人日常起居生活所需由散點(diǎn)分布于各個(gè)居住組團(tuán)內(nèi)部的小型服務(wù)設(shè)施滿足，形成多個(gè)“類村落組團(tuán)”達(dá)到充分利用資源、增強(qiáng)組團(tuán)間聯(lián)系的目的。

圖2 左：遞進(jìn)式布局（維多利湖之鄉(xiāng)間別墅）范例 右：向心式布局（列辛頓退休人士社區(qū)之堪達(dá)爾）范例

（2）向心式布局

對(duì)于小于200個(gè)居住單元的CCRC社區(qū)，需要滿足的功能需求統(tǒng)一、規(guī)模更小，多為集中化布置。如圖2b所示，不同生活居住單元圍繞活動(dòng)空間、中央公園分層展開以組織功能，避免居住空間與公建過(guò)于分離、自理老人距離公共活動(dòng)區(qū)域太遠(yuǎn)導(dǎo)致資源分裂。其中，由于醫(yī)護(hù)空間交流性弱、針對(duì)性強(qiáng)，大多鄰近介助介護(hù)組團(tuán)作為配套設(shè)置或與活動(dòng)中心相鄰而建，一般不會(huì)作為規(guī)劃中心存在。

3 社區(qū)功能配套組合模式

CCRC社區(qū)三大功能組團(tuán)銜接老年人從自理階段到臨終階段的需求實(shí)現(xiàn)衰老過(guò)程照護(hù)的持續(xù)連貫。針對(duì)老年人生活能力衰減，CCRC社區(qū)功能組成可細(xì)分為表1。

表1 各階段老年人群體對(duì)應(yīng)產(chǎn)品類型

3.1 全齡段覆蓋的居住組團(tuán)

老年人的居住空間不僅包含傳統(tǒng)意義上生活起居的宅內(nèi)功能及戶外花園，位于住宅組團(tuán)內(nèi)部適宜各齡段人群的公共活動(dòng)與單元化的照護(hù)空間也是其重要組成部分。

（1）針對(duì)健康老人的獨(dú)立生活型組團(tuán)

在CCRC社區(qū)中的自理老人、介助老人、介護(hù)老人三類人群對(duì)應(yīng)的居住單元比例一般為12∶2∶1[12]，其中獨(dú)立生活型組團(tuán)內(nèi)老年人身體健康，因此功能方面不植入醫(yī)療模塊，單元數(shù)最多的獨(dú)立生活型組團(tuán)以單元組合類型與空間獨(dú)立屬性可以劃分為集中公寓、集合住宅與獨(dú)棟別墅三大主要形式（圖3）。

圖3 左：集中公寓模式 中：集合住宅模式 右：獨(dú)棟別墅模式

集中公寓采用功能一體化設(shè)計(jì)與通廊型平面布局高效利用空間，在整棟樓中分布兩列居住套間，依需求細(xì)分為單臥室套間、起居餐廳合用套間與雙臥室套間等類型。戶型除臥室外可容納小型廚房與完整衛(wèi)生間，并在適當(dāng)位置配有服務(wù)空間：部分功能如起居間移至公共區(qū)，因此單戶居住面積較小，在保證隱私的基礎(chǔ)上增強(qiáng)室外共用性、促進(jìn)交流。

獨(dú)立住宅常見于大規(guī)模CCRC社區(qū)，可分為集合住宅單元與獨(dú)棟別墅兩種形式，居住面積較大且功能完整。集合住宅為一梯多戶單元型，一個(gè)核心筒配備2～4個(gè)住宅單元，每個(gè)戶型具有完整的臥室、起居室、衛(wèi)生間、廚房、餐廳，能在室內(nèi)完成日?；顒?dòng)，因此隱私性強(qiáng)；獨(dú)棟別墅一般有2～4層，內(nèi)含地下室與車庫(kù)，單個(gè)住宅單元即為一棟建筑，除集合住宅包含的房間配置外，獨(dú)棟別墅另配備獨(dú)立院落與露臺(tái)，因此具有良好的景觀性，是居住質(zhì)量最佳的住宅模式。

（2）針對(duì)介助老人的協(xié)助生活型組團(tuán)

協(xié)助型組團(tuán)建筑多采用酒店公寓型空間組織流線與集合住宅形式保證使用效率（圖4）：將服務(wù)護(hù)理、公共空間移至房間外，方便護(hù)理人員提供日常服務(wù)；在住宅樓的低層或頂層集中設(shè)置讀書、棋牌、影視、運(yùn)動(dòng)、餐飲等公共活動(dòng)站點(diǎn)，分樓層設(shè)置生活型組團(tuán)不具備的日常護(hù)理服務(wù)站，核心化老年人的活動(dòng)范圍便于照料[13]。

圖4 獨(dú)立住宅與集中公寓居住模式歸納

由于介助老人行動(dòng)能力有限，因此相對(duì)于自理老人的集合住宅，該組團(tuán)的居室功能簡(jiǎn)化，采用配置智能化設(shè)備、提供三餐并縮小廚房面積或?qū)N房與其他房間合并、減少臥室數(shù)目或降低使用面積、限制電器功能、增加智能管家服務(wù)與健康監(jiān)控設(shè)備等做法，使老年人在居住單元內(nèi)保證基本起居需求。在居室空間外，8～10居室為一個(gè)小規(guī)模護(hù)理單元，于標(biāo)準(zhǔn)層中心或拐角設(shè)置護(hù)理站，滿足日常照護(hù)需求。

（3）針對(duì)介護(hù)型老人的專業(yè)照護(hù)型組團(tuán)

在介護(hù)式居住組團(tuán)中，護(hù)理單元各自有獨(dú)立出入口，并以中心的護(hù)理區(qū)與公共服務(wù)區(qū)為核心進(jìn)行聯(lián)結(jié)形成護(hù)理組團(tuán)，包含護(hù)理、公共、辦公、輔助等配套。老年人居住空間以家庭化病房布置，分為單人間和多人間，用隔墻將床位隔開保證私密性，并安排床位與獨(dú)立衛(wèi)浴，部分戶型有小起居室。居室外的公共空間設(shè)有接待、交往、休閑場(chǎng)所，并于護(hù)理單元中設(shè)置護(hù)士站與餐廳[14]。

小型護(hù)理組團(tuán)的護(hù)理區(qū)與公共區(qū)集中設(shè)置使服務(wù)更為集中，而大型護(hù)理中心為保證服務(wù)半徑，將護(hù)理區(qū)與公共活動(dòng)區(qū)散點(diǎn)布置于各個(gè)護(hù)理單元中。照護(hù)單元的放置根據(jù)建筑平面布局的不同發(fā)展出了核心、散點(diǎn)兩種基本類型，由不同基本形式進(jìn)行組合和變形，可衍生出多元化的平面造型，例如“品”、“P”型等，滿足不同管理需求（表2）。

表2 專業(yè)照護(hù)型組團(tuán)中常見基本平面類型

（4）針對(duì)失智患者的失智護(hù)理型組團(tuán)

失智患者由于認(rèn)知功能持續(xù)衰退癥狀難以自理，因此居室內(nèi)部的家庭化布置與介護(hù)組團(tuán)類似，空間尺度較小以減少患者的壓力和焦慮；其次由于患者無(wú)法參與大規(guī)模集體活動(dòng)，單個(gè)護(hù)理組團(tuán)一般控制在10床以內(nèi)，患者活動(dòng)范圍集中在建筑內(nèi)。居住單元的平面組織主要有兩種排布流線：一種是通過(guò)內(nèi)走廊將各個(gè)居住單元聯(lián)系在一起，并與公共管理與護(hù)理區(qū)域并置于組團(tuán)內(nèi)；另一種是居住單元圍繞餐廳活動(dòng)室護(hù)士站等公共空間展開平面布局（圖5）。由于識(shí)路障礙癥狀，建筑內(nèi)部需要以閉合環(huán)游回廊連接避免患者迷路。

圖5 與公共區(qū)域并置的居住單元示例以及以公共區(qū)域?yàn)橹行牟⑾噙B的兩個(gè)組團(tuán)示例

3.2 分層級(jí)的公共服務(wù)配套

CCRC社區(qū)的公共服務(wù)組團(tuán)提供的健身休閑、聚集人氣、對(duì)外展示等系列功能是老年客戶選擇是否居住在該社區(qū)的考量因素之一，因此多位于項(xiàng)目資源較好的區(qū)域；如果社區(qū)規(guī)模較大，則優(yōu)先靠近協(xié)助生活型組團(tuán)，并于獨(dú)立生活型組團(tuán)內(nèi)散點(diǎn)分布公共服務(wù)模塊（圖6）。配套業(yè)態(tài)和多樣化程度與社區(qū)規(guī)模、定位有關(guān)，因此各類規(guī)范沒有給出明確的功能與面積配比，而在實(shí)踐項(xiàng)目中一般由動(dòng)至靜分為五大類：體育、交際、文化、工藝、餐飲[9]。

圖6 公共服務(wù)與各類居住組團(tuán)的構(gòu)成關(guān)系

體育類包括高爾夫、游泳、健身等運(yùn)動(dòng)；交際類可分為棋牌、舞會(huì)等形式，針對(duì)活動(dòng)范圍大且有交流與運(yùn)動(dòng)意愿的獨(dú)立型生活組團(tuán)老人，距離其住宅有一定距離；文化類主要指藝術(shù)熏陶類功能業(yè)態(tài)，如音樂廳、博物館、老年大學(xué)等，而工藝類囊括各類需要手動(dòng)參與的體驗(yàn)類項(xiàng)目，如編制、繪畫、陶藝等，協(xié)助生活型組團(tuán)與獨(dú)立生活型組團(tuán)的老年人均可參與，且考慮部分人群活動(dòng)不便的情況，協(xié)助生活組團(tuán)內(nèi)也會(huì)散點(diǎn)分布少量文化工藝類休閑模塊[15]。而靜態(tài)的用餐空間對(duì)所有身體階段老年人開放，但可達(dá)程度有所不同：介護(hù)老人需在居室內(nèi)就餐，因此采用送餐服務(wù)。

3.3 發(fā)散式的康復(fù)療養(yǎng)

康復(fù)中心與療養(yǎng)院有兩種建設(shè)模式：第一種是集中布置于居住組團(tuán)外的“護(hù)理療養(yǎng)院”，提供日常體檢、疾病初步診療與配藥、慢性病康復(fù)與急病搶救服務(wù)，并提供少量床位供患者短期住院康復(fù)；第二種是分散在協(xié)助生活、專業(yè)照護(hù)組團(tuán)住宅中的“護(hù)理站”，監(jiān)測(cè)老年人的體態(tài)特征并保證在突發(fā)情況時(shí)護(hù)理人員能夠快速采取應(yīng)對(duì)措施。護(hù)理站經(jīng)常與該層的公共空間相鄰設(shè)置達(dá)到節(jié)省空間和方便看護(hù)的目的。

康復(fù)療養(yǎng)業(yè)態(tài)適合園區(qū)中各類組團(tuán)的老年人，但服務(wù)形式有所差別（圖7）：獨(dú)立生活型組團(tuán)在正常情況下不需專門設(shè)置護(hù)理點(diǎn)，住戶需要時(shí)需自行前往護(hù)理中心接受服務(wù)；協(xié)助生活型組團(tuán)每1～2層設(shè)置一個(gè)護(hù)理區(qū)進(jìn)行日常身體檢查與藥品派發(fā)；失智護(hù)理型與專業(yè)照護(hù)型組團(tuán)不僅在建筑內(nèi)設(shè)置護(hù)理區(qū)，其組團(tuán)位置亦靠近護(hù)理療養(yǎng)院設(shè)置便于疾病照護(hù)與專業(yè)復(fù)健。此外，部分CCRC社區(qū)與所在城鎮(zhèn)的市政配套相互依托，并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院達(dá)成合作關(guān)系，在保障康復(fù)治療需求的同時(shí)節(jié)省園區(qū)土地成本與運(yùn)營(yíng)管理資源，其社區(qū)平面布置普遍表現(xiàn)出“以護(hù)理中心為核心，護(hù)理站與醫(yī)院為補(bǔ)充”的發(fā)散型功能布局結(jié)構(gòu)。

圖7 康復(fù)療養(yǎng)配置關(guān)系（黃色為公共服務(wù)，藍(lán)色為康復(fù)功能）

結(jié)語(yǔ)

在老齡化背景下，中國(guó)需要發(fā)展大體量的養(yǎng)老產(chǎn)品以解決養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，并根據(jù)老年人主觀愿望和客觀需要合理安排疾病干預(yù)措施、發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)品。針對(duì)我國(guó)國(guó)情，美國(guó)CCRC社區(qū)營(yíng)建模式具有以下優(yōu)勢(shì)。

在規(guī)劃布局上，由于CCRC社區(qū)功能的多樣性，各業(yè)態(tài)整合到不同養(yǎng)老建筑中，以軟硬件的形式相互協(xié)調(diào)，從而在社區(qū)內(nèi)形成完整養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈；在功能上，CCRC社區(qū)銜接不同健康狀態(tài)的需求，擁有從自理到失能階段老年人的各類生活形式，在“一站式”功能基礎(chǔ)上滿足需求的動(dòng)態(tài)銜接；在目標(biāo)人群上，CCRC社區(qū)擁有大量接納高齡亞健康狀態(tài)老人的居住容量，緩解現(xiàn)存的養(yǎng)老壓力。

因此，我國(guó)剛起步的全齡段養(yǎng)老社區(qū)規(guī)劃產(chǎn)品可借鑒美國(guó)CCRC社區(qū)模式的規(guī)劃布局、醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上發(fā)展?fàn)I建適應(yīng)我國(guó)土地政策、建筑規(guī)范、生活習(xí)俗與審美觀的本土化可持續(xù)照料社區(qū)。

資料來(lái)源：

圖2：作者根據(jù)《美國(guó)建筑師學(xué)會(huì).老年公寓和養(yǎng)老院設(shè)計(jì)指南》 [M]繪制；

表1：作者根據(jù)資料集進(jìn)行整理歸納；

表2：作者整理自《老年居住建筑》及《老年公寓和養(yǎng)老院設(shè)計(jì)指南》；

圖3～5：作者根據(jù)資料集進(jìn)行整理繪制；

圖1，6～7：作者自繪。