經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的效果探討

肖勁松，張志躍，王海龍，梁正忠

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨科，云南 個舊 661000）

胸腰椎骨折是指由于外力沖擊造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱損傷。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是腰背部疼痛、活動受限等，若患者合并有神經(jīng)損傷還可出現(xiàn)雙下肢麻木、無力、疼痛、大小便功能障礙等癥狀。目前，臨床上對此病患者主要是進行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。對胸腰椎骨折患者進行開放性椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖然可恢復(fù)傷椎的高度，并對傷椎進行有效的固定，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于其術(shù)后恢復(fù)。本文主要是探討用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，選擇2018 年7 月至2019 年9 月期間我院收治的100 例無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折診治指南》[1]中關(guān)于無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的指征；病歷資料完整且認(rèn)知功能正常；其本人（或其家屬）知悉本研究內(nèi)容，并自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有嚴(yán)重的器官損傷；存在免疫功能異常或凝血功能障礙；有胸腰椎骨折史或手術(shù)史；合并有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙。隨機將其分為試驗組與對照組，每組各有50 例患者。在對照組中，有男26 例，女24 例，其平均年齡為（35.1±6.7）歲。在試驗組中，有男25 例，女25 例，其平均年齡為（36.2±3.6）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對試驗組患者進行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，對其進行氣管插管機械通氣及全身麻醉。麻醉起效后將其體位調(diào)整至俯臥位，將腹部墊高。在C 型臂X 線機下對傷椎的椎弓根進行定位，并在傷椎上下椎弓根的兩側(cè)各做一個1.5 ～2.0 cm 的切口（共做4個切口），將皮膚、皮下組織、筋膜切開。用穿刺針沿著切口進行穿刺，當(dāng)穿刺至椎體內(nèi)1/2 處時停止，避免穿刺針突破椎弓根內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)。向穿刺孔內(nèi)置入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲用擴張器對軟組織通道進行擴張。在此過程中注意保護脊柱兩側(cè)的大血管，避免損傷血管。撤除擴張器，在傷椎上下椎弓根的兩側(cè)各擰入1 枚椎弓根螺釘（共擰入4 枚）。根據(jù)患者胸腰椎的生理曲度對固定棒（鈦棒）進行預(yù)彎，將固定棒置于椎弓根螺釘?shù)捻敹?，安裝螺帽，連接椎弓根螺釘與固定棒。將延長棒與固定棒相連接，用延長棒撐開傷椎，盡量將其恢復(fù)至正常高度。待傷椎高度及脊柱力線恢復(fù)后，取出延長棒，將螺釘?shù)穆菝睌Q緊。最后沖洗并縫合手術(shù)切口。對試驗組患者進行開放性椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，方法是：對患者進行硬膜外麻醉，使其保持俯臥位并將腹部墊高。在傷椎的正中處做一個12 cm 左右的切口，切開皮膚，分離脊椎旁的肌肉和軟組織，充分暴露傷椎及椎弓根。在傷椎上下椎弓根的兩側(cè)各擰入1 枚椎弓根螺釘，余下的操作步驟與試驗組患者相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后48 h，比較兩組患者視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）的評分，患者的VAS 評分越高表示其疼痛越嚴(yán)重。比較兩組患者手術(shù)的時間、切口的長度（試驗組患者切口的長度為四個切口的總長度）、術(shù)中的出血量及術(shù)后的引流量。術(shù)前及術(shù)后，比較兩組患者傷椎前緣的高度比、脊柱矢狀位指數(shù)、脊柱Cobb’s 角及脊柱后凸角。術(shù)前或術(shù)后傷椎前緣的高度/ 骨折前傷椎前緣的高度×100%=傷椎前緣的高度比。比較兩組患者的臨床療效。用優(yōu)、良、差評估其療效。優(yōu)：術(shù)后患者傷椎的高度和脊柱的功能基本恢復(fù)正常，對工作和生活無影響。良：術(shù)后患者傷椎的高度有所降低，脊柱的功能基本正常，對工作和生活基本無影響。差：術(shù)后患者傷椎的高度明顯降低，存在一定的脊柱功能障礙，對工作和生活影響較大。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。觀察試驗組患者術(shù)后傷椎的X 線片。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 26.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比手術(shù)前后兩組患者的VAS 評分

術(shù)前，兩組患者的VAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后48 h，兩組患者的VAS 評分均低于術(shù)前，且試驗組患者的VAS 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比手術(shù)前后兩組患者的VAS 評分（分，± s）

表1 對比手術(shù)前后兩組患者的VAS 評分（分，± s）

組別 VAS 評分 t 值 P 值術(shù)前 術(shù)后48 h試驗組（n=50）7.6±1.6 2.0±0.2 35.140 ＜0.001對照組（n=50）7.7±1.4 3.1±0.3 30.415 ＜0.001 t 值 0.095 10.946 P 值 0.924 ＜0.001

2.2 對比兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)

與對照組患者相比，試驗組患者切口的長度更短，其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量均更少，手術(shù)的時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)（± s）

表2 對比兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)（± s）

術(shù)中的出血量（mL）組別 手術(shù)的時間（min）切口的長度（cm）術(shù)后的引流量（mL）試驗組（n=50）80.4±12.6 6.3±1.8 180.4±52.1 104.8±42.1對照組（n=50）68.7±9.6 12.4±2.6 310.5±120.4 190.5±73.6 t 值 5.222 8.959 7.012 7.146 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對比手術(shù)前后兩組患者傷椎及脊柱的各項指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者傷椎前緣的高度比、脊柱矢狀位指數(shù)、脊柱Cobb’s 角及脊柱后凸角相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者傷椎前緣的高度比和脊柱矢狀位指數(shù)均大于術(shù)前，其脊柱Cobb’s 角和脊柱后凸角均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，兩組患者傷椎前緣的高度比、脊柱矢狀位指數(shù)、脊柱Cobb’s 角及脊柱后凸角相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比手術(shù)前后兩組患者傷椎及脊柱的各項指標(biāo)（± s）

表3 對比手術(shù)前后兩組患者傷椎及脊柱的各項指標(biāo)（± s）

注：* 與對照組術(shù)前相比，P ＞0.05 ；# 與對照組術(shù)后相比，P ＞0.05 ；＆與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

脊柱后凸角（°）試驗組（n=50）組別 時間 傷椎前緣的高度比（%）脊柱矢狀位指數(shù)脊柱Cobb’s角（°）術(shù)前 64.6±10.7* 64.2±11.5* 14.2±4.8* 15.4±3.8*術(shù)后 96.9±10.5#＆ 85.4±13.1#＆ 4.0±1.1#＆ 7.7±1.8#＆對照組（n=50）術(shù)前 65.4±9.8 66.8±11.5 15.4±2.4 16.5±3.0術(shù)后 98.0±10.5＆ 83.0±14.4＆ 4.1±1.0＆ 7.9±1.6＆

2.4 對比兩組患者的臨床療效

試驗組患者治療的優(yōu)良率為94.0%，對照組患者治療的優(yōu)良率為96.0%，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 對比兩組患者的臨床療效

2.5 試驗組患者術(shù)后傷椎的X 線片

試驗組患者中1 例患者術(shù)后傷椎的X 線片詳見圖1、圖2。

圖1 傷椎側(cè)位X 線片

圖2 傷椎正位X 線片

3 討論

胸腰椎骨折患者普遍存在傷椎壓縮的情況，會損壞骨小梁，導(dǎo)致胸腰椎骨塌陷，可直接影響矯正的效果及內(nèi)固定的穩(wěn)定性[2]。目前，臨床上常采用椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。用該手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效不一定優(yōu)于開放性椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，但能顯著減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，減少其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，減輕其術(shù)后的疼痛感，縮短其術(shù)后恢復(fù)的時間[3-5]。盧洋等[6]研究指出，用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定胸腰椎骨折能顯著縮短切口的長度，減輕患者肌肉、神經(jīng)的損傷及術(shù)后的疼痛感，不會對其術(shù)后活動造成較大的影響。姜渤[7]將60 例無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定胸腰椎骨折患者分為對照組和觀察組，分別采用切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對對照組患者與觀察組患者進行治療，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6 個月的脊柱Cobb’s 角相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明，用這兩種術(shù)式治療無神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定胸腰椎骨折可取得相近的效果。劉建泉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折患者在接受微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)時會出現(xiàn)脊柱過伸的情況，此時可拉伸骨折椎體前方皺折的前縱韌帶，這樣就能有效地矯正脊柱的后凸角，促進脊柱生理曲度及傷椎高度的恢復(fù)。

本研究的結(jié)果證實，與對無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者進行開放性椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)相比，對其進行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能減小手術(shù)切口，減少其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，減輕其術(shù)后的疼痛感。