對4例妊娠期高血壓患者疑問處方的審核分析

錢婷婷

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，綿陽市中心醫(yī)院藥劑科, 四川 綿陽 621000）

妊娠期高血壓是妊娠期特有的疾病之一，其發(fā)病率約為5% ～10%。近年來，此病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。有研究指出，此病是導(dǎo)致孕婦及圍生兒死亡的常見疾病之一[1]。孕婦的生理特點比較特殊，一旦為其用藥不當(dāng)就可能危及其自身和胎兒的健康[2-3]。因此，提高妊娠期高血壓患者用藥的合理性對保障其自身和胎兒的健康及安全而言尤為重要。妊娠期高血壓是指妊娠20 周后首次出現(xiàn)的高血壓（尿蛋白檢測的結(jié)果為陰性）。重度妊娠期高血壓是指妊娠期高血壓患者收縮壓≥160 mmHg 和( 或) 舒張壓≥110 mmHg 的情況。子癇前期是指孕婦出現(xiàn)妊娠期高血壓且同時存在以下任一一種情況：24 小時尿蛋白定量≥0.3 g/24 h、尿蛋白/ 尿肌酐≥0.3、隨機尿蛋白≥（+）、胎盤- 胎兒受累等[4]。目前，臨床上治療妊娠期高血壓所用的藥物主要是已有長期臨床應(yīng)用史、被證實孕婦能夠耐受、副作用不明顯的藥物?！都幽么蟪扇烁哐獕涸\治指南》中指出，可單用拉貝洛爾、甲基多巴、硝苯地平、β 受體阻滯劑（如醋丁洛爾、美托洛爾和吲哚洛爾）治療妊娠期高血壓。可樂定、肼屈嗪和噻嗪類利尿劑等抗高血壓藥物可作為治療妊娠期高血壓的二線藥物[5]?！栋拇罄麃喅扇烁哐獕汗芾碇改稀分型扑]將拉貝洛爾、甲基多巴、氧烯洛爾作為治療妊娠期高血壓的一線藥物[6]。美國婦產(chǎn)科協(xié)會推薦將拉貝洛爾、甲基多巴、硝苯地平作為治療妊娠期高血壓的一線藥物[7]。拉貝洛爾和硝苯地平均為我國治療妊娠期高血壓常用的藥物。對于口服拉貝洛爾或硝苯地平進(jìn)行治療效果不理想的妊娠期高血壓患者，臨床上可使用拉貝洛爾注射液或酚妥拉明注射液對其進(jìn)行治療[4]。為了防止出現(xiàn)血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，妊娠期高血壓患者通常不使用利尿劑進(jìn)行降壓[8-9]。相關(guān)的研究指出，妊娠期高血壓患者禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑進(jìn)行治療[9]。本文對我院門診在2019 年1 至10 月期間收治的4 例妊娠期高血壓患者用藥處方中存在的問題進(jìn)行分析，旨在為藥師審核相關(guān)處方提供參考依據(jù)。

1 處方分析

1.1 病例1

1.1.1 病情概況 患者，女，25 歲，臨床診斷：妊娠期高血壓。1.1.2 處方 鹽酸普萘洛爾片（規(guī)格：10 mg×30 片），用法：口服，10 mg/ 次，3 次/d。

1.1.3 藥師審核和建議 本處方所選藥物不適宜。鹽酸普萘洛爾是非選擇性β 受體阻斷劑，雖然現(xiàn)階段并未發(fā)現(xiàn)其有致畸的危害，但有研究表明，使用鹽酸普萘洛爾進(jìn)行治療的妊娠期高血壓患者其發(fā)生新生兒低體重、新生兒低血糖的風(fēng)險較高，其新生兒的存活率較低[10]。目前臨床上治療妊娠期高血壓更為常用的拉貝洛爾、美多心安、心得樂均無上述副作用，且拉貝洛爾不會影響腎及胎盤的血流灌注[11]。因此，建議改用拉貝洛爾等藥物對患者進(jìn)行治療。

1.2 病例2

1.2.1 病情概況 患者，女，40 歲，臨床診斷：妊娠期高血壓；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；血液高凝狀態(tài)。

1.2.2 處方 1）阿司匹林腸溶片（規(guī)格：25 mg×100 片），用法：飯后口服，50 mg/ 次，1 次/d。2）拉貝洛爾片，用法：口服，100 mg/ 次，3 次/d。

1.2.3 藥師審核和建議 本處方中藥物的用法不合理?；颊叩脑兄転?2 周，有2 次流產(chǎn)史，且存在血液高凝狀態(tài)。為其使用阿司匹林腸溶片是為了預(yù)防其病情進(jìn)展為子癇前期。但此藥的用法明顯不合理。相關(guān)的研究指出，阿司匹林腸溶片不宜飯后服用（避免藥物在胃內(nèi)溶解）。在餐前空腹服

用此藥可減輕其對胃黏膜的損傷[12]。因此，建議將處方中此藥的用法改為餐前空腹服用。

1.3 病例3

1.3.1 病情概況 患者，女，22 歲，臨床診斷：妊娠期高血壓；輕度支氣管哮喘。

1.3.2 處方 拉貝洛爾片，用法：口服，100 mg/ 次，3 次/d。

1.3.3 藥師審核和建議 本處方所選藥物不適宜，患者存在相關(guān)用藥禁忌證。拉貝洛爾是目前我國治療妊娠期高血壓的一線藥物，且此藥的應(yīng)用史較長，安全性較高。但本例患者患有支氣管哮喘，而拉貝洛爾具有α1 受體和非選擇性β 受體拮抗作用，使用此藥會加重患者支氣管哮喘的病情（拉貝洛爾的使用說明書上明確指出患有支氣管哮喘是其使用禁忌證）。

1.4 病例4

1.4.1 病情概況 患者，女，21 歲，臨床診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠期高血壓。

1.4.2 處方 卡托普利片，用法：口服，25 mg/ 次，3 次/d。

1.4.3 藥師審核和建議 本處方所選藥物不適宜。為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用卡托普利進(jìn)行治療是合理的。此藥可以降低尿蛋白和血壓。但本例患者處于妊娠期，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利不適于在妊娠期應(yīng)用。相關(guān)的動物實驗顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑會降低兔和羊的胎盤血流量，增加其胎兒畸形、死亡的風(fēng)險[13]。在孕早期使用可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)畸形，在孕中期使用可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟異常和羊水過少。因此，建議改用其他孕期可安全使用的降壓藥對患者進(jìn)行治療。

2 討論

在本文中，筆者對4 例妊娠期高血壓患者的用藥處方進(jìn)行分析，并發(fā)現(xiàn)了其中存在的問題。在臨床審方的過程中，藥師經(jīng)常會遇到超說明書用藥的情況。此時，審方藥師需要多查閱國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)，多與醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，并根據(jù)相關(guān)循證依據(jù)對超說明書用藥的合理性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。由于每位患者的實際情況和基礎(chǔ)疾病都不盡相同，醫(yī)生和藥師需要根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行權(quán)衡，分析使用藥物后的利與弊。醫(yī)生由于工作繁忙及專業(yè)知識不足，常會出現(xiàn)因考慮不全面而開具錯誤處方的情況。此時，藥師需要保持清醒的頭腦和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，嚴(yán)守用藥安全的最后一道防線，保證患者合理的用藥性。雖然審方軟件可以在很大程度上幫助審方藥師查出不合理處方，但藥師不能過于依賴審方軟件或藥品說明書判斷處方是否合理，而是需要不斷提高臨床知識和藥學(xué)知識，掌握藥品的適應(yīng)證、作用機制、藥物代謝動力學(xué)、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等知識，并結(jié)合患者的臨床基本情況來判斷其用藥的合理性，以實現(xiàn)精準(zhǔn)審方[14]。