對(duì)瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的研究

王冬納，莫 秋，許美容

（廣東省中山市小欖人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山 528415）

近年來，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩[1]。多數(shù)產(chǎn)婦未能全面了解接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的指證，盲目推崇此分娩方式，忽略了剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)性[2]。首次接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，其子宮在手術(shù)中遭受的醫(yī)源性創(chuàng)傷及手術(shù)后子宮瘢痕的形成存在個(gè)體差異。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦應(yīng)慎重選擇分娩方式，以降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善母嬰的結(jié)局[3]。本次研究主要是分析瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2018 年1 月至2019 年5 月期間在廣東省中山市小欖人民醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的200 例產(chǎn)婦。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）足月、單胎妊娠。2）存在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征。3）對(duì)本次研究的內(nèi)容知情，并簽署了《知情同意書》。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）合并有妊娠高血壓綜合征（妊高癥）、妊娠期糖尿病。2）合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。3）合并有宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重貧血。將其中100 例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦設(shè)為觀察組，將其中首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的100 例產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組。觀察組產(chǎn)婦的年齡為25 ～34 歲，平均年齡為（28.52±5.32）歲；其孕周為37 ～40 周，平均孕周為（38.69±2.36）。對(duì)照組產(chǎn)婦的年齡為24 ～35 歲，平均年齡為（28.12±4.36）歲；其孕周為37 ～41 周，平均孕周為（39.01±2.68）歲。兩組產(chǎn)婦的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。對(duì)觀察組產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的方法是：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉后，去除其腹部切口處的瘢痕。逐層切開此處的皮膚及皮下組織，進(jìn)入腹腔，剝離子宮前壁發(fā)生黏連的組織，暴露子宮下段，在子宮下段做一個(gè)長(zhǎng)為2 cm 的橫切口。注意避開前一次手術(shù)留下的瘢痕與子宮薄弱處，觀察子宮下段的厚薄程度。剪開子宮肌層，取出胎兒后，依次縫合子宮肌層、子宮漿膜層、腹膜。清點(diǎn)紗布、手術(shù)器械后，關(guān)閉腹腔。對(duì)對(duì)照組產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的方法是：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉后，在其下腹部的合適位置做一個(gè)切口，逐層切開此處的皮膚及皮下組織，進(jìn)入腹腔，檢查子宮的位置，顯露子宮下段。在子宮膀胱反折腹膜做一個(gè)1 ～2 cm 的橫切口，下推膀胱，吸出羊水，將子宮下段切口擴(kuò)大至可娩出胎兒的程度，將胎兒取出。依次縫合子宮切口、子宮膀胱反折腹膜，清點(diǎn)紗布、手術(shù)器械，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1）記錄兩組產(chǎn)婦手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、產(chǎn)后惡露持續(xù)的時(shí)間及手術(shù)中和手術(shù)后的出血量。2）統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦臟器拉傷、胎盤黏連、胎盤前置、胎盤植入、子宮收縮乏力、切口乙級(jí)愈合、先兆子宮破裂等產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。3）觀察兩組產(chǎn)婦的新生兒窒息的發(fā)生率、體重及Apgar 評(píng)分。新生兒Apgar 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的滿分為10 分。新生兒Apgar 的評(píng)分越高，表示其越健康[4-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

觀察組產(chǎn)婦手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、產(chǎn)后惡露持續(xù)的時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組產(chǎn)婦，P＜0.05 ；其手術(shù)中及手術(shù)后的出血量多于對(duì)照組產(chǎn)婦，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較 （ ± s）

表1 兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較 （ ± s）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min） 手術(shù)中及手術(shù)后的出血量（ml） 住院的時(shí)間（d） 產(chǎn)后惡露持續(xù)的時(shí)間（d）觀察組（n=100） 72.36±5.39 354.23±16.68 5.89±3.69 50.14±12.01對(duì)照組（n=100） 51.69±6.35 256.87±17.85 4.01±1.23 44.98±12.62 t 值 26.017 39.852 4.833 2.962 P 值 0.000 0.000 0.000 0.003

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組產(chǎn)婦胎盤黏連、子宮收縮乏力的發(fā)生率及產(chǎn)后并發(fā)癥的總發(fā)生率均高于對(duì)照組產(chǎn)婦，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局的比較

觀察組產(chǎn)婦的新生兒窒息的發(fā)生率高于對(duì)照組產(chǎn)婦的新生兒，P＜0.05。兩組產(chǎn)婦新生兒的體重、Apgar 評(píng)分相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦新生兒結(jié)局的比較

3 討論

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)成為產(chǎn)科臨床上常用的一種輔助分娩方式。此手術(shù)主要適用于發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)科意外的產(chǎn)婦，可有效地降低產(chǎn)婦及其圍生兒的死亡率[7-10]。瘢痕子宮二次妊娠產(chǎn)婦在進(jìn)行陰道試產(chǎn)的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂的情況，產(chǎn)婦及圍生兒的生命可受到威脅。

多數(shù)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮女性再次妊娠后，常再次選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩[11-14]。雖然進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)是解決產(chǎn)科意外的有效手段，手術(shù)的難度也不高，但剖宮產(chǎn)手術(shù)中的出血量、術(shù)后形成血栓的概率均較高。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生子宮破裂、胎盤前置的幾率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦。此外，經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的新生兒弱視、呼吸系統(tǒng)功能異常的發(fā)生率也較高，其免疫力遠(yuǎn)不如經(jīng)陰道自然分娩的新生兒。臨床上并不主張?jiān)跓o醫(yī)學(xué)指征的情況下對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)[15]。

本次研究的結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦手術(shù)中和手術(shù)后的出血量多于對(duì)照組產(chǎn)婦，其手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、產(chǎn)后惡露持續(xù)的時(shí)間均比對(duì)照組產(chǎn)婦長(zhǎng)。出現(xiàn)此研究結(jié)果的原因是有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦盆腔內(nèi)組織黏連的發(fā)生率較高，在對(duì)其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，需要先分離發(fā)生黏連的盆腔組織，并去除子宮瘢痕。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于對(duì)照組產(chǎn)婦。導(dǎo)致瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因是：1）產(chǎn)婦子宮瘢痕處的組織愈合不良。為了獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，胚胎會(huì)向上、向前移動(dòng)，易出現(xiàn)胎盤黏連、胎盤置入的情況。2）剖宮產(chǎn)切口多位于子宮下段，瘢痕可影響子宮的收縮，使產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)后出血。3）瘢痕是子宮的薄弱處。隨著胎兒的不斷生長(zhǎng)，子宮內(nèi)的壓力隨之升高，進(jìn)而可提高產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生率。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的新生兒窒息的發(fā)生率高于對(duì)照組產(chǎn)婦的新生兒。這表明，瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，在保證產(chǎn)婦及新生兒安全的前提下，對(duì)于初產(chǎn)婦，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況，鼓勵(lì)其進(jìn)行經(jīng)陰道分娩。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，應(yīng)做好孕產(chǎn)期保健及分娩條件評(píng)估，給予其充分的陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、產(chǎn)后惡露持續(xù)的時(shí)間均較長(zhǎng)，手術(shù)期間的出血量較多，產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率均較高。