腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在新生兒臍靜脈置管中的應(yīng)用效果▲

陳麗蓮 楊傳忠 熊小云 文春英

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒科，廣東省深圳市 518028，電子郵箱：593722982@qq.com)

新生兒臍靜脈置管(umbilical venous catheterization，UVC)是將一根由硅膠材料制成的標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管通過臍靜脈送至下腔靜脈建立靜脈通道的一種置管技術(shù)[1]。UVC具有保留時(shí)間長、輸液種類廣泛、能在短時(shí)間內(nèi)安全、迅速地開放靜脈通路、可避免反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺等優(yōu)點(diǎn)[2]，已經(jīng)成為救治危重癥新生兒，特別是超早產(chǎn)兒的重要技術(shù)。導(dǎo)管尖端定位是臍靜脈置管非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確的定位可以減少調(diào)整導(dǎo)管位置的次數(shù)，減少新生兒X線暴露次數(shù)以及頻繁操作對(duì)患兒造成的刺激。目前，臨床上常用的定位方法是采用體表測量法或根據(jù)新生兒出生體重計(jì)算預(yù)插管長度后置管，再通過拍片來確定導(dǎo)管末端的位置，但該方法一次性穿刺到達(dá)下腔靜脈的概率較低，只有38%～56%[3-5]。探討一種安全、簡便、高效的臍靜脈置管定位方法仍是臨床亟待解決的問題。有研究報(bào)告，可以利用心電圖中P波的幅度改變來評(píng)估經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管末端的位置[6-7]，但將該技術(shù)應(yīng)用于臍靜脈置管的研究鮮有報(bào)告。本研究將腔內(nèi)心電圖(intracavitary electrocardiography，IC-ECG)實(shí)時(shí)定位技術(shù)應(yīng)用于UVC，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月在我院行臍靜脈置管術(shù)患兒60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后2 h內(nèi)進(jìn)行臍靜脈置管；置管后2 h內(nèi)X線片確認(rèn)導(dǎo)管位置；家長知情同意并簽署臍靜脈置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有先天性膈疝、先天性心臟畸形、脊柱畸形等可能影響X線片判斷導(dǎo)管位置的患兒。采用拋硬幣法將患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組新生兒一般資料的比較

1.2 方法 兩組患兒臍靜脈置管由新生兒科2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的護(hù)理組長操作。臍靜脈導(dǎo)管采用美國UTAH 醫(yī)療產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的3.5 Fr型雙腔臍血管導(dǎo)管。

1.2.1 對(duì)照組：置管前根據(jù)新生兒出生體重預(yù)估臍靜脈導(dǎo)管插入長度，計(jì)算公式為[出生體重(kg)×3+9]÷2+臍帶殘端(cm)[5]。操作者按照常規(guī)操作流程，根據(jù)預(yù)估的長度置管后，使用縫合線將導(dǎo)管固定，拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。

1.2.2 觀察組：置管前根據(jù)新生兒出生體重計(jì)算插管長度，計(jì)算方法同對(duì)照組。置管過程中使用科曼(COMEN C100)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)定位，確定導(dǎo)管末端在中心靜脈內(nèi)后，使用縫合線將導(dǎo)管固定，拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。腔內(nèi)心電圖定位的操作方法：臍靜脈置管前，用紗布蘸取溫水清潔電極片粘貼處的皮膚，待干后取4個(gè)電極片分別貼于右鎖骨中線第1肋間(RA)、左鎖骨中線第1肋間(LA)、右鎖骨中線劍突水平處(RL)、左鎖骨中線劍突水平處(LL)，將心電監(jiān)護(hù)調(diào)至手術(shù)模式和Ⅱ?qū)?lián)，波形穩(wěn)定后，在顯示屏上點(diǎn)擊抓取第1次心電圖(體表心電圖)；置管時(shí)，臍靜脈導(dǎo)管連接肝素帽，用10 mL注射器抽吸生理鹽水后連接頭皮針，將鋼針插入肝素帽，針梗外露2/3，排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣，將無菌導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚夾夾在鋼針上，無菌導(dǎo)聯(lián)線的另一端傳遞給助手。助手分離心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)盒上的RA導(dǎo)聯(lián)線后，將無菌導(dǎo)聯(lián)線的另一端插入RA接口槽內(nèi)。操作者將臍靜脈導(dǎo)管插入臍靜脈，邊插管邊輕推生理鹽水，導(dǎo)管末端進(jìn)入下腔靜脈后QRS波群振幅增大，越接近心臟QRS波群振幅越大，同時(shí)一個(gè)高大的正向P波的出現(xiàn)提示臍靜脈導(dǎo)管的尖端在右心房水平，在顯示屏上點(diǎn)擊抓取第2次心電圖，隨后將導(dǎo)管緩慢退出，直至P波接近體表波時(shí)提示導(dǎo)管末端退至下腔靜脈，在顯示屏上點(diǎn)擊抓取第3次心電圖(見圖1)，使用縫合線將導(dǎo)管固定，拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。如果導(dǎo)管插入到預(yù)估的長度后，心電圖顯示為不規(guī)則波(見圖2)或者波形和體表波一樣，沒有特征性變化(見圖3)，表明導(dǎo)管沒有到達(dá)下腔靜脈，則將導(dǎo)管退至4～5 cm處，低位留置。

圖2 UVC未能置入下腔靜脈的心電圖(不規(guī)則波)

圖3 UVC未能置入下腔靜脈的心電圖(波形無特征性變化)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下腔靜脈置管成功率：臍靜脈置管后首次拍X線片顯示導(dǎo)管末端位置在第9胸椎及以上，且導(dǎo)管路徑無異常為下腔靜脈置管成功。下腔靜脈置管成功率=(下腔靜脈置管成功例數(shù)/臍靜脈置管總例數(shù))×100%。

1.3.2 下腔靜脈1次到位率：臍靜脈置管后首次拍X線片顯示導(dǎo)管末端在第8到第9胸椎之間，且導(dǎo)管路徑無異常為下腔靜脈1次到位。下腔靜脈1次到位率=(下腔靜脈1次到位例數(shù)/下腔靜脈置管成功例數(shù))×100%。

1.3.3 其他：因?qū)Ч芪恢眠^深或異位需要調(diào)整導(dǎo)管位置的新生兒比例和需要復(fù)查X線片的新生兒比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新生兒下腔靜脈置管成功率的比較 對(duì)照組下腔靜脈置管成功率為63.3%(19/30)，觀察組為70.0%(21/30)，兩組患兒下腔靜脈置管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.300，P=0.584)。

2.2 兩組新生兒下腔靜脈1次到位率的比較 對(duì)照組患兒下腔靜脈置管成功者中，下腔靜脈1次到位率為31.6%(6/19)，其他13例導(dǎo)管位置過深；觀察組患兒下腔靜脈置管成功者中，下腔靜脈1次到位率為85.7%(18/21)，其他3例導(dǎo)管位置過深。觀察組下腔靜脈1次到位率高于對(duì)照組(χ2=12.180，P<0.001)。

2.3 兩組因?qū)Ч芪恢眠^深或異位需要調(diào)整導(dǎo)管位置和復(fù)查X線片的比例比較 對(duì)照組有22例(73.3%，22/30)因?yàn)閷?dǎo)管位置過深或異位需要調(diào)整位置，調(diào)整位置后復(fù)查X線片11例(36.7%，11/30)；觀察組有4例(13.3%，4/30)需要調(diào)整位置，復(fù)查X線片2例(6.7%，2/30)，觀察組需要調(diào)整導(dǎo)管位置的比例及復(fù)查X線片的比例低于對(duì)照組(χ2=21.991，P<0.001；χ2=7.954，P=0.005)。

3 討 論

UVC導(dǎo)管末端最理想的位置是在下腔靜脈或者下腔靜脈和右心房交界處，X線定位通常在T8～T9[8]。UVC可以輸注刺激性強(qiáng)、滲透壓高的藥物，而且保留時(shí)間也較長，可以留置7～14 d[9-10]。置管時(shí)，導(dǎo)管如果未到達(dá)下腔靜脈而需要低位留置時(shí)，一般置管2～3 d后要拔除[10]。導(dǎo)管位置是否理想不僅影響留置時(shí)間，而且與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，置入過深可引起心包積液[11]、心律失常[12]，置入過淺可能損傷肝組織，導(dǎo)致肝臟壞死[13]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估導(dǎo)管位置是臍靜脈置管過程中非常重要的環(huán)節(jié)。目前，臨床上操作人員常按照預(yù)估的長度置管后，再拍X線片來確定導(dǎo)管末端的位置。但該方法無法做到實(shí)時(shí)定位，具有滯后性，而且操作人員為了避免導(dǎo)管置入過淺而影響導(dǎo)管的留置時(shí)間，常在預(yù)估的長度上再插深一些，經(jīng)常導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深[14]。本研究采用傳統(tǒng)方法置管的對(duì)照組中有13例經(jīng)X線定位在T8以上，存在置管過深的情況。

IC-ECG定位的原理是通過特殊的心電導(dǎo)聯(lián)線連接中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護(hù)儀，獲取腔內(nèi)心電圖，并觀察P波的特征性改變來判斷導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入上腔靜脈及在上腔靜脈內(nèi)的位置[15]。該技術(shù)在經(jīng)上肢靜脈置入經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管中得到廣泛應(yīng)用，它可以提高導(dǎo)管尖端1次性到達(dá)最佳位置的比率[16]。本研究將IC-ECG定位技術(shù)應(yīng)用于臍靜脈置管，結(jié)果顯示，兩組的下腔靜脈置管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組下腔靜脈1次到位率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示IC-ECG定位技術(shù)雖然不能提高導(dǎo)管送入下腔靜脈的成功率，但是P波和QRS波的變化可以幫助操作人員識(shí)別導(dǎo)管是否進(jìn)入下腔靜脈和右心房，從而提高導(dǎo)管末端1次性放置在下腔靜脈的比率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組需要調(diào)整導(dǎo)管位置和需要復(fù)查X線片的比例低于對(duì)照組(P<0.05)，原因可能是IC-ECG可以幫助操作人員更準(zhǔn)確地將導(dǎo)管末端放置在下腔靜脈內(nèi)，減少了因?yàn)閷?dǎo)管置入過深而調(diào)整導(dǎo)管位置的例數(shù)；置管過程中，心電圖如果沒有特征性的變化或者顯示不規(guī)則波，提示導(dǎo)管末端未能送入下腔靜脈，操作人員會(huì)直接將導(dǎo)管放置在臍靜脈內(nèi)，從而減少了后續(xù)的退管和因?yàn)檎{(diào)整導(dǎo)管位置而復(fù)查X線片的次數(shù)。而對(duì)照組插管過程中不能實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)管末端的位置，置管后常因?yàn)閷?dǎo)管置入過深、導(dǎo)管在門靜脈竇反折或異位至肝內(nèi)其他血管而導(dǎo)致退管和復(fù)查X線片的比例增加。

本研究還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈后的心電圖波形變化與進(jìn)入上腔靜脈時(shí)有明顯的差異，這與周蓮娟等[6]及Tsui等[17]的研究結(jié)果相似。導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)心電圖的表現(xiàn)以P波的變化為特征，而導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，首先出現(xiàn)的是QRS波群振幅增大，當(dāng)出現(xiàn)高大的正向P波時(shí)，往往提示導(dǎo)管已進(jìn)入右心房，需要將導(dǎo)管緩慢退出，直至P波波形接近體表P波。本研究有3例患兒雖然出現(xiàn)QRS波群的變化，但是P波的改變沒有特征性，導(dǎo)致置管過深。

綜上所述，采用IC-ECG定位臍靜脈導(dǎo)管末端位置的準(zhǔn)確性高，可以減少調(diào)整導(dǎo)管位置及新生兒X線暴露的次數(shù)，而且操作簡單安全，值得臨床推廣使用。