腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支阻斷術(shù)治療子宮肌瘤的效果及對患者卵巢功能的影響

計(jì)雪玲 郭 豪 黃嘉敏 李曉芳(廣西梧州市婦幼保健院婦科，梧州市 543002，電子郵箱：2237465264@qq.com)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，好發(fā)于育齡期女性，主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，含有少量纖維結(jié)締組織，又稱為子宮纖維瘤、纖維肌瘤[1-2]，患病率為20%～40%[3]。研究表明，子宮肌瘤容易發(fā)生變性，有進(jìn)展為惡性腫瘤的可能[4]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有療效肯定、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療，但該術(shù)式處理大肌瘤、多發(fā)肌瘤時(shí)仍有術(shù)中出血多、止血難等缺點(diǎn)，有時(shí)甚至需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，從而延長手術(shù)時(shí)間，加劇手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。腹腔鏡下子宮動脈上行支阻斷術(shù)是腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)時(shí)的輔助技術(shù)，能夠有效解決腹腔鏡下止血困難的難題，大大提高手術(shù)的安全性。然而，子宮動脈阻斷后是否影響子宮肌瘤患者卵巢功能及術(shù)后妊娠，是目前臨床醫(yī)師最為關(guān)心的問題。本研究觀察腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支阻斷術(shù)治療子宮肌瘤對患者卵巢功能及妊娠的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年7月我院收治的68例子宮肌瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)前超聲及術(shù)后病理檢查確診為子宮肌瘤；(2)患者年齡25～38歲，有生育要求，男方生殖功能正常；(3)符合子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮動脈上行支阻斷術(shù)指征；(4)子宮肌瘤數(shù)目≤6個(gè)，最大直徑4～9 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有惡性腫瘤及放化療史者；(2)合并心、腦、腎等器官功能不全、凝血系統(tǒng)障礙，或有嚴(yán)重出血疾病者；(3)術(shù)前半年內(nèi)使用激素或性激素藥物者；(4)內(nèi)外生殖器急性感染者；(5)隨訪期夫妻雙方分居或性生活不和諧。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對照組37例，年齡25～36(32.67±4.21)歲，妊娠次數(shù)(2.14±0.27)次，肌瘤直徑4.5～8.3(6.73±0.93)cm，肌瘤數(shù)目1～6(4.61±0.61)個(gè)；肌瘤類型：漿膜下肌瘤12例，肌壁間肌瘤25例。研究組31例，年齡25～38(32.74±4.24)歲，妊娠次數(shù)(2.17±0.25)次，肌瘤直徑4.3～9(6.81±0.95)cm，肌瘤數(shù)目1～6(4.73±0.64)個(gè)；肌瘤類型：漿膜下肌瘤8例，肌壁間肌瘤23例。兩組患者年齡、孕次、肌瘤類型、肌瘤大小、數(shù)目等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均知情同意參加本研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者的手術(shù)均選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)師實(shí)施。患者取膀胱截石位，頭低足高，與水平成約30°。常規(guī)消毒鋪巾，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，放置舉宮器，常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡觀察子宮、附件以及盆腔等情況。(1)研究組行腹腔鏡下子宮動脈上行支阻斷術(shù)后再行肌瘤剔除術(shù)：從子宮峽部雙側(cè)分別剪開闊韌帶前葉，游離子宮動脈上行支，使其充分暴露，用1號絲線打活結(jié)阻斷雙側(cè)子宮動脈血流，以阻斷子宮血供，鏡下可見宮體顏色逐漸由鮮紅變?yōu)樽霞t，然后再行子宮肌瘤剔除術(shù)，宮體注射20 U縮宮素，然后使用單極電鉤沿肌瘤表面最突出部位的長軸切開子宮漿肌層，直達(dá)肌瘤表面；用大抓鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉，同時(shí)用撥棒鈍性剝出肌瘤，用單極電刀凝固切斷蒂部，瘤腔用1-0可吸收線8字縫合或連續(xù)縫合止血，再用1-0可吸收線連續(xù)鎖扣縫合切口。術(shù)畢抽去結(jié)扎線，采用2-0可吸收線8字縫合闊韌帶前葉漿膜層。切下的肌瘤放入大號標(biāo)本袋內(nèi)，使用電動子宮旋切器旋切后取出。(2)對照組不施行子宮動脈上行支阻斷術(shù)，僅行單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。(2)激素水平及卵泡數(shù)：分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，采集患者空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min分離血清，凍存于-20℃冰箱中待檢。采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇，試劑盒均購自北京北方生物技術(shù)研究所。采用日本東芝公司TOSHIBA 140多普勒彩色超聲儀于月經(jīng)干凈2～3 d經(jīng)陰道檢測患者基礎(chǔ)竇狀卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count,AFC)。(3)卵巢儲備功能[6]：符合FSH>15 U/L或雌二醇>293 pmol/L或FSH/LH>3.6標(biāo)準(zhǔn)之一可定義為卵巢儲備功能低下；FSH>40 U/L定義為卵巢功能衰竭。依據(jù)雙側(cè)卵巢AFC定義：<5個(gè)卵泡定義為卵巢儲備功能下降，5～15個(gè)為卵巢儲備功能正常，>15個(gè)為多囊卵巢樣改變。(4)預(yù)后：術(shù)后隨訪24個(gè)月，了解患者自然妊娠情況，并定期復(fù)查B超，觀察有無子宮肌瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而研究組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均少于或短于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后激素水平及AFC的比較 手術(shù)前后，兩組患者的血清FSH、LH、雌二醇水平及AFC數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后激素水平及AFC的比較(x±s)

組別nFSH(U/L)術(shù)前術(shù)后t值P值LH(U/L)術(shù)前術(shù)后t值P值對照組378.09±1.12 8.43±1.211.254 0.2257.94±1.08 7.85±1.050.363 0.720研究組317.97±1.10 8.51±1.242.009 0.0597.93±1.11 7.79±1.02 0.565 0.579 t值0.4440.2840.0370.249P值0.6590.7790.9700.806

2.3 兩組患者卵巢儲備功能的比較 手術(shù)前，對照組有3例(8.1%)卵巢儲備功能下降，研究組有5例(16.1%)卵巢儲備功能下降，兩組卵巢儲備功能下降發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.416,P=0.519)；術(shù)后1個(gè)月，對照組有8例(21.6%)卵巢儲備功能下降，研究組有6例(19.4%)卵巢儲備功能下降，兩組卵巢儲備功能下降的發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.053,P=0.818)。

2.4 兩組患者術(shù)后自然妊娠及復(fù)發(fā)情況的比較 術(shù)后隨訪24個(gè)月，對照組自然妊娠14例(37.8%)，研究組自然妊娠13例(41.9%)，兩組自然妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.118,P=0.731)；對照組肌瘤復(fù)發(fā)8例(21.6%)，研究組肌瘤復(fù)發(fā)2例(6.5%)，兩組子宮肌瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.003,P=0.157)。

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，30歲以上女性發(fā)生率為20%～25%，絕經(jīng)前隨著年齡增大，患病率呈升高趨勢[7]。大多數(shù)子宮肌瘤患者無明顯臨床癥狀，容易被忽視，但隨著肌瘤體積逐步增大、數(shù)量逐步增多，可出現(xiàn)月經(jīng)量過多、經(jīng)期紊亂、腹部腫塊、白帶異常等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚者生育功能[8]。有研究表明，年齡大、環(huán)境暴露中接觸塑料制品、化妝品、食品添加劑、食用含植物雌激素較高的食物等女性更容易患子宮肌瘤[9]。目前，治療子宮肌瘤常用的方法有手術(shù)治療、藥物治療、介入治療等，但需綜合考慮肌瘤大小、位置及患者生育要求、個(gè)人意愿等因素[10]。

手術(shù)是目前治療子宮肌瘤最有效的方法，傳統(tǒng)開腹肌瘤切除術(shù)對患者生育功能影響較大，且術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率較高。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷地完善及發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[11]。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、視野清、恢復(fù)快等優(yōu)勢，對有保留生育功能的患者具有重要意義[12]。但是腹腔鏡下手術(shù)止血困難，并且術(shù)者鏡下無法直接觸摸子宮，影響對子宮肌瘤的識別，易使小肌瘤殘余，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[13]。有研究表明，行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中先阻斷子宮動脈，能夠有效減少術(shù)中出血量，解決鏡下止血難的問題，使術(shù)野更清晰，操作更精確[14]。在解剖上，子宮動脈分為上支與下支，子宮有90%的血供來自上行支，故阻斷上行支后會顯著減少子宮血液供應(yīng)，從而減少術(shù)中出血量，更有利于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的操作。本研究中研究組患者在腹腔鏡下行子宮動脈上行支阻斷術(shù)后再行肌瘤剔除術(shù)，患者術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)，說明阻斷子宮動脈上行支能有效地減少手術(shù)出血量；而兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間無差異(均P>0.05)，其原因?yàn)樽钄嘧訉m動脈上行支后術(shù)中出血量較少，術(shù)野更清晰，操作更順利，故不會延長手術(shù)時(shí)間[15]。但需要注意的是，手術(shù)操作要仔細(xì)，以防止術(shù)中誤傷子宮血管導(dǎo)致出血。

卵巢由卵巢動脈與子宮動脈上行支聯(lián)合供血，因此，阻斷子宮動脈上行支后，卵巢功能是否受到影響目前尚無定論[16]。卵巢是女性生殖腺，是機(jī)體重要的內(nèi)分泌器官，反映卵巢功能的主要指標(biāo)是血清FSH、LH、雌二醇水平及AFC等。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后，兩組患者的血清FSH、LH、雌二醇水平及AFC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示腹腔鏡下行子宮動脈上行支阻斷術(shù)后再行肌瘤剔除術(shù)并不影響子宮肌瘤患者卵巢功能，與何紅霞等[17]的研究結(jié)果一致。其原因可能為卵巢主要血供來自卵巢動脈，子宮動脈上行支阻斷后卵巢能夠較快地建立側(cè)支循環(huán)。研究表明，阻斷子宮動脈上行支后能夠有效地減少子宮體的供血，使子宮體及殘留的微小肌瘤處于缺血狀態(tài)，子宮肌瘤細(xì)胞對缺血缺氧損傷較為敏感，可導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞凋亡，降低復(fù)發(fā)率；并且阻斷子宮動脈后，瘤體血供不足，肌瘤細(xì)胞內(nèi)雌、孕激素受體無法與雌、孕激素結(jié)合，或其受體隨肌瘤缺血壞死而消失，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)[18]。本研究中，雖然研究組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與本研究的例數(shù)較少有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24個(gè)月時(shí)，兩組患者的自然妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與兩組患者的卵巢儲備功能狀態(tài)相同有關(guān)，說明阻斷子宮動脈上行支不會加重卵巢功能的損傷。

綜上所述，腹腔鏡下行子宮動脈上行支阻斷術(shù)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤，可減少患者術(shù)中出血量，且不影響患者激素水平及卵巢儲備功能，值得臨床推廣應(yīng)用。