改良下腔靜脈加壓法用于無痛經(jīng)食管超聲心動圖診斷卵圓孔未閉

王曉靜，王巖青

(鄭州人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

超聲心動圖是診斷卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)的主要方法。經(jīng)食管超聲心動圖(trans-esophageal echocardiography, TEE)不受胸腔氣體干擾，是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)；但部分患者難以忍受食管插管反應(yīng)；而無痛TEE需要麻醉，患者無法配合完成瓦爾薩爾瓦動作。本研究觀察改進(jìn)下腔靜脈(inferior vena cava, IVC)加壓法(即以手法壓迫IVC上腹段)用于無痛TEE診斷PFO的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年4月—2020年6月104例于鄭州人民醫(yī)院經(jīng)對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(contrast transcranial Doppler, cTCD)發(fā)泡試驗陽性疑診心臟右向左分流(right-to-left shunt, RLS)患者，男45例，女59例，年齡18～74歲，平均(46.4±16.1)歲；其中47例(47/104，45.19%)不明原因腦卒中，25例(25/104，24.04%)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)，22例(22/104，21.15%)偏頭痛， 10例(10/104，9.62%)低氧血癥；均接受經(jīng)胸超聲心動圖(trans-thoracic echocardiography, TTE)及TEE檢查；檢查前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE Elite及GE Vivid E95彩色超聲診斷儀，X7-2t探頭、頻率2～7 MHz，或6VT-D探頭、頻率6 MHz。囑患者仰臥，先行常規(guī)TTE，明確有無分流性心臟病、心腔內(nèi)血栓或腹主動脈、IVC異常及上腹部腫物等。之后予靜脈丙泊酚麻醉、面罩吸氧，將TEE探頭置于食管中段，重點觀察90°～130°心房上下腔切面及40°～60°大動脈短軸切面房間隔；以手掌快速向下按壓上腹段IVC，觀察卵圓孔有無一過性RLS(圖1)。結(jié)合臨床資料、TEE及IVC加壓時RLS進(jìn)行綜合診斷。

圖1 患者女，50歲，不明原因腦卒中，接受改良IVC加壓法無痛TEE檢查 A.二維超聲聲像圖示PFO； B. IVC加壓前CDFI于心房水平未見RLS； C.IVC加壓時CDFI示卵圓窩處RLS (LA：左心房；RA：右心房；AO：主動脈)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

104例出現(xiàn)RLS，根據(jù)cTCD微泡數(shù)量分級標(biāo)準(zhǔn)[1]分為輕度RLS組(n=51)、中度RLS組(n=37)及重度RLS組(n=16)。

2.1 臨床資料比較 3組患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、高血壓、高血脂、冠心病及糖尿病患病率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，重度RLS組患者年齡小于輕、中度RLS組(P均<0.01)。見表1。

表1 3組疑診PFO患者臨床資料比較

2.2 TEE結(jié)果比較 IVC加壓前和加壓時RLS顯示率均隨著RLS程度加重而增高(P均<0.01)。輕、中度RLS組IVC加壓時RLS顯示率均較加壓前有所提高(P均<0.01)，而重度RLS組患者IVC加壓前和加壓時RLS顯示率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組疑診PFO患者TEE檢查中IVC加壓前與加壓時顯示RLS結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

全球每年新發(fā)或復(fù)發(fā)腦血管疾病患者約80萬，其中50%以上不明原因腦卒中病因系PFO造成的反常性腦梗死。正常人左心房壓力高于右心房3～5 mmHg，瓦爾薩爾瓦動作末呼氣時兩心房間壓力差明顯升高[2]。TEE為診斷PFO的首選和“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示卵圓孔“裂隙征”或“隧道征”及RLS[3]。TEE結(jié)合瓦爾薩爾瓦動作可清晰顯示RLS而確診PFO，但女性或老年體弱患者插管反應(yīng)強(qiáng)烈而難以接受；無痛TEE可避免插管帶來的痛苦，但患者處于麻醉狀態(tài)，無法配合完成瓦爾薩爾瓦動作，影響診斷準(zhǔn)確性。YAMASHITA等[4]對403例PFO患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)其中約50%需要患者配合完成瓦爾薩爾瓦動作方可檢出PFO，提示在臨床診療現(xiàn)狀下，采用可替代瓦爾薩爾瓦動作的干預(yù)手段，是將TEE推廣用于診斷PFO和提高其診斷效能的關(guān)鍵。ZHAO等[5]發(fā)現(xiàn)，通過腹部加壓，可使右心房壓及肺毛細(xì)血管楔壓接近于瓦爾薩爾瓦動作時的壓力。

本研究在無痛TEE檢查過程中采用改良IVC加壓法使左、右心房間瞬時壓力梯度改變類似瓦爾薩爾瓦動作右心回流血液增多表現(xiàn)，導(dǎo)致右心房壓力升高，同時由于IVC右心房開口朝向卵圓窩，更易顯示RLS[4]。PFO通常分為大直徑(≥4.0 mm)、中等直徑(2.0～3.9 mm)和小直徑(≤1.9 mm)?；诹黧w動力學(xué)原理，大直徑PFO更易于左、右心房壓力差較低時出現(xiàn)分流，此亦為cTCD及TEE顯示RLS的理論依據(jù)[5]。本研究IVC加壓后3組RLS顯示率均有不同程度提高，其中輕、中度RLS組顯示率提高明顯，重度組RLS顯示率無明顯變化，即IVC加壓法對于輕、中度RLS具有較好的促進(jìn)顯示效果，推測可能與PFO直徑和形態(tài)有關(guān)：輕、中度RLS組患者左、右心房壓力差較重度組更大，與THIAGARAJ等[6]提出的腹部加壓可提高TEE對PFO的診斷率相符合；少數(shù)患者加壓后未顯示RLS，后證實為肺血管或顱內(nèi)血管等分流所致。

本研究3組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，間接支持以往研究[7]提出的反常性腦梗死主要與RLS和靜脈血栓和/或肺動脈栓塞有關(guān)的觀點；患者年齡與RLS分流量有一定關(guān)系，重度RLS組年齡最小，推測原因可能在于該組患者更易早期出現(xiàn)臨床癥狀，而中、輕度RLS則可能與中老年患者合并血栓性疾病等多種疾病有關(guān)。

綜上所述，無痛TEE檢查中，采用改良IVC加壓法顯示RLS有利于診斷PFO。但因IVC右心房開口朝向卵圓窩，IVC加壓時可能使處于功能性關(guān)閉的卵圓孔再次開放；且改良IVC加壓法對于肥胖患者效果有限。