產(chǎn)前多序列MRI診斷胎兒先天性馬蹄內(nèi)翻足

李鴻恩，羅 輝，劉春花，張 嫣，江魁明，曾益輝

(廣東省婦幼保健院放射科，廣東 廣州 511400)

先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital talipes equinovarus, CTEV)是臨床常見足部先天性畸形，主要表現(xiàn)為后足內(nèi)翻、內(nèi)旋，前足內(nèi)收、內(nèi)翻或高弓等；其發(fā)病率約為1‰～4‰，男女比例為2.5∶1，雙側(cè)發(fā)病約占45%[1]。嬰幼兒期CTEV僅軟組織改變而骨關(guān)節(jié)正常，隨著時(shí)間推移，肌肉發(fā)育及韌帶攣縮可造成嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形。產(chǎn)前早期診斷胎兒CTEV具有重要臨床意義[2]。超聲是診斷胎兒CTEV的常用影像學(xué)方法，但孕28周后胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)空間變小，羊水較少，可能導(dǎo)致超聲檢查顯示欠清[3]。而MRI不受羊水影響，軟組織分辨力高，并可全方位、多角度成像，常用于排查胎兒復(fù)雜畸形[4]。本研究與超聲診斷結(jié)果對比，評價(jià)多序列MRI診斷胎兒CTEV的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年9月—2020年2月26胎經(jīng)出生后隨訪證實(shí)的CTEV胎兒，孕婦年齡23～42歲，平均(28.4±4.8)歲；均為單胎妊娠，孕周22～37周，平均(26.84±3.71)周。A組孕周≤28周，孕婦年齡23～42歲，平均(29.0±5.1)歲，孕周22～28周，平均(23.77±1.83)周；B組孕周>28周，孕婦年齡23～42歲，平均(27.9±4.6)歲，孕周29～37周，平均(29.92±2.18)周；每組各13胎。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前超聲診斷明確胎兒CTEV，且于其后3日內(nèi)接受MR檢查。排除存在MR檢查禁忌證者。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Brivo 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀，配備8通道相控陣線圈。囑孕婦仰臥或側(cè)臥，足先進(jìn)，雙手置于胸前，不交叉，平靜呼吸，佩戴耳塞。采集胎兒足部冠狀位、矢狀位及軸位MRI，掃描序列包括單次激發(fā)快速自旋回波(single-shot fast spin-echo， SSFSE)、穩(wěn)態(tài)采集快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition， FIESTA)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)及快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)抑制(fast inversion recovery motion insensitive， FIRM)序列，參數(shù)見表1。反復(fù)采集胎兒足部位置發(fā)生變化后的冠狀位圖像，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師閱片，若足部位置發(fā)生變化時(shí)脛骨、腓骨長軸與足底長軸顯示在同一層面、且足內(nèi)翻>90°即診斷為CTEV；若胎兒體位無變化，則于30 min后再次掃描。記錄掃描的特異吸收率(specific absorption rate， SAR)。見圖1～3。

表1 胎兒足部MR掃描序列及參數(shù)

圖1 26周胎兒，MRI診斷雙側(cè)CTEV A.胎兒足部冠狀位MR FIESTA序列圖像； B.SSFSE序列圖像； C.DWI圖像； D.FIRM序列圖像 (箭示胎兒足部)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較產(chǎn)前MRI與超聲診斷CTEV的準(zhǔn)確率；以±s表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)比較A、B組一般資料差異；以方差分析比較各序列SAR值的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26胎CTEV中，16胎雙側(cè)發(fā)病(16/26,61.54%)，10胎單側(cè)發(fā)病，包括8胎左側(cè)、2胎右側(cè)受累。A、B組孕婦年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.605，P=0.551)；孕周差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.795，P<0.001)。

2.1 胎兒CTEV的MRI表現(xiàn) MR SSFSE、FIESTA及FIRM序列圖像中，CTEV患足骨組織均呈低信號、皮膚及肌肉均呈等信號；DWI圖像中，長骨骨干及皮膚、肌肉均呈低信號，骨骺端呈高信號。

2.2 產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率 A組產(chǎn)前超聲診斷CTEV的準(zhǔn)確率(13/13，100%)高于MRI(10/13，76.92%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.220)；B組產(chǎn)前MRI診斷CTEV的準(zhǔn)確率(13/13，100%)明顯高于超聲(8/13，61.54%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。產(chǎn)前MRI因胎動(dòng)偽影導(dǎo)致圖像不清晰而誤診1胎為多趾畸形，漏診2胎及1胎雙側(cè)病變中的1側(cè)，產(chǎn)前MRI診斷CTEV的總準(zhǔn)確率為88.46%(23/26)。產(chǎn)前超聲共漏診5胎，總診斷準(zhǔn)確率為80.77%(21/26)。產(chǎn)前MRI診斷CTEV的準(zhǔn)確率略高于超聲，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.591，P=0.442)；二者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率達(dá)96.15%(25/26)。

圖2 26周胎兒，MRI診斷右側(cè)CTEV A.胎兒足部冠狀位MR FIESTA序列圖像； B.SSFSE序列圖像 (箭示胎兒足部) 圖3 24周胎兒，MRI診斷雙側(cè)CTEV A.胎兒足部冠狀位MR FIESTA序列圖像； B.DWI圖像 (箭示胎兒足部)

2.3 SAR值 26胎胎兒足部MR檢查中，SSFSE序列SAR值為(0.44±0.01)W/kg，F(xiàn)IESTA序列為(1.11±0.04)W/kg，DWI序列為(0.20±0.01)W/kg，F(xiàn)IRM序列為(0.03±0.01)W/kg。各序列間SAR值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10 228.599，P<0.001)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。產(chǎn)后均未見胎兒皮膚灼傷等不良反應(yīng)。

3 討論

CTEV指足部于踝部開始偏移中線，向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，呈固定位置的足畸形。目前對于CTEV病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，可能與遺傳因素、血管發(fā)育異常、骨骼發(fā)育異常及宮內(nèi)因素等有關(guān)，國內(nèi)大多學(xué)者支持肌肉及神經(jīng)病變學(xué)說[5]。Ponseti方法[6]為治療CTEV的最佳方式，可避免外科手術(shù)創(chuàng)傷。本組對13胎于出生后即予以早期干預(yù)，治療效果佳，患兒可正常行走。

產(chǎn)前二維或三維超聲診斷胎兒CTEV的相關(guān)研究較多，通常認(rèn)為超聲檢查胎兒肢體畸形的最佳孕周為18～28周[7-9]。本研究超聲診斷孕周≤28周胎兒CTEV的準(zhǔn)確率為100%(13/13)，與既往研究相符。在孕晚期(28周后)，胎兒生長迅速，羊水減少，胎兒宮內(nèi)活動(dòng)范圍縮小，肢體易蜷縮在軀干部，不利于超聲檢查。本研究產(chǎn)前B組MRI診斷胎兒CTEV的準(zhǔn)確率為100%(13/13)，明顯高于超聲，且孕周越大，MRI顯示肢體輪廓越清晰，并可分辨脛骨、腓骨與足骨之間的關(guān)系。本研究結(jié)果提示，孕晚期MRI更易診斷胎兒肢體畸形；MRI聯(lián)合超聲診斷胎兒CTEV的準(zhǔn)確率可達(dá)96.15%(25/26)。

MR檢查無電離輻射、軟組織分辨率高、對比度佳、掃描視野大，可顯示胎兒足部與小腿全貌及各結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，且不受羊水或胎兒體位的影響。MR排查胎兒CTEV時(shí)，需通過多次掃描觀察胎兒下肢體位變動(dòng)時(shí)足部狀態(tài)，如首次掃描時(shí)胎兒下肢體位未發(fā)生改變，應(yīng)于30 min后再行掃描，以提高診斷準(zhǔn)確率。本研究所用4種MR序列均為快速掃描序列。FIESTA序列是一種完全平衡的穩(wěn)定相干成像脈沖序列，其TR較短，圖像信號強(qiáng)度及對比度主要取決于組織的T1及T2；圖像對比度好、時(shí)間分辨力高，幾乎無運(yùn)動(dòng)偽影[10]，可較好地顯示胎兒肢體。SSFSE序列由一次90°射頻脈沖后的180°射頻脈沖形成多個(gè)回波鏈，以產(chǎn)生多個(gè)自旋回波信號，可較好地顯示含水分組織[11]。FIESTA與SSFSE均為類T2序列，顯示胎兒頭部、脊柱、內(nèi)臟等解剖結(jié)構(gòu)具有明顯優(yōu)勢，但顯示骨骼結(jié)構(gòu)及肌肉等欠佳。本研究采用以上序列篩查胎兒足部，主要觀察胎兒足部位置及脛、腓骨長軸與足底長軸的關(guān)系，而非細(xì)微結(jié)構(gòu)。胎兒足部FIESTA序列圖像信噪比(signal noise ratio， SNR)高于SSFSE序列，運(yùn)動(dòng)偽影則低于SSFSE序列。FIRM序列為T1序列，是由磁化準(zhǔn)備脈沖及超快速小角度激發(fā)脈沖以采集梯度回波，顯示胎兒足部組織出血、脂肪或高蛋白、鈣化較好，但TR短、圖像SNR低、單次掃描時(shí)間長，僅可行冠狀位掃描。DWI序列以編碼磁場梯度中水分子自由移動(dòng)信號為基礎(chǔ)成像，本研究DWI序列圖像中，胎兒足部長骨骨干多表現(xiàn)為低信號，骨骺端表現(xiàn)為明顯高信號，骨骼肌為低信號，提示DWI序列顯示胎兒足部骨質(zhì)及骨骺具有優(yōu)勢[12]。本研究觀察胎兒足部時(shí)，以重復(fù)進(jìn)行冠狀位FIESTA及DWI序列掃描為主、SSFSE及FIRM序列為輔，對產(chǎn)前診斷胎兒CTEV具有重要意義。

關(guān)于胎兒MRI的安全問題已有較多研究[13-14]，尚未有證據(jù)表明MR檢查與胚胎發(fā)育異常存在關(guān)聯(lián)，但行胎兒MR檢查時(shí)仍需考慮SAR值。SAR指掃描對象單位體質(zhì)量吸收的射頻能量，通常以之衡量終端輻射的熱效應(yīng)，由此判斷檢查的潛在危險(xiǎn)或益處。美國食品和藥品管理局及國際非電離輻射防護(hù)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定胎兒MR檢查的SAR值應(yīng)<3.0 W/kg[15]。射頻脈沖引起的熱量在體表最大，而在體內(nèi)中心區(qū)域接近0。MR檢查時(shí)，胎兒均處于羊水保護(hù)中。本組所有SAR值均在安全值范圍內(nèi)，且胎兒出生后隨訪未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

綜上所述，產(chǎn)前MR檢查具有無創(chuàng)、無電離輻射、圖像分辨率高、全方位、多參數(shù)成像等優(yōu)勢，可清晰顯示胎兒肢體形態(tài)，補(bǔ)充超聲檢查的不足，可用于診斷胎兒CTEV，尤其適用于孕晚期排查胎兒肢體畸形。但MRI對鈣化顯示不佳，且噪聲高，掃描時(shí)需盡量使用噪聲小的脈沖序列及快速掃描技術(shù)，反復(fù)進(jìn)行胎兒足部冠狀位成像。