局麻藥利多卡因-腎上腺素與利多卡因-羅哌卡因-腎上腺素在切開法重瞼成形術(shù)中的前瞻性自身對照研究

章譯尹

（祥云縣人民醫(yī)院，云南 大理 672100）

重瞼成形術(shù)是近幾十年來非常流行的整形手術(shù)之一，此術(shù)式可以改變單瞼解剖結(jié)構(gòu)，使患者上眼瞼處形成一條人為的彎曲褶皺，從而達(dá)到美化雙眼、改善上瞼下垂等目的[1]。雖然目前重瞼成形術(shù)的手術(shù)方案有很多種，但是切開法由于其良好的手術(shù)效果和較為穩(wěn)定的長期效果仍被廣大患者所認(rèn)可。但是由于眼部以及周邊皮膚組織比較敏感，術(shù)后的疼痛、腫脹以及術(shù)中出血等不良反應(yīng)使得大量患者在望而卻步，而在手術(shù)中需要患者配合完成睜、閉眼的動作，故此還無法采取全麻，因此術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸桨甘悄壳芭R床上應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)問題[2]。本次研究即對45例實(shí)施切開法重瞼成形術(shù)的患者進(jìn)行自身對比，對其左右眼采取不同的麻醉方案，目的在于探討更適合此術(shù)式的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共計(jì)納入采取切開法重瞼成形術(shù)患者45例做為研究對象，納入時間為2020年7月-2021年7月，將其進(jìn)行自身對比，將所有患者的左眼命名為對照組，右眼命名為研究組，患者年齡19-37 歲，平均年齡（25.39±3.67）歲，其中男性9例，女性36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均選擇雙側(cè)切開法重瞼術(shù)，ASA 分級為Ⅰ、Ⅱ級，本次研究內(nèi)容患者以及家屬均表示知曉并且同意參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇全身麻醉的患者以及其他眼瞼術(shù)式的患者，非首次實(shí)施重瞼術(shù)患者，對本次研究所用麻醉劑過敏者，其他手術(shù)禁忌癥者。

1.2 研究方法

所有麻藥均在室溫下保存，患者術(shù)前未使用任何其他鎮(zhèn)靜類藥物。對照組使用的混合麻醉液為濃度為2%的利多卡因+腎上腺素1:200000 單位；研究組使用的混合麻醉劑為濃度為2%的利多卡因+濃度為0.75%的羅哌卡因+腎上腺素1:1:200000 單位，(利多卡因與羅哌卡因按1:1 等量混合），為了保障本次研究過程中所得數(shù)據(jù)的真實(shí)性，并且保障不受到手術(shù)醫(yī)師或是患者的主觀因素所影響，兩組混合液均在手術(shù)前由護(hù)士進(jìn)行配比并做AB 標(biāo)識，手術(shù)開始時手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)區(qū)域進(jìn)行浸潤麻醉，手術(shù)醫(yī)師只知道麻醉劑A 組和麻醉劑B組，但不知道具體麻酸劑A 組和麻醉劑B 組中是哪種麻醉藥物的混合液，麻醉時從患者眼瞼外側(cè)開始向內(nèi)進(jìn)針，使用一針法完成浸潤，每側(cè)注射量為2-2.5ml，左右側(cè)浸保持同步進(jìn)行。此次研究所主刀醫(yī)師均為1 人。手術(shù)時患者平臥位，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行操作，操作前需再次與患者確診重瞼的形態(tài)、高度，患者最終確認(rèn)后開始手術(shù)，依設(shè)計(jì)方案將眼瞼皮膚切開后將皮下軟組織以及小條眼輪匝肌組織切除，再視患者具體情況決定是否去要去脂，待其上瞼提肌腱膜充份暴露以后用尼龍線選固定三處，讓患者睜眼以確認(rèn)重瞼的高度和形態(tài)是否達(dá)到設(shè)計(jì)效果，并仔細(xì)檢查是否出現(xiàn)出血點(diǎn)，如果有需要使用電凝進(jìn)行止血操作，患者滿意后常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組術(shù)后即時、2h、6h、24h 以及48h 的疼痛評分

利用VAS 視覺模擬評分量表進(jìn)行評比，此量表評分0-10 分，得分越高代表疼痛越重。

1.3.2 比較兩組患者術(shù)中出血評分以及術(shù)后1 天腫脹評分

具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：腫脹評分區(qū)間為1 分到5 分，1 分為無腫脹。2 分為輕微腫脹。3 分為可見明顯腫脹。4 分為眼瞼腫脹嚴(yán)重難以睜開。5 分為不能自主睜開眼睛。術(shù)中出血評分區(qū)間為1 分到5 分，1 分為沒有出血。2 分為出血量小于5ml。3 分為出血量介于5ml 到10ml 之間。4 分為出血量超過20ml但不足50ml。5 分為出血量超過50ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理：SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；資料描述：計(jì)數(shù)資料為(n%)，計(jì)量資料為( ±s)；差異檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料為χ2，計(jì)量資料為t；統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)后即時、2h、6h、24h 以及48h 的疼痛評分。

如表1 所示，兩組手術(shù)結(jié)束時以及術(shù)后48h 的VAS 疼痛評分對比均無明顯差異，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2h、6h以及24h 研究組患者VAS 疼痛評分均明顯低于對照明組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1：

表1 比較兩組術(shù)后即時、2h 、6h、24h 以及48h 的疼痛評分

2.2 比較兩組患者術(shù)中出血評分以及術(shù)后1 天腫脹評分。

如表2 所示，兩組術(shù)中出血評分以及術(shù)后1 天腫脹評分對比無明顯差異。P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2：

表2 比較兩組患者術(shù)中出血評分以及術(shù)后1 天腫脹評分

3 討論

與歐美國家人種相比較而言，我國人的眼瞼多數(shù)具有單瞼、上瞼腫脹、睫毛下垂等亞洲人種的典型特征，單眼瞼是由于眶隔和上瞼提肌腱膜之間的交界點(diǎn)比較低，一般位于瞼板上緣的下方，因此會導(dǎo)致腱膜前的脂肪延展到瞼板以前，使得提肌腱膜發(fā)出的纖維組織受到了阻礙。所在當(dāng)此類人在做睜眼動作時其瞼板以及周圍組織受到上瞼提肌的牽拉力向上提起，在此運(yùn)動過程中沒有辦法形成褶皺，表現(xiàn)為單瞼，即為我們通常說的"單眼皮"。而在我國，人們的普遍審美都認(rèn)為雙瞼的美觀度更高，而且會使得面部結(jié)構(gòu)變得更加靈活、生動。隨著人們對于自身美觀度的要求越來越高，重瞼成形術(shù)也日益盛行，目前已經(jīng)是醫(yī)美行業(yè)中開展率最高的手術(shù)整形之一。此術(shù)式可以根據(jù)患者的面部結(jié)構(gòu)參照手術(shù)醫(yī)師以及患者本人的審美意愿進(jìn)行設(shè)計(jì)，目前重瞼術(shù)分成切開法和非切開法兩種，其中切開法以其良好的自然度、穩(wěn)定性等優(yōu)勢被大眾所認(rèn)可，但是在術(shù)后傷口恢復(fù)帶來的疼痛讓部份患者心生恐懼。為此探討鎮(zhèn)痛效果更好的麻醉方案一直是臨床上重點(diǎn)關(guān)注的問題。

本次研究過程中為了確保研究結(jié)果的真實(shí)和準(zhǔn)確性，我們采取了前瞻性研究，自身對比以及雙盲測試，即由護(hù)士進(jìn)行麻醉劑的配比并做好標(biāo)記，手術(shù)醫(yī)師在使用時不知道哪只眼用的是哪種麻醉劑，于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)階段才進(jìn)行揭曉?；颊咭矊ψ约耗闹谎劬τ玫暮畏N麻醉劑不清楚，這樣就能有效避免由于人為主觀因素造成的對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和真實(shí)性的影響。以往在進(jìn)行重瞼成形術(shù)時常規(guī)的麻醉方案即為使用利多卡因+腎上腺素，此方案的優(yōu)點(diǎn)在于麻醉起效迅速，但是術(shù)中患者會有疼痛等不適感強(qiáng)，因此很多患者對于此種手式抱有強(qiáng)烈的懼怕心理。另外，臨床統(tǒng)計(jì)得到的數(shù)據(jù)結(jié)果認(rèn)為當(dāng)進(jìn)行切開法重瞼術(shù)后2h 到6h 之間患者的疼痛感會達(dá)到最高點(diǎn)，超過6h 以后會隨著時間的延長呈不斷下降的趨勢，而傳統(tǒng)的利多卡因+腎上腺素麻醉時雖然起效較快，但其缺點(diǎn)即為持續(xù)時間較短，因此患者術(shù)后疼痛感則表現(xiàn)較為明顯。而羅哌卡因的特點(diǎn)之一即為鎮(zhèn)痛作用比較持久，這是因?yàn)?，從藥代動力學(xué)的方面去分析，麻醉劑的藥效與其脂溶性有著密切的關(guān)聯(lián)，即脂溶性越好持續(xù)的藥效時間越長。麻醉劑類藥物分子只能通過被動轉(zhuǎn)運(yùn)而進(jìn)入細(xì)胞，但是細(xì)胞膜的主要成份即為脂類物質(zhì)，因此藥物要具有良好的親脂性才能夠順利穿過細(xì)胞膜達(dá)到細(xì)胞內(nèi)部發(fā)揮作用。而羅哌卡因的脂溶性可達(dá)2.060，因此在細(xì)胞內(nèi)能夠發(fā)揮較長時間的藥效，從而達(dá)到延遲麻醉時間的目的。從另一個角度來講，血漿蛋白結(jié)合率越高的藥物在機(jī)體內(nèi)的藥物作用持續(xù)時間會越長，羅哌卡因的非蛋白結(jié)合率僅為6%，因此其作用時間也會更長。不過從起效時間上對比，利多卡因更具有優(yōu)勢，這是由于利多卡因的解離常數(shù)值為7.8，而羅哌卡因的解離常數(shù)值為8.2，解離常數(shù)值越接近生理pH 值時其非解離型的藥物分子越多。而非解離型的麻醉劑能夠迅速穿透神經(jīng)鞘膜發(fā)揮麻醉效果。因此利多卡因起效果要明顯快于羅哌卡因。利多卡因和羅哌卡因聯(lián)合用藥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中并都取得了較為理想的麻醉效果。但是應(yīng)于于整形外科的案例尚少，此次研究充份利用了利多卡因和羅哌卡因的鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，在保證起效迅速的同時延長了鎮(zhèn)痛的時間，再配合腎上腺素的止血作用，因此得到較為理想的鎮(zhèn)痛、止血效果[3]。從研究結(jié)果可以見到研究組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于對照組。

綜上所述，2% 利多卡因+0.75% 羅哌卡因+1:1:200000腎上腺素麻醉液可以明顯延長重瞼成形術(shù)患者的鎮(zhèn)痛時間，并且不會增加術(shù)中出血量，臨床上值得廣泛推廣應(yīng)用。