陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶的觀察在子宮腺肌病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

卜秋強(qiáng)，李育嬋，楊 媚

（東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)，廣東 東莞 523320）

子宮腺肌病是育齡婦女的常見病和難治性疾病。子宮腺肌病多見于育齡婦女，多見于30-40 歲的婦女[1]。近年來，這一趨勢(shì)趨于年輕化。它是臨床實(shí)踐中較為常見的婦科疾病之一，主要是由于功能性子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞侵襲肌組織，常伴有子宮平滑肌細(xì)胞增殖[2]。臨床常見的影像學(xué)檢查有MRI、CT 和超聲，其中超聲是最常用和最具成本效益的檢查技術(shù)。超聲診斷子宮腺肌病與臨床表現(xiàn)及生長(zhǎng)部位密切相關(guān)[3]。我們的實(shí)驗(yàn)研究采用的方法是經(jīng)陰道超聲觀察子宮交界區(qū)子宮腺肌病患者，探討并研究在診斷子宮腺肌病中的應(yīng)用價(jià)值。本研究回顧性分析我院子宮腺肌癥患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲資料，探討超聲征象對(duì)子宮腺肌癥的診斷意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年8月我院收治的臨床診斷為子宮腺肌病并行子宮切除術(shù)的患者60例，年齡20-50歲，平均年齡(38.0±8.4)歲。病例組為子宮腺肌病患者60例，大部分臨床醫(yī)師會(huì)依據(jù)臨床癥狀和體征方面的不同、通過實(shí)驗(yàn)室檢查、MRI 及超聲常規(guī)檢查其為子宮腺肌病。對(duì)照組60例（普通未確診子宮腺肌病者）。所有患者均于月經(jīng)第6-30天行陰道超聲檢查，術(shù)前1-7 天行超聲檢查。記錄臨床癥狀、超聲表現(xiàn)及診斷。排除合并心、肝、腎疾病、全身性感染性疾病、絕經(jīng)期患者、妊娠和哺乳期患者。

1.2 超聲儀器與檢查方法

超聲設(shè)備為GEVoluson730、E8、E10 彩色多普勒診斷儀。經(jīng)陰道探頭頻率為4.0-9.0MHz。排空膀胱后行陰道超聲檢查，行橫切面、斜切面、縱切面等多重切面檢查盆腔臟器附近的子宮及附件。為了達(dá)到最好的圖像質(zhì)量，儀器的深度、增益和聚焦位置可以根據(jù)患者的具體情況隨時(shí)調(diào)整。

所說的陰道成像數(shù)據(jù)可以存儲(chǔ)起來，應(yīng)用于體積對(duì)比成像(VCI)軟件。我們可以用本研究中的子宮連接的陰道超聲作為依據(jù)，以及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行比對(duì)[4-6]，子宮連接包括五種不同類型:①不存在子宮連接，但是子宮內(nèi)膜與肌層之間的界限看得見;②子宮結(jié)締組織為連續(xù)環(huán)狀低聲帶，最寬處< 5mm;③子宮結(jié)合帶為連續(xù)環(huán)狀低聲帶，最寬處≥5mm;④子宮結(jié)締組織回聲表現(xiàn)中斷，還存在部分回聲呈環(huán)狀，以及存在部分回聲表現(xiàn)增強(qiáng)，延伸至形成斑片狀高回聲區(qū)。⑤子宮交界區(qū)完全消失不存在，子宮內(nèi)膜高回聲增寬伴隨著肌層回聲的變薄。

1.3 觀察內(nèi)容與評(píng)估指標(biāo)

分析每例患者的超聲檢查報(bào)告:子宮的大小、形狀、子宮腺肌病病變的位置和大小;是否有肌層回聲不均勻，病灶增厚增強(qiáng);子宮腔線向前或向后移動(dòng);肌壁之間是否有囊性回聲或無回聲樣裂隙;肌層與內(nèi)膜的界限是否清楚;肌壁間可見線性回聲。是否合并肌瘤;是否合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫。評(píng)價(jià)經(jīng)陰道超聲診斷子宮腺肌病的準(zhǔn)確性時(shí)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值評(píng)價(jià)診斷價(jià)值。

靈敏度=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%;特異性=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))×100%; 陽性預(yù)測(cè)值=真陽性病例/(假陽性病例+真陽性病例)×100%; 陰性預(yù)測(cè)值=真陰性病例/(假陰性病例+真陰性病例)×100%; 準(zhǔn)確度=滿足條件的實(shí)測(cè)值個(gè)數(shù)/總實(shí)測(cè)值個(gè)數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組計(jì)量資料相比，采用t 檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料相比，利用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組內(nèi)膜厚度、對(duì)照組分別為(4.16±1.84)mm，(4.79±1.48)mm，兩組間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.92,P=0.058)。對(duì)照組以及病例組經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)見表1。兩組子宮內(nèi)膜-肌層連接類型比較有顯著性差異（y2=68.496，P<0.001）。敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95%、88%、91%和95%，準(zhǔn)確率為93%。據(jù)陰道超聲子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶顯示子宮結(jié)締組織回聲表現(xiàn)中斷，還存在部分回聲呈環(huán)狀、子宮交界區(qū)完全消失不存在作為診斷依據(jù)，包括敏感性和特異性，分別為86%、95%，陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為91%，92%，92%。ROC 曲線下面積為0.955(95%置信區(qū)間0.911-1.000)。見表1。

表1 病例組以及對(duì)照組陰道超聲子宮結(jié)合帶分類顯示

3 討論

子宮腺肌病多見于育齡婦女，尤其是有剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等宮內(nèi)手術(shù)史的婦女。近年來，子宮腺肌病的發(fā)病率日漸提高。截至目前，子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制我們還是尚不清楚?？赡苁怯捎谧訉m內(nèi)膜與子宮肌層之間缺乏粘膜下層，妊娠、分娩及子宮壁損傷會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜破基而長(zhǎng)為肌層。持續(xù)的高雌激素容易導(dǎo)致內(nèi)膜到肌層的生長(zhǎng)。機(jī)體免疫功能異常，異位內(nèi)膜組織失去免疫識(shí)別和免疫監(jiān)測(cè)功能。血腦屏障的診斷與鑒別一直是超聲醫(yī)師的難題，尤其是在肌瘤病例中。超聲，特別是經(jīng)陰道超聲，分辨率高，能清晰顯示血腦屏障病變[7]。經(jīng)陰道超聲聯(lián)合彩色多普勒診斷子宮腺肌病的準(zhǔn)確率高達(dá)90%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹部超聲，尤其有利于子宮肌瘤的鑒別診斷。

子宮內(nèi)膜-子宮肌層連接區(qū)的概念理論最早的時(shí)候是由MRI 提出的，就是說的是子宮內(nèi)膜與子宮肌層中間的連接區(qū)。它由子宮內(nèi)膜基底層和肌層下層兩個(gè)亞層組成，分別稱為子宮內(nèi)膜交界處和肌層交界處[8]。子宮內(nèi)膜-肌層交界處具有很特殊的收縮能力，因?yàn)槭艿郊に厮降挠绊?，所以?duì)維持子宮的正常結(jié)構(gòu)以及功能起著相當(dāng)重要作用。子宮連接異常通常與許多疾病的發(fā)生存在關(guān)系。而且當(dāng)子宮內(nèi)膜組織如果直接侵入相連的肌層時(shí)，就很有可能會(huì)發(fā)生子宮腺肌病，進(jìn)而破壞子宮交界區(qū)域。MRI 顯示正常子宮交界處厚度一般小于5mm。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MRI 診斷子宮腺肌病的標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)膜帶>12mm 或結(jié)膜帶/肌厚比BBB>4，敏感性為70%～86%，特異性為86%～93%，準(zhǔn)確性為85%～100%。

超聲是臨床上診斷血腦屏障病變最常用的影像學(xué)方法。由于掃描平面和超聲波分辨率的限制, 傳統(tǒng)超聲很難顯示子宮整體狀況,經(jīng)陰道超聲技術(shù)可以觀察子宮每一層結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行三維重建,加上VCI 等后處理軟件,可觀測(cè)到的子宮冠狀面帶,因此可用于子宮結(jié)合帶觀察和評(píng)估疾病的診斷。有報(bào)道以最大連接帶厚度(連接帶Max)≥8mm 作為子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。它的敏感性為84%，特異性為75%，陰性預(yù)測(cè)值為86%。子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶最大最小厚度的差值(Maxmin)≥4mm 為子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88%、83%、80%、89%[8]。

通過本研究發(fā)現(xiàn),由于子宮病變的限制，會(huì)導(dǎo)致引起子宮腺肌病患者子宮內(nèi)膜組織入侵子宮帶和深肌層, 使子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)高回聲區(qū)域帶，引起低回聲中斷,深肌層子宮內(nèi)膜組織會(huì)一直持續(xù)的高回聲,并沒有明顯的異常,這使得子宮結(jié)合帶與馬克斯標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量統(tǒng)一;此外,散射子宮腺肌病患者,整個(gè)子宮內(nèi)膜組織的高回聲區(qū)在陰道超聲波放大, 這是不符合陰道超聲波對(duì)子宮內(nèi)膜組織的厚度的測(cè)定, 且由于腫塊呈低回聲和肌層變薄,子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶不清楚,所以不可能測(cè)量子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶的厚度。因?yàn)橥ㄟ^測(cè)量子宮交界區(qū)厚度來診斷子宮腺肌病有一定的局限性。所以本研究將子宮結(jié)合帶分為5 種類型，將子宮結(jié)合帶為連續(xù)環(huán)狀低聲帶、子宮結(jié)締組織回聲表現(xiàn)中斷，還存在部分環(huán)狀回聲、子宮交界區(qū)完全消失不存在，子宮內(nèi)膜高回聲增寬伴隨著肌層回聲的變薄幾種征象作為子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，本次研究結(jié)果表示經(jīng)陰道超聲結(jié)合后，處理軟件容積對(duì)比成像軟件可以明顯顯現(xiàn) 子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜-肌層交界處，有助于該病的診斷、評(píng)價(jià)及臨床治療策略的選擇。