全耳內(nèi)鏡下中耳乳突部術(shù)后真皮基質(zhì)充填術(shù)腔的臨床分析

王博琛，劉彩鵬，虞幼軍，陳抗松，鄒團(tuán)明

（1.佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科//廣東省聽覺與平衡醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開發(fā)中心， 廣東 佛山528000；2.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510220）

耳內(nèi)鏡最初僅作為顯微鏡的輔助工具，多用于觀察中耳解剖結(jié)構(gòu)、評(píng)估病變是否殘留[1]。隨著內(nèi)鏡高清設(shè)備發(fā)展和手術(shù)操作技術(shù)的日益完善，耳內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為中耳手術(shù)的選擇之一。由于耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)理念，傳統(tǒng)周邊配套的研究相對(duì)滯后，骨粉、顳肌筋膜與乳突骨膜等需較大傷口的取出的材料使用相對(duì)減少。并且自體材料其仍有一些缺點(diǎn)，如可引起供區(qū)的疼痛、增加供區(qū)感染可能、取材少且困難等。針對(duì)此缺點(diǎn)，生物工程材料也逐漸從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于臨床[2-4]。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為生物工程材料，廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于傷口的修復(fù)以及重建[5-6]，已證明其安全性及有效性。但全耳內(nèi)鏡下乳突部手術(shù)術(shù)后真皮基質(zhì)充填術(shù)腔的臨床研究鮮有報(bào)到。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年6月 至2020年11月收治的27例經(jīng)全耳內(nèi)鏡下乳突部膽脂瘤手術(shù)患者的臨床資料，其中男11，女16例，年齡20～56 歲，平均年齡37.3 歲。病史2年到14年，主訴癥狀主要為耳溢液、聽力下降、耳鳴。耳內(nèi)鏡檢查提示：單純鼓膜松弛部穿孔18例，單純緊張部大穿孔7例，既有松弛部穿孔又緊張部穿孔者2例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前完善的聽力學(xué)檢查，顳骨高分辨率CT 提示乳突腔存在病變，中耳MRI 檢查提示乳突病變?yōu)槟懼銮倚g(shù)中證實(shí)，術(shù)后病理符合膽脂瘤，隨訪時(shí)間大于6月。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)者；外耳道膽脂瘤累及乳突者；膽脂瘤累及乳突但為氣化型乳突者；咽鼓管鼓口封閉者；合并面癱者；中耳膽脂瘤致顱內(nèi)外并發(fā)癥者；全聾者；乳突自然根治合并耳后瘺管者。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前評(píng)估500、1000、2000、4000 Hz 氣骨導(dǎo)距及平均純音聽閾。患者術(shù)前顳骨高分辨率CT 檢查提示乳突呈硬化型22例，板障型者5例，27例患者均可見上鼓室盾板破壞、鼓竇入口擴(kuò)大，上鼓室、鼓竇、乳突腔內(nèi)軟組織影填充；其中24例合并中、后鼓室病變，27例聽骨鏈均有不同程度的破壞。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前禁食水8 小時(shí)以上，作術(shù)耳標(biāo)記，無需備皮，女性患者顳部和乳突后方頭發(fā)由護(hù)士扎辮。使用0°采用2.7 mm 直徑0°耳內(nèi)鏡，長度為110mm；高清內(nèi)鏡系統(tǒng)，手術(shù)錄像存檔；灌注泵灌流系統(tǒng)；耳科彎鉆；患者平臥位，頭部轉(zhuǎn)向患耳對(duì)側(cè)，術(shù)者位于患側(cè)，均采用氣管插管全身麻醉后控制性低血壓。脫細(xì)胞真皮為江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)提供。

1.4 手術(shù)方法

耳內(nèi)鏡下剝離并掀起外耳道鼓膜瓣，從弧形切口的前上緣使用針狀電刀向外延長切口達(dá)耳屏-耳輪間，撐開器撐開耳屏耳輪間切口，由內(nèi)向外剝離上、后切口外側(cè)皮瓣，暴露外耳道前上嵴、后上嵴。在持續(xù)灌流模式下電鉆由外向內(nèi)擴(kuò)大外耳道上、后壁，磨除外耳道后、上壁骨質(zhì)，開放上鼓室和鼓竇外側(cè)壁。定位并向內(nèi)開放鼓竇，探查鼓竇病變，明確病變處已侵及乳突后進(jìn)一步開放外耳道后壁，向后下開放追尋膽脂瘤囊袋至乳突。向前繼續(xù)開放上鼓室，探查聽骨鏈。如不保留聽骨鏈，則開放后鼓室，取出砧骨，由后向前清理病變。

用軟骨重建上鼓室和外耳道，鋪放鼓膜移植物，根據(jù)鐙骨上結(jié)構(gòu)是否完整行部分或全人工聽骨聽骨鏈重建術(shù)。如乳突部無正常粘膜則用真皮基質(zhì)材料平鋪，逐層充填乳突術(shù)腔以及覆蓋四周裸漏的骨壁?；貜?fù)外耳道鼓膜瓣，明膠海綿真皮基質(zhì)以及皮瓣外側(cè)覆蓋保護(hù)后，碘仿紗條填塞外耳道。詳見圖1。

圖1

注：a.鼓膜緊張部穿孔與松弛部內(nèi)陷穿孔的患者；b.耳內(nèi)鏡下開放上鼓室、鼓竇與乳突氣房，耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜；c.真皮基質(zhì)材料充填鼓竇以及乳突氣房；d.術(shù)后2 周耳內(nèi)鏡復(fù)查，愈合良好，可見真皮基質(zhì)組織覆蓋，但未上皮化；e.術(shù)后3 周耳內(nèi)鏡復(fù)查，愈合良好，可見真皮基質(zhì)組織上皮開始爬生；f.術(shù)后6月耳內(nèi)鏡復(fù)查，可見真皮基質(zhì)組織表面上皮覆蓋

1.5 術(shù)后處理和隨訪

所有患者術(shù)后第3 天出院，14 天后耳屏切口拆線并去除耳內(nèi)填塞物，復(fù)診6 個(gè)月以上，第6月時(shí)復(fù)查純音測(cè)聽。比較術(shù)前、術(shù)后平均純音聽閾和氣骨導(dǎo)距變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前術(shù)后聽力比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見

27例患者僅3例膽脂瘤未侵及聽骨鏈內(nèi)側(cè)且聽骨鏈完整，27例均有不同程度的聽骨鏈破壞。5例鐙骨底板上結(jié)構(gòu)完全消失，植入TORP 重建聽力；22例鐙骨上結(jié)構(gòu)完整術(shù)中植入PORP；27例患者均采用耳屏軟骨-軟骨膜組織重建鼓膜；鼓竇及乳突內(nèi)無正常黏膜，取厚條形真皮基質(zhì)填塞鼓竇和乳突腔，外覆大片真皮基質(zhì)。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

患者4 周后復(fù)診24例已干耳，鼓膜愈合良好，人工聽骨無外露脫出，外耳道平滑寬大。詳見圖1。1例患者出院后出現(xiàn)切口感染流膿，予口服抗炎治療，定期局部耳內(nèi)鏡下清理膿液并用藥后好轉(zhuǎn)，2例術(shù)后鼓竇處移植物臃腫，在耳內(nèi)鏡下定期修剪后好轉(zhuǎn)。3月后復(fù)診全部干耳。氣導(dǎo)聽閾術(shù)前為(52.43±6.87)dB HL，術(shù)后6月為（31.29±6.68）dBHL，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；氣骨導(dǎo)距術(shù)前為(38.45±9.54)dBHL，術(shù)后6月為(14.53±7.78)dBHL（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。術(shù)后無面癱、眩暈、聽力進(jìn)一步下降出現(xiàn)。

Table 1 Hearing comparison before and after surgery

3 討論

目前國內(nèi)很多學(xué)者已開展全耳內(nèi)鏡下的乳突部手術(shù)的嘗試[7]。耳內(nèi)鏡下可清晰的觀察殘留上皮并降低顯微鏡下盲區(qū)引起的風(fēng)險(xiǎn)或膽脂瘤的復(fù)發(fā)，尤其是鼓室竇和砧鐙關(guān)節(jié)周圍[8]，在上鼓室膽脂瘤手術(shù)中更能保護(hù)中耳通氣引流系統(tǒng)[9]。并且近來耳內(nèi)鏡持續(xù)灌流模式的出現(xiàn)[10]和止血工具的發(fā)展[11]，解決了鼓竇和乳突手術(shù)中出血和磨骨速度慢的影響，使得全耳內(nèi)鏡下處理鼓竇和乳突病變相較以前變得容易。本研究對(duì)比可知全耳內(nèi)鏡下聽骨鏈重建與顯微鏡下一樣術(shù)后均可有效的改善患者聽力，并且與楊博等[12]顯微鏡下的聽力改善效果相當(dāng)。

顯微鏡下無論耳內(nèi)切口的上鼓室入路還是耳后切口的乳突入路，需擴(kuò)大外側(cè)周圍足夠的空間并調(diào)整顯微鏡的角度才容易觀察并清除病變，當(dāng)病變累及鼓竇、乳突腔時(shí)，乳突外側(cè)壁骨質(zhì)要大量磨除，即使重建或填塞，術(shù)腔仍然較大，需行耳甲腔成形才能通暢引流；而耳內(nèi)鏡下開放乳突部手術(shù)即使是磨除了乳突的前壁，仍保留了大部分乳突的外側(cè)壁，無需過多去除正常的骨質(zhì)即可獲得手術(shù)操作空間，利用0°鏡的廣角視野和抵近觀察即能完整去除膽脂瘤病變。若乳突氣房黏膜保存留完好，可重建外耳道骨壁缺損，重建后的術(shù)腔相當(dāng)只是擴(kuò)大了外耳道；如開放乳突部無正常黏膜，則取組織充填乳突，無需行耳甲腔成形，手術(shù)創(chuàng)傷小，切口美觀，術(shù)后換藥處理簡單，干耳快。文獻(xiàn)報(bào)道顯微鏡下開放乳突術(shù)后干耳時(shí)間多在5-7 周[12]，本組病例多在4 周干耳，這顯示了耳內(nèi)鏡下乳突部手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，以及真皮基質(zhì)充填術(shù)腔的可行性與安全性。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是經(jīng)過物理及化學(xué)作用，去除異體皮中的表皮層和真皮細(xì)胞成分，其本質(zhì)是通過真皮支架模板作用，保護(hù)創(chuàng)面引導(dǎo)新生上皮形成，改善創(chuàng)面愈合后的外觀和功能。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)去除了主要組織相容性復(fù)合物，因此不會(huì)引起機(jī)體排斥反應(yīng)，僅保留了真皮內(nèi)正常的膠原蛋白、彈力蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)[15]，這降低了術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前耳內(nèi)鏡下乳突部手術(shù)，已取得令人滿意的效果，仍有許多需要相關(guān)細(xì)節(jié)以及周邊配套的方面需要研究，來推進(jìn)了耳科微創(chuàng)手術(shù)的理念進(jìn)一步深入。更少的損傷，更快的恢復(fù)是為微創(chuàng)耳內(nèi)鏡手術(shù)的目標(biāo)。