成都市三級綜合醫(yī)院投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)狀及對策分析

陳 龍，李榆茜，謝 雪

（成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610021）

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)生于19世紀(jì)的歐美國家，世界上第一份醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單是由美國的醫(yī)療保護(hù)公司在1899年提供的[1]，我國開展此類保險(xiǎn)制度時(shí)間較晚，最早出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代的區(qū)域醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款，即1989年中國人民保險(xiǎn)公司廣西支公司開辦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[2]。為緩解醫(yī)療糾紛、轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，成都市按照國家、省衛(wèi)生行政主管部門政策導(dǎo)向?qū)嵤┝酸t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，本文通過介紹成都市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)施情況，討論分析制度實(shí)施過程中存在的問題，提出對策建議。

1 成都市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)施情況

2015年10月22日，成都市衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《成都市衛(wèi)計(jì)委 成都市司法局 成都市財(cái)政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<四川省衛(wèi)生計(jì)生委等5部門關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的通知>的通知》[3]（以下簡稱《通知》），標(biāo)志著成都市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。

《通知》規(guī)定：“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是運(yùn)用保險(xiǎn)手段，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，全部或部分轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠付”“成都市衛(wèi)生行政主管部門將醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)情況納入‘平安醫(yī)院’創(chuàng)評工作和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作考核體系”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)支出可在其醫(yī)療支出中列支”“積極鼓勵引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保”“2015年底前全市三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部完成投保，二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率高于90%”。由上述內(nèi)容可知，成都市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的類型為商業(yè)保險(xiǎn)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為主要投保對象，可利用商業(yè)保險(xiǎn)提供的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品轉(zhuǎn)移醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該依法承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；政府鼓勵非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿投保，但非強(qiáng)制要求。

成都市現(xiàn)有三級綜合醫(yī)院33家，其中三甲醫(yī)院19家，三乙醫(yī)院14家[4]。筆者對這33家三級綜合醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)投保情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截至2020年12月31日，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)13家，總參保率為39.4%。各年投保情況詳見表1。

表1 2015-2020年度成都市三級綜合醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保情況

由表1可知，成都市三級綜合醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保率不高，截至2020年底也沒有完成《通知》規(guī)定的“2015年底前全市三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部完成投?！?。

2 成都市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中存在的問題

2.1 保險(xiǎn)保費(fèi)過高

成都市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方案遵照四川省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會印發(fā)的《四川省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方案》（以下簡稱《方案》）執(zhí)行，省內(nèi)各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均需遵守單一的條款及費(fèi)率規(guī)章，在保費(fèi)的核定上僅考慮參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別等級、床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)等平均影響因素，未考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同科室醫(yī)療質(zhì)量管理水平、收治患者難易程度、醫(yī)務(wù)人員職稱情況。單一的保險(xiǎn)方案難以個性化對待不同的市場需求，對于三級綜合醫(yī)院因其病員數(shù)較多，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)理論醫(yī)療糾紛的發(fā)生率趨于穩(wěn)定，每年自行處理的醫(yī)療賠付數(shù)額變化不大，而且三甲醫(yī)院擁有充足的財(cái)力和人力，醫(yī)療技術(shù)水平較高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)[5]，而按照統(tǒng)一保險(xiǎn)方案計(jì)算的保費(fèi)甚至可能超過部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際賠付的金額，同時(shí)增加理賠流程，因此導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)持觀望態(tài)度。

2.2 保障范圍有限

按照成都市實(shí)施的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方案，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障范圍為“患者因醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)過失發(fā)生醫(yī)療損害”，然而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定比例發(fā)生的無過錯醫(yī)療行為（也有稱醫(yī)療意外）不承擔(dān)賠償責(zé)任，如無過錯用藥、無過錯醫(yī)療器械損害、無過錯輸血等，這些常見的醫(yī)療意外同樣是醫(yī)務(wù)人員較為關(guān)心的卻在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障范圍外。

2.3 市場需求不足

《方案》規(guī)定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要參與醫(yī)療糾紛的處理，“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)當(dāng)積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者進(jìn)行協(xié)商，主動配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門正確引導(dǎo)當(dāng)事雙方依法處理醫(yī)療爭議，當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全力配合提供案件有關(guān)的資料”?？梢?，當(dāng)發(fā)生醫(yī)患爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需組織醫(yī)患雙方協(xié)商或參與鑒定、訴訟，醫(yī)院的負(fù)擔(dān)并沒有減輕[6],但由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)、法律知識，不具備處理醫(yī)療糾紛的能力，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)期難以實(shí)現(xiàn)，且該保險(xiǎn)并非為強(qiáng)制要求購買，因此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)持觀望態(tài)度。目前開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司眾多，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為分散，難以發(fā)揮保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的功能。保險(xiǎn)公司僅僅通過提高保費(fèi)來避免虧損，獲利較少，甚至遇到偶發(fā)事件可能出現(xiàn)巨額虧損，最終陷入高保費(fèi)-少投保-加保費(fèi)-無投保的惡性循環(huán)。

2.4 理賠流程不暢

據(jù)研究顯示，2014年中國醫(yī)療糾紛每醫(yī)生訴訟發(fā)生率達(dá)0.84%，而日本同年醫(yī)療糾紛每醫(yī)生訴訟發(fā)生率僅為0.21%，每位中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療訴訟的比率是日本執(zhí)業(yè)醫(yī)師的4倍[7]。我國醫(yī)療糾紛高發(fā)已是不爭的事實(shí)，發(fā)生醫(yī)療糾紛后多數(shù)患者仍然認(rèn)為只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員才能解決問題，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后依然更加希望找醫(yī)院“討說法”，并且錯誤地認(rèn)為“愛哭的孩子有奶吃”，通過各種不正當(dāng)途徑對醫(yī)院施壓，認(rèn)為“討說法”所施的壓力越大能夠得到的賠付越高。即使患者愿意通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行理賠，因?yàn)槿狈φ嬲?dú)立的第三方執(zhí)法機(jī)構(gòu)認(rèn)責(zé)、定損，雖然協(xié)商、調(diào)解能夠更加高效地進(jìn)行理賠，然而協(xié)商調(diào)解不成依然需要通過鑒定或法院訴訟解決醫(yī)療糾紛，其理賠流程并未完全得到簡化，因而影響患者通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行理賠的意愿。

3 對策建議

3.1 行政部門統(tǒng)籌投保

在推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)初期，應(yīng)利用衛(wèi)生行政主管部門的行政權(quán)威牽頭統(tǒng)籌本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購?fù)侗＃嗟尼t(yī)療機(jī)構(gòu)投保才能增加談價(jià)籌碼，保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下才更有可能讓利。原醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度中明確提出“財(cái)政部門要加大對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的支持……醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保費(fèi)支出可在其醫(yī)療支出中列支”，也就是說允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)保費(fèi)支出，然而允許列支但無財(cái)政投入。為了減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出負(fù)擔(dān)，調(diào)動其投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極性，同時(shí)激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管控意識，建議政府財(cái)政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的支出進(jìn)行部分補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)經(jīng)過科學(xué)的調(diào)研評估確定。

3.2 完善保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)增加投保范圍

如何構(gòu)建一種機(jī)制，既能轉(zhuǎn)移醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，又能提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識，使得醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中更加謹(jǐn)慎注意，同時(shí)在發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)能夠保障患者得到足夠的補(bǔ)償，這才是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療過失、化解醫(yī)療糾紛的根本，可以實(shí)行一種強(qiáng)制險(xiǎn)附加患者醫(yī)療意外險(xiǎn)、不計(jì)免賠險(xiǎn)等多險(xiǎn)種共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。另外，投保人與行為人分離導(dǎo)致保險(xiǎn)約束意義喪失[8]，為提高醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛的主動性，應(yīng)由個人承擔(dān)部分比例的保費(fèi)，對個人承擔(dān)部分設(shè)置保費(fèi)繳納的個人賬戶并將繳納保費(fèi)部分累積到個人賬戶，在發(fā)生醫(yī)療糾紛需要賠償時(shí)從個人賬戶支取一定比例的賠償款，對于未發(fā)生醫(yī)療糾紛賠付的個人，其個人賬戶資金持續(xù)累積直至退休或離職允許個人全額提取。這樣既實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，也提高了醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的積極性。

3.3 通過立法強(qiáng)制推行保險(xiǎn)增加投保數(shù)量

目前成都市以行政非強(qiáng)制手段推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，由于投保數(shù)量不足導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的保險(xiǎn)要求難以實(shí)現(xiàn)，按照保險(xiǎn)的大數(shù)法則，保險(xiǎn)覆蓋面越大，風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)效果就越好，保險(xiǎn)費(fèi)率就越低[9]。通過地方立法強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合當(dāng)前醫(yī)療體制改革發(fā)展的形勢，也有利于保障患者權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療秩序、降低保險(xiǎn)成本，使投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)逐步從強(qiáng)制轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的自覺行為，直至醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場在市場機(jī)制的作用下健康運(yùn)行。

3.4 簡化理賠流程手續(xù)探索多種保險(xiǎn)模式

處理流程是否簡便，處理時(shí)效是否及時(shí)也是被損害患者或家屬較為關(guān)注的，因此在制度設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的便捷性和時(shí)效性。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)沒有真正意義上完全獨(dú)立的第三方對醫(yī)療損害進(jìn)行定損分責(zé)，而醫(yī)療訴訟又耗時(shí)耗力，因而在推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)組建第三方的責(zé)任認(rèn)定機(jī)構(gòu)，形成長效機(jī)制，該機(jī)構(gòu)應(yīng)包含醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員，且不隸屬于衛(wèi)生行政主管部門，負(fù)責(zé)對醫(yī)療損害賠償有異議的案件進(jìn)行調(diào)查了解，并對損害責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，保證責(zé)任認(rèn)定同理賠完全分開，確保醫(yī)患保三方利益。同時(shí)國外經(jīng)驗(yàn)表明，不僅醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能起到轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的目的，另外由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會組成的互助保險(xiǎn)、由國家承擔(dān)的社會保險(xiǎn)等同樣可以轉(zhuǎn)移醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，如日本醫(yī)師會（JMA）的醫(yī)師賠償責(zé)任保險(xiǎn)[10]。特別是由行業(yè)協(xié)會組織自愿加入的互助保險(xiǎn)，因同行業(yè)更容易對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)達(dá)成一致意見，投保意愿也更強(qiáng)，衛(wèi)生行政主管部門可以在政策上予以支持，組織探索多種形式的保險(xiǎn)模式。