公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理博弈分析和策略選擇

鄒志輝，張 源，吳 洋，賴永洪

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150；2.江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529030）

在全民醫(yī)保的新時(shí)代，公立醫(yī)院的醫(yī)療收入與醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償直接相關(guān)，在醫(yī)院取消藥品和耗材加成后，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收入主要來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助，政府財(cái)政投入雖有增長(zhǎng)但占比較低[1]，醫(yī)保費(fèi)用支付已成為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本補(bǔ)償?shù)闹饕馈Ｈ欢?，醫(yī)保支付方式實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)以來(lái)，醫(yī)保管理理念從側(cè)重服務(wù)數(shù)量轉(zhuǎn)向側(cè)重服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值[2]，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支付效果不理想，多數(shù)醫(yī)院處于醫(yī)保費(fèi)用“虧損狀態(tài)”[3]。同時(shí)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(即保方)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(即醫(yī)方)和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)方(即患方)這三者之間普遍存在著信息不對(duì)稱，在“委托-代理”關(guān)系下產(chǎn)生不同的行為博弈。醫(yī)、保、患三方在有限的醫(yī)療服務(wù)資源下基于不同的利益訴求下表現(xiàn)出不同的行為取向，給醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院既要保障患者的基本醫(yī)療服務(wù)需求，又要節(jié)省醫(yī)療服務(wù)成本，避免醫(yī)保費(fèi)用超支帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，公立醫(yī)院須采取有效的醫(yī)保費(fèi)用管理策略，才能保障自身的持續(xù)健康運(yùn)行。

1 公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理涉及的三方主體行為博弈分析

1.1 保方和患方之間的博弈分析

保方承擔(dān)著向患方提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的責(zé)任。不同時(shí)期患方對(duì)醫(yī)保服務(wù)有著不同的需求，與之相對(duì)應(yīng)，保方“三個(gè)目錄”和患方自付比例也不斷調(diào)整。在現(xiàn)實(shí)中，有限的醫(yī)?；I資水平與居民無(wú)限的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾日益凸顯，患方希望承擔(dān)較少的繳費(fèi)義務(wù)來(lái)獲取最佳保障待遇之間的矛盾是醫(yī)保健康發(fā)展的最大障礙。保方在面臨醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)度上漲和醫(yī)保費(fèi)用支付困難時(shí)，為了維持保險(xiǎn)基金持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，會(huì)對(duì)患方采取一定的約束措施，這就產(chǎn)生了保方和患方的行為博弈。

一般而言，基于經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下，患方容易在投保后選擇忽視預(yù)防保健措施來(lái)影響自身患病概率或者患病后在醫(yī)療服務(wù)上過(guò)度需求來(lái)獲得健康投資回報(bào)，這容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。保方為防范患方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和保障醫(yī)保基金的安全，往往采取提升保費(fèi)征繳率以提高醫(yī)?；鹪隽?，或采用設(shè)立起付線、封頂線及共付段自付率等措施來(lái)提高參保人的費(fèi)用控制意識(shí)，使參保人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，抑制其過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)行為。但如果患方負(fù)擔(dān)的繳費(fèi)水平或醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高，往往就會(huì)降低患方的保障水平，喪失“?；尽钡墓δ懿⒂绊懫鋮⒈５姆e極性，這就與全民醫(yī)保制度的初衷相違背。

因此，在我國(guó)醫(yī)?；鸹I資增幅趨緩的形勢(shì)下和全民健康的目標(biāo)下，保、患雙方博弈的均衡容易演化成由政府主導(dǎo)的保方通過(guò)保障誘導(dǎo)需求和保障約束供給的兩種方式，一是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)方的監(jiān)控；二是保障患方基本健康權(quán)益，形成“?；己现\”。具體表現(xiàn)上，保方通過(guò)整合三大基本醫(yī)保制度、增加財(cái)政投入、增加參保人的醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)貼水平、提高醫(yī)保報(bào)銷待遇水平等措施釋放潛在的醫(yī)療服務(wù)需求，甚至誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求。另外，保方通過(guò)支付制度改革和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理等方法來(lái)約束醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)行為來(lái)達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用目的。這種“?；己现\”的現(xiàn)象，一方面迫使醫(yī)院面對(duì)被釋放的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面使醫(yī)院面臨醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用“天花板”的醫(yī)保控費(fèi)壓力，給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與管理帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。

1.2 保方和醫(yī)方之間的博弈分析

當(dāng)前，通常由保方選擇符合條件的醫(yī)方為患方提供基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸪掷m(xù)健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于對(duì)醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。醫(yī)方通過(guò)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，可以獲得穩(wěn)定的患者人群和保費(fèi)來(lái)源，使其擁有的醫(yī)療資源能夠被充分利用，從而實(shí)現(xiàn)自身的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。在傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益就越大，此支付方式容易誘導(dǎo)醫(yī)方過(guò)度醫(yī)療，引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，最終導(dǎo)致患方醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重和醫(yī)?；鹑氩环蟪鯷4]。有研究表明，取消藥品和耗材加成后，超過(guò)30%的公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損[5]。因此，保方為了防范這種醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和保障醫(yī)保基金的安全性往往會(huì)通過(guò)改革醫(yī)保支付制度和定點(diǎn)協(xié)議管理等手段監(jiān)管約束醫(yī)方診療行為，這就產(chǎn)生了保方和醫(yī)方的行為博弈。

1.2.1 模型假設(shè)

醫(yī)方的策略是嚴(yán)格守約或虛應(yīng)守約（即高明違約、變相違約，特點(diǎn)為鉆醫(yī)保協(xié)議漏洞，打擦邊球，避重就輕，表現(xiàn)為虛掛住院、多次轉(zhuǎn)診等），保方的監(jiān)管策略有嚴(yán)格監(jiān)管或?qū)捤杀O(jiān)管兩種。根據(jù)以上假設(shè)，構(gòu)建保方與醫(yī)方兩個(gè)利益主體的博弈支付矩陣，見表1。

表1 保方和醫(yī)方兩個(gè)利益主體之間的博弈矩陣

矩陣中：A、B分別代表醫(yī)方選擇嚴(yán)格守約、保方寬松監(jiān)管約束策略下，保方和醫(yī)方的收益。D為保方選擇寬松監(jiān)管下，醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約做出違規(guī)行為所獲得的額外收益，F(xiàn)為此時(shí)保方受到的損失。C為保方選擇嚴(yán)格監(jiān)管將要付出的成本，E為保方嚴(yán)格監(jiān)管時(shí)醫(yī)方被查出違規(guī)行為遭受處罰受到的損失。

1.2.2 期望得益分析

如果醫(yī)方選擇嚴(yán)格守約行為，保方寬松監(jiān)管的收益大于嚴(yán)格監(jiān)管的收益（A＞A-C），其最優(yōu)的選擇是寬松監(jiān)管。但是當(dāng)保方選擇寬松監(jiān)管時(shí)，醫(yī)方虛應(yīng)守約收益大于嚴(yán)格守約收益（B+D＞B），其最優(yōu)選擇就是虛應(yīng)守約，這變成了兩利益主體之間矛盾和博弈的根源。

假設(shè)醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約行為的概率為p，保方進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的概率為q，可以得到：醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約（E1）和嚴(yán)格守約（E2）行為的期望收益分別為：

E1=q(B+D-E)+(1-q)(B+D)，E2=B。醫(yī)方保持公益性追求的目標(biāo)為E2＞E1，可以解得q＞D/E。

保方選擇嚴(yán)格監(jiān)管（E3）和寬松監(jiān)管（E4）的期望收益分別為：

E3=A-C，E4=p(A-F)+(1-p)A。

保方健康可持續(xù)發(fā)展追求的目標(biāo)為E3＞E4，可以解得p＞C/F。

根據(jù)以上分析，醫(yī)方虛應(yīng)守約違規(guī)行為的額外收益D和受到保方嚴(yán)格監(jiān)管可能遭受的處罰損失E，保方嚴(yán)格監(jiān)管所要付出的成本C和寬松監(jiān)管可能遭受的損失F這4個(gè)因素是決定和影響保方和醫(yī)方兩利益主體間博弈均衡的關(guān)鍵因素。

當(dāng)醫(yī)方額外收益D相對(duì)于處罰受到損失E越高時(shí)，保方進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的必要性（概率q）就會(huì)越高。當(dāng)保方嚴(yán)格監(jiān)管的成本C相對(duì)于寬松監(jiān)管的的損失F越大時(shí)，醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約做出違規(guī)行為（概率p）就會(huì)越高。這意味著隨著博弈環(huán)境的改變，醫(yī)方和保方分別都是動(dòng)態(tài)調(diào)整策略，且相互之間的策略選擇互為前提，必定難以達(dá)到均衡。其實(shí)，由于醫(yī)方和保方存在目標(biāo)上的一致性。醫(yī)方存在的價(jià)值就是防病、治病，而保方就是要購(gòu)買防病、治病的服務(wù)，保護(hù)和提高人群的健康水平。但同時(shí)它們?cè)诶嫔嫌质窍嗷ゲ┺牡?。因此，目?biāo)指向的一致性決定了這種博弈不可以是零和博弈，而一定要達(dá)成雙方共贏。

1.3 醫(yī)方和患方之間的博弈分析

在這場(chǎng)博弈中，醫(yī)方是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給過(guò)程中的供方和需求的創(chuàng)造者，處于主導(dǎo)地位，而受服務(wù)的患方作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需方，由于自身有限理性且對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)知不足[6]，因此，患方在這場(chǎng)信息不對(duì)稱的博弈中處于下風(fēng)，須委托醫(yī)方代其決策傾向于高質(zhì)量、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)和治療方案。而現(xiàn)實(shí)情況是多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)生收入是由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和數(shù)量決定，醫(yī)方為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化目標(biāo)，一般會(huì)通過(guò)選擇隱藏信息，如夸大療效誘導(dǎo)消費(fèi)或隱藏行動(dòng)，如開大處方、大檢查等方法謀求經(jīng)濟(jì)利益，從而加劇醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲和加重患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就形成醫(yī)方和患方兩個(gè)利益主體之間的博弈。

1.3.1 模型假設(shè)

在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度和醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)下，醫(yī)方可以采取的策略是虛應(yīng)守約或嚴(yán)格守約，患方采取的策略有接受服務(wù)或拒絕服務(wù)兩種。根據(jù)以上假設(shè)，建立醫(yī)方與患方兩個(gè)利益主體的博弈支付矩陣，見表2。

表2 醫(yī)方和患方兩個(gè)利益主體之間的博弈矩陣

B和Z分別代表醫(yī)方選擇嚴(yán)格守約，患方接受服務(wù)策略下，患方和醫(yī)方的收益，-Y和Y分別代表醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約、患方接受服務(wù)策略下，患方和醫(yī)方的收益，并且Y＞Z。R表示醫(yī)方選擇嚴(yán)格守約策略但患者拒絕服務(wù)時(shí)的社會(huì)信譽(yù)利得。

1.3.2 期望得益分析

從經(jīng)濟(jì)人的角度出發(fā)，醫(yī)方希望得到最大的利益，從而傾向選擇虛應(yīng)守約的策略，而患者希望醫(yī)方嚴(yán)格守約從而得到收益B，但患方如果知道醫(yī)方將作出虛應(yīng)守約策略時(shí)就會(huì)選擇拒絕服務(wù)，使該醫(yī)方的收益為0，這是醫(yī)、患雙方兩個(gè)利益主體的矛盾和博弈根源，雙方之間存在重復(fù)的博弈，假設(shè)患方選擇做出接受服務(wù)策略的概率p，則拒絕服務(wù)的概率為（1-p）。

醫(yī)方選擇虛應(yīng)守約（E3）和嚴(yán)格守約（E4）行為的期望收益分別為：

醫(yī)方保持公益性追求的目標(biāo)為E4＞E3，可以解得p＜R/(Y-Z+R)

根據(jù)以上分析，要使患方有較高的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障率（概率p），一方面保方要嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)方，增加醫(yī)方做出虛應(yīng)守約違規(guī)行為的成本，減少醫(yī)方違約利得Y；另一方面醫(yī)方可以增強(qiáng)文化軟實(shí)力建設(shè)，如通過(guò)公益宣傳、改善服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療條件、減少負(fù)面新聞、提高醫(yī)院口碑等途徑提高社會(huì)信譽(yù)利得R。

2 討論與建議

一直以來(lái),醫(yī)方與保方在醫(yī)保費(fèi)用支付上的博弈策略選擇都是醫(yī)院管理者感興趣的話題，是在承受幾年醫(yī)保費(fèi)用超支的損失基礎(chǔ)上換來(lái)保方提高醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，還是建立在醫(yī)、保雙方良好的醫(yī)保支付談判協(xié)商機(jī)制上的“開源”。是在基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的費(fèi)用控制指標(biāo)“硬著陸”，還是基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)以合理診療為核心提供“物美價(jià)宜”的基本醫(yī)療服務(wù)上的“節(jié)流”等都值得探討。具體而言，醫(yī)院博弈點(diǎn)應(yīng)該以醫(yī)保支付效果為抓手，即醫(yī)保支付與醫(yī)院記賬費(fèi)用平衡，即保方節(jié)約其監(jiān)督成本，降低嚴(yán)格監(jiān)管的必要性（概率q），醫(yī)方也減少其逐利動(dòng)機(jī)，降低做出違規(guī)行為（概率p），保障了雙方的利益。因?yàn)楫?dāng)醫(yī)保支付效果不理想時(shí)，醫(yī)方收益受到一定的損害，會(huì)采取推諉重癥患者、虛掛住院、提高診斷費(fèi)用較高組的比例等方法彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)損失。當(dāng)醫(yī)保支付效果較理想時(shí)，醫(yī)方獲得了較好的補(bǔ)償，降低其逐利動(dòng)機(jī)，醫(yī)院的社會(huì)效益也有所體現(xiàn)。因此，醫(yī)院需要根據(jù)自身支付效果情況適時(shí)作出應(yīng)對(duì)策略。

當(dāng)醫(yī)保支付效果不理想時(shí)，需開源和節(jié)流策略并重，打組合拳。加大醫(yī)療技術(shù)投入獲得更高支付標(biāo)準(zhǔn)；提高醫(yī)院文化軟實(shí)力的建設(shè)，增加社會(huì)信譽(yù)利得R；加強(qiáng)醫(yī)院成本控制和指標(biāo)測(cè)算，科學(xué)管理額度[7]；加大對(duì)醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材的使用管理等。有研究表明實(shí)施醫(yī)?！靶姓﨧DT”管理模式能夠合理控制醫(yī)保質(zhì)控指標(biāo)，節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С觯嵘t(yī)院管理水平[8]。實(shí)行價(jià)值醫(yī)療也有助于達(dá)成醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)和需求側(cè)的平衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏[9]。

當(dāng)醫(yī)保支付效果理想時(shí)，則側(cè)重節(jié)流策略，如加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化管理，利用PDCA循環(huán)法在醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升與費(fèi)用的控制效果[10]，彌補(bǔ)醫(yī)院醫(yī)保管理的漏洞。利用醫(yī)院醫(yī)保管理智能審核系統(tǒng)提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量和效率，規(guī)范醫(yī)生診療行為和規(guī)避醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)[11]，同時(shí)積極響應(yīng)醫(yī)保支付方式改革政策，注重第一診斷及主要診療方式確定的“病種組合”，強(qiáng)化病案首頁(yè)的質(zhì)量管理，加強(qiáng)臨床路徑管理，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作日益完善。