醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)問題及對策解析

劉宏艷

摘 要：基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)與異地就醫(yī)的相關(guān)結(jié)算工作，是有效解決現(xiàn)階段社會民眾“看病難、看病貴”等問題的最主要制度和安排。2020年中共中央與國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確指出：建立健全重大疫情醫(yī)療救治的醫(yī)保支付政策，不斷完善異地就醫(yī)的直接結(jié)算制度，以有效保證患者不會因為費用的問題而影響實際就醫(yī)行為。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作在減輕社會民眾醫(yī)療衛(wèi)生負擔方面也發(fā)揮了非常大的作用，因此，相關(guān)醫(yī)療保障部門應(yīng)該在異地就醫(yī)結(jié)算工作中不斷地完善相關(guān)管理機制和體制，從而有效強化實際的服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;異地就醫(yī);結(jié)算管理;問題;對策

中圖分類號：F23???? 文獻標識碼：A????? doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.21.037

現(xiàn)階段，我國建成世界上規(guī)模最大的社會保障體系，基本醫(yī)療保險覆蓋超過十三億人。但是，我國作為人口大國，伴隨著改革開放以來經(jīng)濟社會及人民生活水平大幅提升，人員流動性相對較強，導(dǎo)致人民日益增長的異地就醫(yī)需要和醫(yī)療保險異地結(jié)算管理服務(wù)之間的矛盾凸顯。醫(yī)療保險的異地就醫(yī)制度急需革新。目前，已然成為關(guān)系民生工作的關(guān)鍵性難題之一。在不斷完善的醫(yī)療保險政策規(guī)定中，依照就醫(yī)地管理的原則開展醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)，異地就醫(yī)能夠直接報銷醫(yī)療費用，可以顯著緩解參?；颊叩木歪t(yī)負擔。

1 醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)問題

1.1 醫(yī)療保險異地就醫(yī)覆蓋范圍低

醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)院沒有有效實現(xiàn)全部納入結(jié)算范圍，跨省門診的異地就醫(yī)結(jié)算還處于試點階段，部分的異地就就醫(yī)費用不能即時的進行結(jié)算;異地就醫(yī)直接結(jié)算需要患者持社?？ㄞk理，這樣妨礙了一些參?；颊哂绕涫寝r(nóng)村老年患者和低齡兒童的異地結(jié)算，也增加了這部分人員的實際醫(yī)藥負擔費用;異地轉(zhuǎn)診也限定參保地轉(zhuǎn)診醫(yī)院辦理，影響了急診人員對一些危重患者異地就醫(yī)的直接結(jié)算。

與此同時，我國的醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理層面上沒有較為全面和有效的法規(guī)與政策，主要體現(xiàn)為并沒有實現(xiàn)異地就醫(yī)系統(tǒng)的統(tǒng)一化和制度化。醫(yī)療保險是關(guān)乎民生的工程項目，在本質(zhì)上，各個公民都具有平等的醫(yī)療保險權(quán)益。但是，由于地域上的差異，導(dǎo)致異地就醫(yī)的參保人員會出現(xiàn)不同程度上的經(jīng)濟損失，主要是由于異地就醫(yī)管理的法規(guī)與政策沒有辦法滿足異地就醫(yī)的需求統(tǒng)一化管理，造成出現(xiàn)各類狀況。

1.2 經(jīng)辦手續(xù)多、墊付費用高

參保人員異地就醫(yī)報銷，需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。雖然，目前有網(wǎng)上、線下等多種備案方式，但是需要提供異地居住、異地安置等有關(guān)證明。線下備案需要到參保地，網(wǎng)上備案需要上傳資料，老年人手機操作不熟練，上傳不成功，審核不通過，影響異地就醫(yī)結(jié)算。其次，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)大多要求異地患者交清、醫(yī)療費用總額，出院結(jié)算時再將醫(yī)保消費部分退還，異地就醫(yī)總費用大多較高，增加患者墊付負擔。

1.3 統(tǒng)籌的層次及異地結(jié)算率需提升

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)療保險普遍實行的是市級統(tǒng)籌和縣級統(tǒng)籌制度。隨著我國城鎮(zhèn)化的不斷深入，國民生活水平有顯著提高，國民就醫(yī)需求越來越豐富，異地就醫(yī)狀況普遍存在。根據(jù)有關(guān)資料顯示：現(xiàn)階段。我國一共有2600多個醫(yī)療保險的統(tǒng)籌區(qū)，其中的縣級統(tǒng)籌可達到80%以上。由于統(tǒng)籌區(qū)域間政策和規(guī)定存在些許差異，加之，老百姓對異地就醫(yī)政策理解不到位，認為在外省直接報銷醫(yī)療費用沒有在參保地報銷的多，導(dǎo)致在實際操作過程中，辦理了異地結(jié)算備案手續(xù)的參保患者拒絕在異地結(jié)算，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷醫(yī)療費用，費時費力，降低異地直接結(jié)算率。

1.4 異地就醫(yī)的監(jiān)管難度相對較大

目前，異地就醫(yī)的監(jiān)督管理難度相對較大的關(guān)鍵性因素是沒有統(tǒng)一參保地、參?；颊?、異地醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)、監(jiān)管和制約的機制。由于監(jiān)督管理力度不足，造成異地就醫(yī)的公民具有的合法權(quán)益很難得到保障，給個別的醫(yī)療機構(gòu)提供運用監(jiān)督管理的漏洞騙取醫(yī)保基金的機會。雖然，建有國家醫(yī)療保障信息平臺，但實際工作中由于對平臺使用培訓推廣不足，費用協(xié)查過程用時長，導(dǎo)致該平臺的作用發(fā)揮不到位，針對一些大額及疑似醫(yī)保費用沒有形成有力監(jiān)管。

1.5 管理服務(wù)難度大

我國的社會醫(yī)療保險制度相對較為復(fù)雜，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保制度、新農(nóng)合醫(yī)療制度以及職工基本醫(yī)保等制度是主要制度。上述的醫(yī)療制度所實用參保對象有顯著的不同。對此，進行管理和服務(wù)的主體不同，難度相對較大。異地就醫(yī)涉及醫(yī)療機構(gòu)多，不同的醫(yī)療機構(gòu)屬于獨立運轉(zhuǎn)機構(gòu)，這也導(dǎo)致醫(yī)保異地結(jié)算管理服務(wù)難度顯著提升。

2 醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理對策

2.1 調(diào)整政策、規(guī)范標準，引導(dǎo)合理就醫(yī)

若是想要提升異地就醫(yī)醫(yī)療保險的管理工作，要考慮政策層面可以建立全國性質(zhì)的統(tǒng)一醫(yī)保異地結(jié)算制度。運用立法的模式，將醫(yī)療保險異地就醫(yī)與地方部門利益聯(lián)系在一起，使用合理的制度與法規(guī)，保障參保人員權(quán)力的同時，還能夠保障醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益。運用制度的模式，將異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)要求進行明確。要求各個區(qū)域依照該種制度進行執(zhí)行，從而保證醫(yī)療保險制度間政策可以有效銜接，保障參保人員醫(yī)療保險能夠?qū)崿F(xiàn)快捷、順利跨地區(qū)報銷。加之，還需要運用制度對醫(yī)療費用報銷范圍進行統(tǒng)一，促使各個區(qū)域的診療項目目錄、藥品目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，得到有效統(tǒng)一。對各個級別的醫(yī)保定點醫(yī)院住院抑或是門診報銷、封頂線以及最低起付標準實施統(tǒng)一規(guī)定。法律、法規(guī)制定人員需要積極的探索異地就醫(yī)政策法規(guī)存在的問題，及時的進行完善，保障參保人的權(quán)利以及醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利不受侵犯。

2.2 提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

可以把醫(yī)療保險傳統(tǒng)縣級和市級的統(tǒng)籌，逐步升級為省級的統(tǒng)籌，促使省內(nèi)各個市和縣間的人員流動就醫(yī)可以即時結(jié)算，從而提升醫(yī)療保險所具備的統(tǒng)籌層次，助力參保人員可以在較大范圍內(nèi)進行就醫(yī)，保障異地就醫(yī)工作能夠順利開展。若是省內(nèi)參保人員，在省外異地就醫(yī)的時候，能夠運用統(tǒng)一化的管理模式，嚴格的依照就診地點的醫(yī)保相關(guān)規(guī)定進行執(zhí)行，促使參保人員可以享受到參保地的各項醫(yī)保政策和待遇。各個醫(yī)保的定點醫(yī)院在對異地患者進行接收的過程中，需要率先明確其身份，對身份進行核實。當信息屬實之后，需要立即將患者納入醫(yī)保信息的管理系統(tǒng)內(nèi)，依照有關(guān)政策以及管理規(guī)定實施救治工作。省內(nèi)的各區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)都需要構(gòu)建省級的統(tǒng)一化標準，對異地就醫(yī)的公民進行統(tǒng)一管理，促使醫(yī)療保險異地結(jié)算更為高效。