腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折的臨床研究

李國梁，王旭洋，趙建勇，張亮，于君君，韓廣普

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

脛腓骨是位于小腿內(nèi)的長骨，在機體的下肢負重活動中發(fā)揮著重要作用，因此保持其正常結(jié)構(gòu)狀態(tài)對于維持機體正常的功能狀態(tài)至關(guān)重要[1-2]。脛骨位置表淺，當受到外界暴力損傷時極易出現(xiàn)骨折。脛腓骨骨折占全身骨折的10%～20%[3-4]，其骨折線多呈橫斷形或短斜形[5]。對于此類骨折，采用非手術(shù)療法治療后易出現(xiàn)骨折愈合不良、畸形等，因此多采用手術(shù)復位內(nèi)固定治療[6-7]。目前臨床上治療此類骨折的手術(shù)方法較多，主要包括切開復位鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、外固定支架外固定等。孟氏架外固定具有操作簡便、創(chuàng)傷性小、固定可靠等優(yōu)點，但術(shù)后會出現(xiàn)固定針松動現(xiàn)象[8-9]。臨床上我們嘗試采用腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，發(fā)現(xiàn)此方法可以增加固定的穩(wěn)定性。為了進一步探討腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折的臨床療效和安全性，我們開展了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2015年6月至2019年6月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的脛腓骨骨折患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用《骨折治療的AO原則》中脛腓骨骨折的診斷標準[10]。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡18～60歲；③新鮮骨折；④同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并其他部位骨折者；②合并骨質(zhì)疏松、佝僂病、骨關(guān)節(jié)炎等患者；③合并血管神經(jīng)損傷者；④有手術(shù)禁忌證，難以耐受手術(shù)者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為聯(lián)合固定組和孟氏架外固定組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1孟氏架外固定組 孟氏架外固定組采用單純孟氏架外固定治療。采用硬膜外阻滯麻醉，患者取仰臥位。在C形臂X線機透視下于骨折端交叉穿入2枚克氏針，并用經(jīng)皮鉗夾輔助復位，待骨折端對位良好后，用經(jīng)皮鉗夾作臨時固定。透視下于骨折近端穿入1枚與脛骨平臺平行的克氏針，于骨折遠端穿入1枚與踝關(guān)節(jié)面平行的克氏針，并使2枚克氏針保持平行。安裝孟氏架，將上述4枚克氏針安裝至孟氏架上，透視確認骨折復位滿意后，根據(jù)患者固定的實際需要進行加壓或延長，再次透視確認骨折對位、對線良好后撤除經(jīng)皮鉗夾。術(shù)后進行常規(guī)抗感染治療及術(shù)后康復訓練。

2.2.2聯(lián)合固定組 聯(lián)合固定組采用腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療。孟氏架外固定的操作步驟同上。安裝孟氏架外固定后，透視確定腓骨骨折復位良好后，將1枚直徑2.0～2.5 mm的克氏針經(jīng)皮自腓骨遠端穿過骨折線至骨折近端，注意進針長度應超過骨折線3.0～4.0 cm。對于長斜形及螺旋形腓骨骨折，用2枚克氏針與腓骨骨干或骨折線垂直穿入固定，兩進針點間距以2.0 cm左右為宜；對于粉碎性腓骨骨折，用克氏針貫穿固定或根據(jù)具體情況固定。在C形臂X線機透視下確定骨折復位固定良好后，將克氏針尾剪斷，殘端埋置于皮下或皮外。術(shù)后進行常規(guī)抗感染治療及術(shù)后康復訓練。

2.3 療效和安全性評價方法記錄并比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間、骨折愈合時間、Fugl-meyer下肢運動功能評分[11-12]、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分[13-14]、綜合療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。Fugl-meyer下肢運動功能評分量表包括17項內(nèi)容，每項0～2分，總分為34分，分值越高患者的下肢運動功能越好。AOFAS踝與后足功能評分量表包括疼痛(40分)、功能(50分)和對線(10分)3項內(nèi)容，滿分100分，得分越高表明患者的足踝關(guān)節(jié)功能越好。采用Johner-Wruh脛骨干骨折療效評估標準[15]評價綜合療效：①優(yōu)，無感染、骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷，踝、膝關(guān)節(jié)活動均不受限，無疼痛感，步態(tài)正常，日?；顒硬皇芟?；②良，無感染、骨折不愈合，輕度血管神經(jīng)損傷，踝、膝關(guān)節(jié)活動度≥50°，偶爾有疼痛感，步態(tài)正常，日?；顒右欢ǔ潭仁芟?；③可，無感染、骨折不愈合，中度血管神經(jīng)損傷，踝、膝關(guān)節(jié)活動度<50°，伴有中度疼痛，輕度跛行，日?；顒訃乐厥芟蓿虎懿?，感染、骨折不愈合，重度血管神經(jīng)損傷，踝、膝關(guān)節(jié)活動度嚴重受限，伴有重度疼痛，跛行步態(tài)明顯，日?；顒硬荒茏岳怼?/p>

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，2組患者性別、骨折部位、致傷原因、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間、骨折愈合時間的組間比較及Fugl-meyer下肢運動功能評分、AOFAS踝與后足功能評分的組間、組內(nèi)比較采用t檢驗，綜合療效的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果聯(lián)合固定組和孟氏架外固定組各51例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組脛腓骨骨折患者基線資料

3.2 一般指標聯(lián)合固定組患者的手術(shù)時間長于孟氏架外固定組、術(shù)中出血量多于孟氏架外固定組，術(shù)后下床時間、住院時間、骨折愈合時間均短于孟氏架外固定組(表2)。

表2 2組脛腓骨骨折患者一般指標

3.3 Fugl-meyer下肢運動功能評分術(shù)前2組患者Fugl-meyer下肢運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后6個月，2組患者Fugl-meyer下肢運動功能評分均高于術(shù)前，聯(lián)合固定組患者的Fugl-meyer下肢運動功能評分高于孟氏架外固定組(表3)。

表3 2組脛腓骨骨折患者手術(shù)前后Fugl-meyer下肢功能評分

3.4 AOFAS踝與后足功能評分術(shù)前2組患者AOFAS踝與后足功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后6個月，2組患者AOFAS踝與后足功能評分均高于術(shù)前，聯(lián)合固定組患者的AOFAS踝與后足功能評分高于孟氏架外固定組(表4)。

表4 2組脛腓骨骨折患者手術(shù)前后AOFAS踝與后足功能評分

3.5 綜合療效術(shù)后6個月，2組患者的綜合療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.820，P=0.069)，見表5。

表5 2組脛腓骨骨折患者手術(shù)前后綜合療效

3.6 并發(fā)癥孟氏架外固定組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例、下肢深靜脈血栓2例、固定針松動2例、神經(jīng)損傷1例，聯(lián)合固定組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例、下肢深靜脈血栓1例、固定針松動1例、神經(jīng)損傷1例。切口感染者，經(jīng)換藥和抗感染治療后切口愈合；下肢深靜脈血栓者，經(jīng)抗凝和溶栓治療后血栓消失；固定針松動者，在局部麻醉下調(diào)整并加固固定針；神經(jīng)損傷者，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后神經(jīng)功能恢復。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.793，P=0.373)。

3.7 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見圖1、圖2。

圖1 脛腓骨骨折孟氏架外固定手術(shù)前后圖片

圖2 脛腓骨骨折腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

脛腓骨因解剖位置特殊，是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位。對于嚴重脛腓骨骨折患者，采用常規(guī)手法復位、小夾板或石膏外固定治療并不能取得良好的復位固定效果，易出現(xiàn)骨折錯位、畸形等問題，不利于患肢功能恢復[16]。因此，切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)仍是最為有效的治療方式。臨床上常采用解剖鋼板或加壓鋼板內(nèi)固定，雖然固定牢靠，但創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者難以接受[17]。隨著外固定技術(shù)的發(fā)展，骨外固定術(shù)治療脛腓骨骨折越來越受到臨床醫(yī)師的青睞[18]。孟氏架外固定是利用生物力學原理發(fā)明的骨折復位固定器，包括軸向牽引加壓和橫向復位固定兩部分，具有操作簡便、創(chuàng)傷性小、固定可靠等優(yōu)點；但臨床上采用孟氏架外固定后仍會出現(xiàn)骨折錯位、固定針松動等問題[19-20]。因此，我們嘗試采用腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，并取得了滿意的臨床療效。

采用孟氏架外固定時，我們增加了對腓骨的穿針固定，這樣不僅可以有效維持骨折端的良好對位，還可防止出現(xiàn)骨折側(cè)方、旋轉(zhuǎn)、短縮移位等[21-22]。腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定可進一步提高固定效果。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合固定組患者的住院時間、術(shù)后下地時間、骨折愈合時間均短于孟氏架外固定組，說明腓骨穿針內(nèi)固定能增強固定效果，可以使患者盡早下地活動，促進骨折愈合。但聯(lián)合固定組因增加腓骨穿針內(nèi)固定術(shù)，其手術(shù)時間和術(shù)中出血量均高于孟氏架外固定組[23]。聯(lián)合固定組雖增加了腓骨穿針內(nèi)固定術(shù)，但其并發(fā)癥發(fā)生率與孟氏架外固定組比較，差異無統(tǒng)計學意義[24]。術(shù)后6個月，聯(lián)合固定組Fugl-meyer下肢運動功能評分、AOFAS踝與后足功能評分均高于孟氏架外固定組，說明腓骨穿針內(nèi)固定能增強固定的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合，使患者盡早進行康復鍛煉，從而有利于下肢運動功能和踝關(guān)節(jié)功能的恢復[25]。

本研究結(jié)果顯示，腓骨穿針內(nèi)固定聯(lián)合孟氏架外固定治療脛腓骨骨折，較單純孟氏架外固定能更好地促進下肢運動功能和踝關(guān)節(jié)功能的恢復，且住院時間短、骨折愈合快、術(shù)后下床時間早，但手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多，且二者的綜合療效和安全性相當。