我國基本醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管評價指標研究

楊鴿鴿 ,羅 娟,2

(1.上海工程技術大學 管理學院,上海 201620;2.復旦大學 社會發(fā)展與公共政策學院,上海 200433)

一、引言

醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管一直是一個世界性的難題,“看病難、看病貴”始終是醫(yī)療體系的熱點問題,“看病難”體現(xiàn)了醫(yī)療資源供不應求、分配不均而導致醫(yī)療資源不可及難題,“看病貴”體現(xiàn)了因“看病難”而出現(xiàn)的醫(yī)療費用不合理增長,超出患者病癥的實際應支出水平[1]。2019 年2 月28 日,國家醫(yī)療保障局在《2019 年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》中顯示,2019 年全國基本醫(yī)?；?含生育保險)總收入比上年增長10.2%,總支出比上年增長12.2%,支出增長率高于收入增長率,如何有效管理醫(yī)保基金的支出成為各界關注的焦點。對醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管的評價維度和評價指標的研究是對醫(yī)保基金支出有效管理的依據(jù),具有現(xiàn)實及理論上的必要性和迫切性。

二、文獻回顧

繆燕(2018)社?；鹂冃徲嬙u價內容及其標準中提出了基金資源管理效益、基金支付使用效率性、基金收入征繳經濟性、基金政策執(zhí)行效果性、基金內部控制有效性等五個標準。馬政平(2018)基于平衡積分卡的四個方面對M 養(yǎng)老院的運行監(jiān)管進行評價[2],確定指標使用率德爾菲法,并用層次分析法(Analytical Hierarchy Process,簡稱AHP)確定了養(yǎng)老院運行監(jiān)管的指標權重。我國對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的研究主要在醫(yī)保基金的預算績效、運營監(jiān)管和專項基金的審計評價等方面,思路多借鑒國外評價思路[3],本土化可行性還尚待商榷,在已建立的指標體系在評價基金籌集等方面取得了一定的成就[4],但在評價醫(yī)療機構醫(yī)保基金支付監(jiān)管的方面還存在空缺和不足,而這方面卻是評價醫(yī)保制度合理性,醫(yī)?；疬\營監(jiān)管有效性的重點[5]。我國醫(yī)保運營監(jiān)管制度正處于建立和健全時期,發(fā)揮醫(yī)保局在醫(yī)療保障領域中的“免疫功能”,關鍵對現(xiàn)行的醫(yī)療機構醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管制度運作結果進行評估,將評價結果及時反饋給政策制定和修改者,促進醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管制度的完善,深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

基于此,本文在績效評價“4E”準則所構建的框架基礎上,運用德爾菲法,邀請醫(yī)療保障領域專家,構建一套基于我國醫(yī)保基金現(xiàn)狀的基金支付監(jiān)管評價指標體系,使用層次分析法,確定各層級指標權重,并進行權重分析,以期形成醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管評價的創(chuàng)新性思路和研究成果,為我國的基金支付監(jiān)管評價的實踐探索提供新的視角。

三、基本醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管評價指標體系設計及權重確定

(一)評價原則

1.科學性原則。醫(yī)療機構基金支付的監(jiān)管必須充分考慮到國家政策、社會環(huán)境和醫(yī)院實際情況,指標應盡可能避免功能重疊,同時覆蓋醫(yī)?；鹪卺t(yī)保業(yè)務支付環(huán)節(jié)流動的整個過程。

2.可操作性原則。對醫(yī)療機構基金支付情況進行監(jiān)管,需要權衡的成本和取得的成效。獲得這些指標的信息和資料是在各醫(yī)療機構許可范圍內的,在設計指標時要注重經濟性和可操作性。

3.動態(tài)性原則。動態(tài)性原則指的是在對基金支付監(jiān)管評價指標進行設計時,根據(jù)所發(fā)生的變化及時調整指標,要隨著醫(yī)療市場的變化而及時調整,進而確保做到指標與時俱進。

(二)體系框架

醫(yī)療機構基金支付監(jiān)管評價指標體系的構建能夠有效地實現(xiàn)醫(yī)療機構基金支付監(jiān)管工作的規(guī)范性。因此評價指標要能夠從目前實際情況出發(fā),基于醫(yī)療機構的特點,構建指標體系、設立評價指標,同時要保證評價指標之間的內在邏輯性[6]?；谀壳拔覈t(yī)療機構的基金支付監(jiān)管與實際發(fā)展情況,綜合考慮評價標準與原則,構建醫(yī)療機構基金支付監(jiān)管評價指標體系,如表1 所示。

表1 醫(yī)療機構基金支付監(jiān)管評價指標體系

(三)評價方法

確定權重的方法是主觀賦值法,依據(jù)評估者主觀判斷確定權重的方法,比較常見的是層次分析法和德爾菲法[7]。層次分析法在我國構建評價體系選擇上頗受青睞,這類方法成熟度高,操作性強,在美國各類評價實務中應用廣泛[8],較為成熟,我國醫(yī)療機構醫(yī)保基金運營監(jiān)管評價初步發(fā)展,體系方法的選擇尚未展開廣泛探索。

綜合以上分析,本文選取層次分析法確定權重。AHP 法在確定醫(yī)療機構基金支付監(jiān)管評價指標權重的運用。

1.建立遞階層次結構

確定權重之前,首先將各評價指標歸類,構建一個多層次的遞階結構。在這個遞階層次結構中,居于最高層的是“準則層”,本文以“基金支付”為準則層;中間層為指標層,是實現(xiàn)目標的各子目標,即“報銷有效性”“醫(yī)?；甬斊诮Y余率”“醫(yī)療機構基金管理成本”,最終構建的層次結構如表2所示。

表2 醫(yī)療機構基金支付監(jiān)管審計評價層次結構

2.構建準則層判斷矩陣

通過問卷調查、專家訪談等方式,確定準則層(或指標層)各要素相對于預定目標(或準則層)的重要性,再通過標度的選擇,將語言描述轉化為數(shù)字表示,形成類似表3 的判斷矩陣。

表3 準則層判斷矩陣

其中,a11 表示對于預定目標a,B1 與B3 相比的重要程度。數(shù)字標度的選擇有1-9 標度、1-5 標度、1-15 標度;國內研究有9/9-9/1 標度、10/10-18/2 標度、指數(shù)9k/9 標度等。標度選擇的關鍵是在將定性的自然語言轉化為定量數(shù)字描述時,數(shù)字描述能盡量準確表達語言含義[9]。HarkerPT、vargasLG(1987)通過案例比較,認為1～9 標度優(yōu)于其他標度,本文也選擇將1～9 標度作為標度。在確定aij 標度時,按照以下原則:

表4 標度含義表

例如,i 與j 相比,i 比j 明顯重要,則aij 取5,aji取1/5,1/5 表示j 與i 相比,j 的重要程度。

3.權重的確定

首先,將上述判斷矩陣的每一列元素相加,即對于所有元素,計算∑nj=1aij;

然后,用上述判斷矩陣每個元素除以所在列的加和值∑nj=1aij,對矩陣每一列歸一化處理,形成由aij/∑nj=1aij 構成的新矩陣:

最后,計算歸一化矩陣各行的平均值,即∑nj=1(aij/∑nj=1aij)/n,得到向量{wi}即為權重。

首先,建立一級指標的判斷矩陣及計算其權重。

其次,共向10 位從事于醫(yī)療保障領域的專家發(fā)放問卷,回收了10 份。其中9 位專家主要從事于醫(yī)療保障領域,中高級職稱的人數(shù)占到90%,其從業(yè)年限10 年的達到70%以上,因此可以認為本次專家咨詢具有較好的代表性。然后結合各位專家的評價表,得出該評價指標的最終權重。

由此可以得到醫(yī)療機構基金支付監(jiān)管評價體系的權重Wi=(0.10,0.19,0.12,0.15,0.13,0.13,0.11,0.11,0.12,0.11,0.11,0.10,0.11,0.10)。

歸一化處理為Wi=(0.06,0.11,0.07,0.09,0.08,0.08,0.06,0.07,0.07,0.06,0.06,0.06,0.07,0.06)。

使用全國數(shù)據(jù),并標準化處理后,經計算各指標最終得分為Wi=(0.005,0.004,0.006,0.008,0.010,0.015,0.001,0.000,0.002,0.011,0.003,0.003,0.003,0.002)。

由表5 可以看出,準則層的3 個指標,基金支付賬戶、基金支付效率和基金支付結余的權重分別為40%、40%和20%。這說明,對于我國基本醫(yī)療保險基金支付監(jiān)管而言,基金支付賬戶和基金支付效率的重要程度相對較高,其次是基金支付結余。由表6 可以看出在基金支付賬戶層次,個人賬戶總額和統(tǒng)籌賬戶總額的權重分別為19.69%和15.37%,重要程度相對較高。統(tǒng)籌賬戶余額和個人賬戶余額是影響醫(yī)?；鹬Ц兜年P鍵因素,這一指標在資金落實層次中權重最高。在基金支付效率層次,床位使用率、統(tǒng)籌基金支付增長率的權重是13.93%和12.67%,權重最高,我國醫(yī)院的床位使用率在很大程度上反映了醫(yī)保基金的支付使用,統(tǒng)籌基金支付增長率也在隨著支付的增長而增長,是基金支付監(jiān)管的重要考量指標。在基金支付結余層次,各指標權重相對偏低且相對均衡,故暫不作為醫(yī)保基金支付監(jiān)管的重要衡量指標。而代入我國基金支付監(jiān)管的數(shù)據(jù)后可知,目前我國床位使用率、基金支付報銷率和統(tǒng)籌賬戶占基金總額比例是衡量我國醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管的重要參考指標[10],進而分析我國基金支付監(jiān)管所遇到的難題與對策。

表5 一級指標的權重

表6 醫(yī)療機構基金支付監(jiān)管評價指標總權重

四、醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管難點分析

(一)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管的頂層設計有待構建優(yōu)化

首先,三級醫(yī)院人滿為患時多向二級醫(yī)院轉院,使得二級醫(yī)院工作壓力增大,醫(yī)院預算醫(yī)?；鹬С鰢乐爻?。相反,基層的一級醫(yī)院醫(yī)療基金出現(xiàn)盈余,醫(yī)保基金在各級醫(yī)院的分配缺乏合理性,使得醫(yī)?；鸬淖饔貌荒艿玫接行Оl(fā)揮,并且給醫(yī)保局對醫(yī)院基金使用情況的監(jiān)管帶來困難。其次,醫(yī)院等級評定有待調整。二級醫(yī)院數(shù)量少但要面臨著對上承接三級醫(yī)院的轉診壓力,對下處理人們相對于一級醫(yī)院的傾向性選擇,接診壓力大,醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ?使醫(yī)保局對醫(yī)院醫(yī)保基金支付監(jiān)管更具有復雜性。

(二)醫(yī)保支付監(jiān)管管理模式碎片化,流程有待細化

首先,監(jiān)管管理模式上呈現(xiàn)出碎片化的特征。從橫向管理上,醫(yī)保局既是監(jiān)督者又是管理者的局面,各監(jiān)管體系之間容易造成互相推卸的行為;從縱向管理上醫(yī)保支付監(jiān)管主體過多,對參保人員和定點醫(yī)療機構的監(jiān)管偏向于事后監(jiān)管,定期抽查,監(jiān)管方法單一。其次,監(jiān)管流程不夠精細化,定點醫(yī)藥機構向醫(yī)保局申請基金報銷需要層層上報,經過五個部門兩次審核兩次審批后再通知下放,這使得醫(yī)院申報的基金總是半年延期以上才能收到。最后,現(xiàn)行審核主要是區(qū)醫(yī)保事務中心初審,市醫(yī)保事務中心負責終審,由于醫(yī)療機構產生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)龐大,審核部門工作量巨大,審核容易出紕漏且耗時耗力。

(三)基金支付監(jiān)管隊伍力量不足,監(jiān)管手段較單一

首先,我國醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管隊伍人員配置不足,現(xiàn)行國家要求實現(xiàn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施,擴大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管范圍,定點醫(yī)療機構和藥店增多,參保群體的龐大,醫(yī)藥機構的繁雜,醫(yī)療服務的多樣化,給醫(yī)保行政人員、經辦人員和監(jiān)管人員帶來了巨大壓力。其次,監(jiān)督手段較單一,主要是靠監(jiān)管機構人員以及現(xiàn)行的監(jiān)管系統(tǒng),缺乏相關行業(yè)專家、參保受益人和社會組織的監(jiān)督,醫(yī)?；鹫骼U使用情況和定點醫(yī)療機構資金分配的透明度不夠,沒有引入第三方監(jiān)督,造成醫(yī)保支付監(jiān)管效率低。

(四)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管信息技術水平有待提高

首先,缺乏一套較為完整完善且智能化的醫(yī)療監(jiān)管信息系統(tǒng)。目前各醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)是由不同的信息公司開發(fā),共享性較差,而實時共享時又會出現(xiàn)操作系統(tǒng)卡頓的現(xiàn)象,給就醫(yī)信息的監(jiān)管產生阻礙,且在醫(yī)保局總控中心尚未建立能集成記錄各醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享平臺,對各定點醫(yī)院藥店醫(yī)療資源的使用不能進行實時記錄監(jiān)控[11],難以解決人工現(xiàn)場抽查能力不足的問題,不能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹬С龅漠惓Ｇ闆r,核對藥品服務機構的藥品進、銷、存動態(tài)管理。其次,現(xiàn)存的信息系統(tǒng)智能監(jiān)控能力和水平有待提高,目前為止,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫內容簡單,除簡單參保信息外,只能查詢到掛號、開藥等情況,而門診電子病歷、就診流程等關于疾病診治情況的數(shù)據(jù)很少,醫(yī)院信息系統(tǒng)的滯后嚴重影響到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)庫平臺的搭建和完善,也為后期的監(jiān)管設置了障礙。

(五)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管誠信體系需進一步構建

現(xiàn)行的醫(yī)保支付監(jiān)管機構誠信體系尚未構建,對參保者沒有健全信用檔案和誠信記錄。導致一些參保者對醫(yī)療基金的保障意識認識不強,個人賬戶資金閑置及資金使用監(jiān)管不嚴,存在一些參保者和零售藥店合伙把醫(yī)?；鸱旁谫徺I日用品方面上,進而造成了醫(yī)保基金的流失。要建立健全參保人員的電子信用檔案管理,嚴格按照規(guī)定對參保人員的信用檔案進行實時歸檔和動態(tài)整理。

(六)醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管缺乏相關的評估機制

缺乏對定點醫(yī)療機構績效評估,包括醫(yī)療機構的資金支付情況,定點醫(yī)療機構藥店提供服務的質量等方面評估。醫(yī)保中心針對各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店主要采取評分制通過截取一定比例的總控指標作為年底考核基數(shù),隨著基金支付制度的復合式、總額控制的補充完善以及監(jiān)管模式的完善,獎懲考評體系也將延伸細化,比如對醫(yī)院就診信息共享程度上細化考評,對醫(yī)院稽核當事人配合度進行考評。

五、對策與建議

(一)構建完備的醫(yī)保支付監(jiān)管執(zhí)法體系

針對當前醫(yī)保支付監(jiān)管存在監(jiān)管流程繁瑣、效率低下的問題,實現(xiàn)相關機構管辦分離至關重要,確保權責清晰,制定部門工作相關細則,明確劃分經辦機構和行政機構的職責,以此來提高監(jiān)管工作效率[12];對于地方性的醫(yī)?；鹬Ц侗O(jiān)管要有規(guī)可依、有法可循;完善醫(yī)保支付監(jiān)管專業(yè)人員隊伍建設,激勵監(jiān)管人員工作的積極性;長期護理保險作為醫(yī)療保險系統(tǒng)納入的新險種,監(jiān)管容易存在漏洞,加大對長護險的服務質量、基金支付等方面的監(jiān)管力度。

(二)健全醫(yī)保誠信體系和醫(yī)保協(xié)議管理退出機制

引入誠信機制,可以參考社會信用建設當中的規(guī)定,建立醫(yī)保機構和參保人員“黑名單”,嚴格執(zhí)行定點資格準入和退出制度,進行動態(tài)管理[13];深化推進DRG 付費方式試點工作,設置衡量指標(如轉院率、總額額度)以此控制醫(yī)保費用[14],有效避免過度醫(yī)療、降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)保基金支付效率,避免醫(yī)療機構推諉病人而產生的轉診轉院率過高等現(xiàn)象。

(三)改進醫(yī)保支付方式建立治理長效機制

注重專項治理和長效治理相結合,建立評分機制,對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進行扣分處理,提高監(jiān)管的規(guī)范性和可操作性;優(yōu)化醫(yī)務人員績效考核制度,不能僅僅以業(yè)務數(shù)量作為考核主要指標[15],還應綜合考慮服務質量、服務態(tài)度、醫(yī)療費用與療效等綜合因素,激勵醫(yī)務人員提高服務質量,減少聯(lián)合騙保行為的發(fā)生。

(四)構建多主體參與的監(jiān)管體系

發(fā)揮市場監(jiān)管的積極作用,例如向會計事務所、商業(yè)保險機構購買相關服務,整合經辦機構、行政機構和市場的力量,對定點醫(yī)療機構進行有效監(jiān)督[16];繼續(xù)開展多部門聯(lián)合執(zhí)法,借鑒上海市當前開展的“行刑銜接”執(zhí)法方式(行政執(zhí)法和刑事司法)的相關經驗,與衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)等多部門聯(lián)合打擊醫(yī)保騙保欺詐行為。

(五)引導輿論建設加強自我監(jiān)管

積極開展宣傳教育活動,通過社會輿論逐步提高參保人員的法律意識和責任感,讓群眾了解騙保行為的危害及后果,用更加通俗易懂、更加多元化的形式對外宣傳醫(yī)保相關政策及法律法規(guī),讓群眾成為醫(yī)保支付監(jiān)管員。暢通監(jiān)督渠道,多種形式接受群眾投訴舉報,依法保護舉報人的合法權益,明確相關獎懲流程,充分調動群眾自我監(jiān)管的積極性。

(六)加強醫(yī)療保險費用結算的信息化建設

建立醫(yī)保信息相關數(shù)據(jù)庫,充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術,將數(shù)據(jù)庫中的信息引入檢測系統(tǒng),結合“大數(shù)據(jù)”對醫(yī)療保險中的異常數(shù)值進行篩選審核,實現(xiàn)網(wǎng)上實時監(jiān)控;加強智能監(jiān)管系統(tǒng)的全覆蓋的力度,避免因信息不對稱而產生的騙保等行為發(fā)生;引入人臉識別系統(tǒng),有效防止醫(yī)保卡冒用、出借等騙保行為的發(fā)生。