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    前后路聯(lián)合術(shù)式治療腰骶椎結(jié)核的臨床療效

    2021-07-22 03:52:42蘇忠毅黃衛(wèi)國劉會江黃宗貴
    關(guān)鍵詞:骶椎髂骨植骨

    蘇忠毅,黃衛(wèi)國,劉會江,黃宗貴

    (南寧市第一人民醫(yī)院 脊柱骨科,廣西 南寧 530022)

    0 引言

    在骨結(jié)核中,脊柱結(jié)核是最常見的,其中常發(fā)生于胸腰椎。腰骶椎結(jié)核比較少見,約占所有脊柱結(jié)核的2~3%[1]。脊柱結(jié)核的治療方法有單純藥物治療和藥物聯(lián)合手術(shù)治療[2]。早期診斷和及時的藥物治療可以有效的治愈腰骶椎結(jié)核[3]。隨著對本病認(rèn)識的不斷加深,在聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上,開展外科手術(shù)已是比較成熟的做法,現(xiàn)已廣泛開展局部植骨以及應(yīng)用內(nèi)固定等方式。自2009年來,科室采用后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療腰骶椎結(jié)核共19例,取得了滿意的療效,報(bào)道上如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料。選取自2009年1月至2013年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科行前后路聯(lián)合治療腰骶椎結(jié)核患者共19例,其中男9例,女10例,平均年齡(39.32±14.06)歲。所有患者臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為持續(xù)性腰骶部疼痛伴或不伴下肢放射痛,活動受限;所有患者均經(jīng)X線攝片、CT、MRI檢查等診斷為腰骶椎結(jié)核,主要表現(xiàn)為椎間隙變窄或消失,椎體破壞或塌陷,椎旁或腰大肌膿腫形成,腰骶角改變及壞死物突入椎管壓迫馬尾神經(jīng)。術(shù)前平均腰骶角為(29±12.9)°,術(shù)前平均血沉為(49.79±25)mm/h。其中2例合并繼發(fā)性肺結(jié)核,1例合并左結(jié)核性胸膜炎,伴有椎旁膿腫13例。

    1.2 治療方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完善相關(guān)檢查,行胸部X線對活動性肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核進(jìn)行排除。應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核治療2~3周,治療期間給予護(hù)肝治療,待患者結(jié)核癥狀減輕,血紅蛋白>100 g/L時施行手術(shù)。有活動性肺結(jié)核患者應(yīng)控制好肺結(jié)核病變后復(fù)查胸片提示肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。

    1.2.2 手術(shù)方法:患者氣管插管全麻后先取俯臥位,以腰4,腰5,骶1棘突為中心,作后正中縱形切口,切開皮膚,皮下筋膜,棘上韌帶,在左側(cè),右側(cè)沿棘突和椎板,于骨膜下剝離椎旁肌,向兩側(cè)顯露至關(guān)突外側(cè)。根據(jù)病椎的情況于病椎上下正常椎體置入椎弓根螺釘,必要時可置入髂骨螺釘,折彎器彎曲合適長度的鈦棒,符合腰椎前凸的生理曲度。在棘突兩側(cè)椎弓根螺釘尾放置鈦棒,根據(jù)后凸畸形的情況適當(dāng)撐開恢復(fù)前凸角,椎板去皮質(zhì)后行植骨融合,逐層縫合切口。更換為側(cè)臥位,采用低腎切口,由腋中線到腹直肌鞘外緣,切開皮膚,腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌,腹橫肌,可見腹膜外脂肪。沿腹膜外脂肪與腰大肌筋膜之間行鈍性分離,由外側(cè)進(jìn)入腹膜后腔間隙(不進(jìn)入腹腔)。用大S拉鉤將腹腔內(nèi)容物,輸尿管向內(nèi)側(cè)牽開,直達(dá)病椎及相鄰正常椎體的前外側(cè)面為止。結(jié)扎節(jié)段血管,并切斷,沿椎體側(cè)前方縱行切開前縱韌帶,切開軟組織前用空針逐點(diǎn)穿刺確認(rèn)軟組織不是髂血管,將前縱韌帶行骨膜下剝離以保護(hù)髂血管,在骨膜下使用刮匙及骨刀徹底清除壞死組織及肉芽組織,解除對脊髓的壓迫,此時上下位椎體之間形成一骨槽,雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗后取長度、選擇合適長度自體髂骨塊,輕輕敲入骨槽內(nèi),確保植骨塊未壓迫脊髓。植骨塊無松動。用C臂X透視骨塊裝置位置良好,檢查無活動性出血,病灶及內(nèi)固定裝置周圍放置鏈霉素粉1g。腹膜后腔椎旁放置引流管,關(guān)閉切口。術(shù)后病變組織送病理學(xué)檢查。

    1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后觀察生命體征如呼吸、脈搏、血壓、體溫變化及雙下肢運(yùn)動、感覺情況,常規(guī)給予護(hù)胃、抗結(jié)核、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥支持治療。術(shù)后第1天開始鼓勵患者在床上行屈髖、屈膝等肌肉收縮煅練。待引流袋液體24小時少于30 mL時,可拔除引流管。復(fù)查腰椎正、側(cè)位 X 線片了解植骨及內(nèi)固定情況,同時給患者定制胸腰段支具。繼續(xù)抗結(jié)核治療8~12個月,術(shù)后12天左右行切口拆線,出院定期門診復(fù)查,以了解內(nèi)固定位置、神經(jīng)功能恢復(fù)及肝功能受損情況。

    2 結(jié)果

    平均手術(shù)時間為(221±49.2)分,平均出血量為(968±426)mL;所有患者術(shù)后均行病理檢查,病理結(jié)果均為結(jié)核,所有病例均獲得隨訪,隨訪為9~60個月,平均為(25.4±15.8)個月。1例術(shù)后切口愈合不良,給予換藥、抗感染治療后愈合。3例出現(xiàn)術(shù)后腹脹,經(jīng)過禁食、肛門排氣等處理后癥狀消失。末次隨訪時所有患者均獲得植骨融合,平均融合時間為(7±1.07)個月;末次隨訪時平均腰骶角為(34±5.5)°,較術(shù)前(29±12.9)°,平均增加(5±9)°,生理曲度基本得到恢復(fù);末次隨訪時血沉均恢復(fù)至正常范圍。

    典型病例:患者,女,51歲,L5-S1椎體結(jié)核并椎旁膿腫,手術(shù):后路腰髂釘棒內(nèi)固定術(shù)、左側(cè)前方入路L5-S1椎結(jié)核病灶清除、取髂骨植骨融合術(shù)。見圖A-J。

    3 討論

    3.1 內(nèi)固定應(yīng)用的必要性。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及微生物學(xué)的研究,An等[4]研究表明感染持續(xù)不愈的重要原因是生物膜的形成,然而由于結(jié)核桿菌對鈦質(zhì)材料的親和力小,粘附性較小,所以產(chǎn)生的生物膜既小又薄,從而抗結(jié)核藥物和機(jī)體正常免疫機(jī)制對其的殺滅能力并不受鈦質(zhì)材料的影響。這一研究為結(jié)核病灶中使用內(nèi)固定提供了理論基礎(chǔ)。從而在脊柱結(jié)核的手術(shù)中使用內(nèi)固定得到了廣泛應(yīng)用。

    3.2 前后路聯(lián)合式術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。由于腰骶椎前方解剖結(jié)構(gòu)較特殊以及前路內(nèi)固定材料少,大多數(shù)學(xué)者傾向一期前路病灶清除取髂骨植骨、后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,并且取得了良好的療效[5-6]。我們對19例病例進(jìn)行了一期后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、前路病灶清除取髂骨植骨融合術(shù),同樣取得良好的療效。前后路聯(lián)合術(shù)式是一種經(jīng)典的手術(shù)方式,通過側(cè)前方直視下進(jìn)行結(jié)核病灶清除,清除更加徹底,而后路固定植骨加前路植骨,實(shí)現(xiàn)了脊柱的環(huán)形融合,脊柱穩(wěn)定性較高,同時內(nèi)固定置于病灶外,降低了潛在感染的風(fēng)險。后路椎弓根內(nèi)固定,對釘棒進(jìn)行預(yù)彎,充分改善腰骶角,使腰骶角較術(shù)前明顯增大,基本接近了正常的生理曲度,有效防止了術(shù)后下腰痛的發(fā)生。但前后路聯(lián)合手術(shù)需要行2個手術(shù)切口,術(shù)中需改變體位,創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長,住院費(fèi)用高,增加了病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)上的困難,對于年齡較大、基礎(chǔ)條件差的病人不能承受此手術(shù)。同時有可能出現(xiàn)因?yàn)楹舐穬?nèi)固定對椎體前、中柱穩(wěn)定性差而導(dǎo)致內(nèi)固定松動、斷裂。

    總之,采用后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合對腰骶椎結(jié)核患者進(jìn)行治療,能取得比較顯著的臨床療效,具有臨床推廣價值。

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