小梁切除術(shù)后應(yīng)用激光斷線術(shù)的臨床療效及安全性評價

楊桂萍，馮俊，王民秀，楊永升，陳杰，李欣，張燕

青光眼是最常見的不可逆性致盲眼病之一[1]。雖然近年來，青光眼手術(shù)日新月異，發(fā)展迅速，但小梁切除術(shù)仍是目前治療青光眼應(yīng)用最廣泛的濾過手術(shù)之一。其手術(shù)成功率與患者發(fā)病時間長短、嚴重程度、是否合并其他眼部及全身疾病、患者自身條件如年齡、營養(yǎng)狀況、術(shù)后按摩手法的掌握以及是否為瘢痕體質(zhì)等因素有關(guān)。對于術(shù)后濾過功能的調(diào)控，激光斷線可有效減少術(shù)后淺前房的發(fā)生，更容易形成有效濾過，提高手術(shù)的成功率[2]。現(xiàn)將在小梁切除術(shù)后應(yīng)用激光鞏膜斷線術(shù)與鞏膜瓣兩側(cè)調(diào)整縫線以及常規(guī)小梁切除術(shù)3 種不同縫線處理方式的臨床療效進行觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016 年2 月—2019 年2 月于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院行小梁切除術(shù)的青光眼病人86 例（90只眼）患者，其中男性42 例（44 只眼），女性44 例（46 只眼）；年齡34～76 歲，平均年齡（51.37±8.51）歲。其中急性閉角型青光眼20 例（21 只眼），慢性閉角型青光眼30 例（30 只眼），原發(fā)性開角型青光眼36例（39 只眼）。隨機分為A 組：激光斷線28 例（30 只眼），平均年齡（50.45±8.23）歲；B 組：調(diào)整縫線28 例（30 只眼），平均年齡（50.83±8.02）歲；C 組：常規(guī)小梁切除術(shù)30 例（30 只眼），平均年齡（51.42±7.96）歲，其中每組均為急性閉角型青光眼7 只眼，慢性閉角型青光眼10 只眼，原發(fā)性開角型青光眼13 只眼。3 組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

診斷標準（1）原發(fā)性閉角型青光眼：原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害[3]。（2）原發(fā)性開角型青光眼：以眼壓升高為基本特征，引起視神經(jīng)損害和視野缺損，不伴房角關(guān)閉[3]。

納入標準（1）原發(fā)性閉角型青光眼：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍＞180°，藥物無法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷較重者；（2）原發(fā)性開角型青光眼：對藥物或激光治療不能控制病情進展，或中晚期青光眼的患者。

排除標準（1）繼發(fā)性青光眼或經(jīng)過多次手術(shù)后療效欠佳的難治性青光眼；（2）合并冠心病、嚴重高血壓病、糖尿病等嚴重疾病、傳染病者；（3）有其他嚴重眼病如角膜病，葡萄膜炎，眼底病者；（4）自愿退出；（5）由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。

1.3 手術(shù)方法

A 組：以穹窿部為基底做結(jié)膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚鞏膜瓣。于鞏膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5 min，徹底沖洗。行前房穿刺，切除1 mm×2 mm 小梁組織，剪除相應(yīng)周邊虹膜組織，拉緊固定縫合鞏膜瓣2 針，自穿刺口注入平衡液，觀察前房情況及鞏膜瓣下發(fā)現(xiàn)房水緩慢滲出。間斷縫合結(jié)膜切口。術(shù)后結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液每日4 次，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏睡前1 次。于術(shù)后2 周內(nèi)觀察患者前房、眼壓、濾過泡形態(tài)，A 組患者在表麻滿意后，將VOLK Blumenfhal 拆線鏡放置鞏膜縫線區(qū)域處加壓，透過結(jié)膜看到鞏膜縫線，用532 激光（科以人醫(yī)療激光公司，型號：Novus Spectra）斷開縫線，斷線后依據(jù)濾過情況給予適當按壓至形成良好濾過泡。激光參數(shù)：光斑100 μm，曝光時間0.15 s，能量100～200 mw。

B 組：以穹窿部為基底做結(jié)膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚鞏膜瓣。于鞏膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5 min，徹底沖洗。行前房穿刺，切除1 mm×2 mm 小梁組織，剪除相應(yīng)周邊虹膜組織，原位固定縫合鞏膜瓣2 針，于鞏膜瓣兩側(cè)做角膜緣出針的調(diào)整縫線，自穿刺口注入平衡液，觀察前房情況及鞏膜瓣下發(fā)現(xiàn)房水緩慢滲出。間斷縫合結(jié)膜切口。術(shù)后結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

拆線方法，患者在表麻滿意后，用顯微鑷與一次性注射器拆除鞏膜調(diào)整縫線，以調(diào)整濾過泡。C 組當濾過欠佳時，給予表麻，距濾過泡1 cm 處進針，伸至鞏膜瓣兩腳的縫線處劃開縫線。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。

C 組：以穹窿部為基底做結(jié)膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚鞏膜瓣。于鞏膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5min，徹底沖洗。行前房穿刺，切除1 mm×2mm 小梁組織，剪除相應(yīng)周邊虹膜組織，拉緊固定縫合鞏膜瓣2 針，自穿刺口注入平衡液，觀察前房情況及鞏膜瓣下發(fā)現(xiàn)房水緩慢滲出。間斷縫合結(jié)膜切口。術(shù)后結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

1.4 觀察指標

1.4.1 視力 采用國際標準視力表檢測3 組患者術(shù)前、術(shù)后視力，轉(zhuǎn)換成logMAR 視力進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4.2 眼壓 使用Canon 非接觸眼壓計TX-20 進行眼壓測量，連續(xù)測3 次，取其平均值。

1.4.3 前房、濾過泡形態(tài) 觀察3 組患者術(shù)后6 個月的前房、濾過泡形態(tài)（參考Kronfeld 濾過泡分型法）

1.4.4 視野 采用Humphey 視野計（德國蔡司光學(xué)儀器，規(guī)格型號：750i）進行視野檢查。選擇Central-24-2 檢查程序，選擇需要檢查的眼別，輸入患者資料，計算矯正鏡片，進行視野檢查，打印結(jié)果。

1.4.5 視盤神經(jīng)纖維層厚度 采用光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography,OCT）（德國卡爾蔡司管理有限公司，規(guī)格型號5000）測量的視盤神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。

1.4.6 術(shù)后并發(fā)癥 觀察術(shù)后前房有無炎性滲出、前房變淺、脈絡(luò)膜脫離、濾過泡滲漏、濾過泡是否有瘢痕化改變。

1.5 療效標準

1.5.1 術(shù)后眼壓：眼底無視神經(jīng)損傷者＜21 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）；眼底有視神經(jīng)損傷者＜15mmHg。

1.5.2 淺前房：術(shù)后淺前房按Spaeth 分級法進行分級，Ⅰ級：角膜與周邊虹膜接觸，中央前房形成；Ⅱ級：除瞳孔區(qū)前房形成外，角膜與虹膜全接觸；Ⅲ級：虹膜及晶狀體全部與角膜相貼，前房完全消失。

1.5.3 濾過泡形態(tài)：按Kronfeld 分型法，Ⅰ型：薄壁微囊型；Ⅱ：型彌散扁平型；Ⅲ型：瘢痕型；Ⅳ型：包裹型。其中Ⅰ型和Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅱ型更為理想，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能性濾過泡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時，采用均數(shù)±標準差（）表示，3 組間計量資料比較采用方差分析，組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后6 個月對比較采用配對t 檢驗，以P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力情況

3 組術(shù)前視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個月與術(shù)前比較，3 組患者視力差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（tA組=3.404，P=0.002，tB組=4.129,P=0.000，tC組=4.167，P=0.000）（表1）。

2.2 眼壓

3 組術(shù)前眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個月3 組患者眼壓較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（tA組=24.196，tB組=22.661，tC組=22.420，均P=0.000）。治療后3 組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.821，P=0.443）（表1）。

表1 術(shù)后視力、眼壓、視野、OCT 比較(，n=30)

表1 術(shù)后視力、眼壓、視野、OCT 比較(，n=30)

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；RNFL 視盤神經(jīng)纖維層；A 組：激光斷線，B 組：調(diào)整縫線，C 組：常規(guī)小梁切除術(shù)

2.3 視野

3 組術(shù)前視野比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個月3 組患者視野較術(shù)前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（tA組=1.297，tB組=0.133，tC組=0.487，均P＞0.05）。治療后3 組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.4 RNFL 厚度

3 組術(shù)前RNFL 厚度值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個月3 組患者RNFL 厚度值較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（tA組=0.474，tB組=0.597，tC組=0.089，均P＞0.05）。治療后3 組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

A 組術(shù)后發(fā)生濾過強致淺前房2 只眼、前房纖維素性滲出1 只眼、濾過泡瘢痕化1 只眼，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%；B 組術(shù)后發(fā)生濾過強致淺前房2 只眼、脈絡(luò)膜脫離1 只眼、前房纖維素性滲出1 只眼、薄壁濾過泡1 只眼，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%；C 組術(shù)后發(fā)生濾過強致淺前房5 只眼、脈絡(luò)膜脫離2 只眼、前房纖維素性滲出1 只眼、濾過泡瘢痕化1 只眼、薄壁濾過泡1 只眼，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%。A、B 組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于C 組。C 組患者并發(fā)癥中因濾過強致淺前房約占16.67%，屬于最常見并發(fā)癥（表2）。將3 組術(shù)后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.136，P=0.120）。

表2 3 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%），n=30]

2.6 術(shù)后磨痛癥狀

A 組術(shù)后出現(xiàn)2 例有磨痛癥狀，發(fā)生率為6.67%；B 組術(shù)后出現(xiàn)21 例有磨痛癥狀，發(fā)生率為70.00%；C 組術(shù)后出現(xiàn)3 例有磨痛癥狀，發(fā)生率為10.00%。將3 組術(shù)后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=37.103，P=0.000），A 組與B 組組間比較（χ2=24.452，P=0.000），B 組與C 組組間比較（χ2=22.500，P=0.000），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。A 組與C 組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.218，P=0.640）。

3 討論

小梁切除術(shù)是由Cairns[4]于1968 年應(yīng)用于臨床。小梁切除術(shù)是目前最經(jīng)典、療效最確切、應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式。但手術(shù)的濾過區(qū)往往因創(chuàng)口瘢痕修復(fù)而粘連，而身體的修復(fù)功能是永恒存在的，這是導(dǎo)致小梁切除術(shù)隨時間延長而降低的根本原因[5]。為了減少濾過通道瘢痕化，術(shù)中使用抗代謝藥物，術(shù)后通過調(diào)控鞏膜縫線及及松緊度來調(diào)整濾過量，以控制術(shù)后眼壓，既可以避免術(shù)后早期濾過強、眼壓過低而引起的并發(fā)癥，又能有效地改善濾過，大大提高了手術(shù)成功率[6-7]。因此，臨床上應(yīng)用調(diào)整縫線已成為普遍現(xiàn)象。

1983 年，Lieberman[8]首次利用Goldman 房角鏡做氬激光激光斷線術(shù)。之后Hoskins 等[9]改用一種特殊的接觸鏡，它可以壓迫結(jié)膜，能清楚的看清縫線，便于斷開縫線，此鏡被成為Hoskins 鏡。目前最常用的是VOLK Blumenfhal 拆線鏡。它可以透過較厚的tenon 囊或結(jié)膜下出血，觀察到縫線，精準定位。在小梁切除術(shù)后濾過泡形態(tài)欠佳、結(jié)膜瘢痕形成前或眼壓升高時放置VOLK Blumenfhal 拆線鏡放置鞏膜縫線區(qū)域處加壓，透過結(jié)膜看到鞏膜縫線，以最小能量擊斷鞏膜斷線，增加濾過量，使鞏膜瓣與鞏膜床分離，減少鞏膜瓣發(fā)生粘連的機會。

多項研究[10-11]證明，激光斷線和調(diào)整縫線技術(shù)均有增加小梁切除術(shù)后濾過量及降低眼壓的作用。但是近年來有較多關(guān)于可調(diào)整縫線能夠破壞眼表規(guī)則性，影響淚膜的均勻分布，同時加重了患者異物感的報道[12]。

針對兩者降眼壓效果、對眼表造成的損傷，對在小梁切除術(shù)后應(yīng)用激光斷線術(shù)、鞏膜瓣兩側(cè)調(diào)整縫線與常規(guī)小梁切除術(shù)組手術(shù)方法的療效進行了比較。結(jié)果顯示：3 種方法術(shù)后眼壓均較術(shù)前明顯降低，術(shù)后視力均有明顯提升；前兩種術(shù)后前房穩(wěn)定性良好，常規(guī)小梁切除術(shù)組前房穩(wěn)定性差；3 種方法術(shù)后6 個月，患者視野MD 值與術(shù)前無顯著差異；3 種方法術(shù)后6 個月，患者RNFL 厚度值均較術(shù)前無明顯降低；前兩種方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)小梁切除術(shù)組。本次研究中發(fā)現(xiàn)，不同類型青光眼對濾過量及降眼壓方面有不同要求。閉角型青光眼早期濾過不宜過強，前房穩(wěn)定性更重要，眼壓緩慢降低；開角型青光眼在前房穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，要求更強濾過，保持良好濾過，所以對濾過量的精準控制顯得尤為重要。激光斷線組與鞏膜瓣兩側(cè)調(diào)整縫線組均可在術(shù)中相對鞏膜瓣密閉，可保證術(shù)后前房穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)較強濾過引發(fā)的并發(fā)癥，術(shù)后通過松解鞏膜瓣，以適量、安全地釋放房水，達到定量手術(shù)的目的。從術(shù)后常見并發(fā)癥因濾過強所致淺前房的發(fā)生率來看，C 組是16.67%，A 組與B 組均為6.67%遠低于C 組。這表明兩者在控制術(shù)后濾過量及降低眼壓方面均具有重要作用，這與Aykan[13]的研究結(jié)果一致；在術(shù)后磨痛癥狀方面，激光斷線組與普通小梁切除術(shù)組優(yōu)于鞏膜瓣兩側(cè)調(diào)整縫線。A 組、C 組的患者術(shù)后自覺眼磨、眼干癥狀的極少，眼磨癥狀僅占6.67%與10.00%，B 組的患者術(shù)后自覺眼磨、眼干癥狀的較多，高達70.00%。在隨訪過程中，還發(fā)現(xiàn)調(diào)整縫線組患者存在角膜散光的問題，同時外露的縫線增加了感染的幾率。

綜上所述，2 種手術(shù)方法均有效控制眼壓，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，均優(yōu)于常規(guī)小梁切除術(shù)組。激光斷線組與常規(guī)小梁切除術(shù)組拆線比較，其操作無痛無創(chuàng)，無感染幾率，安全有效。而激光斷線組調(diào)控術(shù)后眼壓，在術(shù)中只需固定縫合鞏膜瓣，手術(shù)時間短，減少了對鞏膜及角膜的操作，避免術(shù)中出血。術(shù)后無與眼內(nèi)相通的調(diào)整縫線結(jié)節(jié)外露，減少了感染途徑，并且患者極少出現(xiàn)術(shù)后眼磨、流淚不適癥狀，對眼表結(jié)構(gòu)也無明顯損害，顯著優(yōu)于鞏膜瓣兩側(cè)調(diào)整縫線組。簡而言之，小梁切除術(shù)后的激光斷線的突出優(yōu)點是既可松解鞏膜瓣的縫線，改善濾過，又可保持結(jié)膜的完整性，不會出現(xiàn)濾過泡破裂、滲漏，操作簡單，較鞏膜瓣兩側(cè)調(diào)整縫線更具有優(yōu)勢，值得推廣。