基于“玄府理論”論治視網(wǎng)膜靜脈阻塞

李婷，段俊國(guó),,3，向圣錦,4，蔣嬡明

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是視網(wǎng)膜血管疾病導(dǎo)致視力下降的第二大常見(jiàn)原因，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變，其患病率與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)，但無(wú)明顯性別差異。2015 年，全球30～89 歲人群中RVO 患病率為0.77%大約2,806 萬(wàn)人；在中國(guó)，40 歲及以上人群的10 年發(fā)病率為1.9%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有25%的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者可發(fā)展成虹膜新生血管，偶有患者會(huì)發(fā)展成視網(wǎng)膜新生血管[2]，預(yù)后極差?！靶碚摗弊鳛橹嗅t(yī)幾千年來(lái)傳承發(fā)展至今的一個(gè)重要的理論學(xué)說(shuō)，近年來(lái)在中醫(yī)眼科疾病的認(rèn)識(shí)及診療中越來(lái)越受到重視。同時(shí)，部分學(xué)者在深入探索“玄府理論”本質(zhì)的同時(shí)，將玄府與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，為臨床疾病的診療提供了新思路，尤其是在眼科疾病的論治中起到了指導(dǎo)性作用。本文通過(guò)對(duì)“玄府理論”與RVO 之間關(guān)聯(lián)性的探討，以期為中醫(yī)在RVO 的臨床防治中貢獻(xiàn)出更多的理論支持。

1 中西醫(yī)對(duì)RVO 的認(rèn)識(shí)

RVO 是指由于各種原因引起視網(wǎng)膜靜脈系統(tǒng)的血循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域視網(wǎng)膜出血、滲出及水腫的一種視網(wǎng)膜血管性疾病。若繼發(fā)黃斑水腫，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損害甚至喪失；視網(wǎng)膜進(jìn)一步缺血、缺氧可導(dǎo)致視網(wǎng)膜和虹膜新生血管形成[3]。有關(guān)RVO 的病理機(jī)制尚無(wú)確切的論述，致病因素復(fù)雜多樣，目前大多認(rèn)為主要與各種原因?qū)е碌难鲃?dòng)力學(xué)改變、血管壁退行性改變和血液流變學(xué)改變有關(guān)[4]。

RVO 并無(wú)確切對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其發(fā)病急、外眼正常而視力急劇下降，甚至失明的特點(diǎn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)損暴盲”“視瞻昏渺”范疇[5]，是因眼底脈絡(luò)瘀阻導(dǎo)致血溢脈外而遮蔽神光，終致視力下降的眼病[6]?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[7]首次提出“暴盲”：“外不傷于輪廓，內(nèi)不損乎瞳神，倏然盲而不見(jiàn)也”；并就“絡(luò)損暴盲”的病因病機(jī)指出：“乃否塞關(guān)格之病。病于陽(yáng)傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣好燥膩，及久患熱病痰火人，得之則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故?！蓖瑯邮状翁岢觥耙曊盎杳臁?，謂其“視瞻昏渺者，謂目?jī)?nèi)外別無(wú)證候,但自視昏渺,蒙昧不清也。有神勞、有血少、有元?dú)馊?、有元精虧而昏渺者，致害不一，……有傷目中氣血精液脈絡(luò)也?！薄皻馊疔眨j(luò)不和暢而光澀”。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為RVO 的病因病機(jī)可歸納為情志郁結(jié)，肝郁氣滯或嗜食肥甘厚味，痰熱內(nèi)結(jié)而致血脈瘀滯，血溢脈外的實(shí)證和肝腎虧虛，陰虛陽(yáng)亢，氣血逆亂以致血不循經(jīng)，溢于目?jī)?nèi)的因虛致實(shí)證?；静C(jī)為脈絡(luò)瘀阻、血溢脈外，瘀血阻絡(luò)貫穿于本病全程。

2 玄府理論及其在眼科的發(fā)展

“玄府”之名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·小針解篇》[8]載：“玄府者，汗孔也?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》[9]云：“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越?！敝赋鲂昂箍?，具有泄越衛(wèi)氣的功能。至金元時(shí)期，劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[10]曰：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府也。玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣升降出入運(yùn)行之道路門戶也?！闭J(rèn)為玄府不單指汗孔，其分布于人體周身各臟腑、組織甚至骨髓等精細(xì)之處，并用以氣液血脈、營(yíng)衛(wèi)精神升降出入的結(jié)構(gòu)?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》[10]亦有云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也；有所閉塞者，則不能為用也。若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋萎，骨痹，齒腐，毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁、玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也。”指出熱氣怫郁而致玄府郁閉是多種疾病的病機(jī)。王明杰[11]就此歸納出玄府具有分布廣泛、結(jié)構(gòu)微細(xì)、貴開(kāi)忌闔3 個(gè)特性。

隨著后世醫(yī)家對(duì)玄府學(xué)說(shuō)的深入認(rèn)識(shí)，其應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[12]中對(duì)“肝氣通于目，目和則能辯五色”解釋道：“如果肝經(jīng)的玄府暢通，肝氣即能上升，肝氣上升則目中即有主宰，五臟之精各展其用，就能分辨五色?！苯Y(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，對(duì)目病與玄府的關(guān)系有了創(chuàng)新性認(rèn)識(shí)?！吨袊?guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)眼科學(xué)》[13]將眼科玄府論述為：“玄府，又稱元府。眼科玄府為精、氣、血等升降出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明，若玄府閉塞，目無(wú)滋養(yǎng)而三光絕”。玄府的分布及功能特點(diǎn)與脈絡(luò)作為氣血津液運(yùn)行的通路極為相似，如《靈樞·邪氣臟腑病形》[8]言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！薄秾徱暚幒穂14]曰：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明。如屋之有天窗也，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅，上通于目，而為光明。如地中泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣?！敝赋雒}道孔竅瘀塞，則五臟六腑之精華不能上承于目?？梢钥闯?，脈絡(luò)與眼科玄府的概念相吻合。因此，脈絡(luò)瘀阻、玄府郁閉，皆可導(dǎo)致目不能視。

3 玄府理論與RVO 的相關(guān)性

3.1 玄府理論與RVO 病理機(jī)制的相關(guān)性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于血管壁退行性變、血液流變學(xué)改變、眼壓、動(dòng)脈硬化、外傷等各種原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜靜脈循環(huán)阻滯，使血管局部缺血缺氧或血管壁本身發(fā)生病變，血管壁通透性增加，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、滲出等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，玄府以通為用，RVO 前期因情志郁結(jié)或飲食偏嗜，致氣滯、瘀血、痰濕等實(shí)邪瘀滯于血脈而郁阻玄府，或因外傷損傷、機(jī)械擠壓等使玄府不通，脈道瘀阻，玄府失用，導(dǎo)致脈道內(nèi)的氣血、津液不能循經(jīng)正常運(yùn)行而溢于脈外。龐氏“目病多郁論”認(rèn)為，RVO 的發(fā)病多與氣郁、熱郁、血瘀三者有關(guān)：肝氣郁結(jié)，致玄府失于通利，氣血失運(yùn)，瘀滯脈內(nèi)而溢出脈外；火熱之邪、內(nèi)生虛熱等熱邪鼓動(dòng)血液溢于脈外；氣虛、氣滯、陽(yáng)虛、外傷、瘀血等使血流變緩而致瘀，氣機(jī)升降出入無(wú)序，玄府閉塞而目失所養(yǎng)[15]。這些RVO 的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與西醫(yī)RVO 早期病理機(jī)制不謀而合。

RVO 早期形成的瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。隨病程進(jìn)展，血脈瘀滯進(jìn)一步加重，玄府完全閉阻，離經(jīng)之血亦成瘀，此時(shí)主要以脈道內(nèi)外的瘀血為病。《血證論·吐血》[16]曰：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”血與津液在運(yùn)行輸布過(guò)程中相輔相成，即“水與血原并行而不悖”[16]。津液與氣血并行于脈外，停聚成濕，發(fā)為水腫。如同西醫(yī)認(rèn)為RVO 早期血栓形成后，血管內(nèi)皮細(xì)胞間的連接破壞，產(chǎn)生多種血栓型組織因子，又加速血栓的形成[17]，使循環(huán)障礙進(jìn)一步加重，此時(shí)陳舊性瘀血與新鮮出血并存，發(fā)生水腫。至RVO 后期，病程日久，干血不去，新血不生，則氣血虧虛，又因津血同源，最終導(dǎo)致肝腎陰虛。玄府當(dāng)以開(kāi)闔有度為用，若因血虛、氣虛、陰虛等使血脈虛損，目中玄府失于濡養(yǎng)，使其開(kāi)闔失度，則玄府閉塞失用。因此，RVO 不論處于病程的哪一階段或病機(jī)的虛實(shí)，均以玄府郁閉失用為基本病機(jī)。

3.2 玄府理論與RVO 臨床表現(xiàn)的相關(guān)性

玄府閉塞而絡(luò)脈運(yùn)行受阻，即表現(xiàn)為相應(yīng)的血脈迂曲、擴(kuò)張。清末周學(xué)海在《形色外診簡(jiǎn)摩》[18]中言：“上言舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也。”將玄府與細(xì)絡(luò)相聯(lián)系。也有現(xiàn)代學(xué)者提出玄府可能屬中醫(yī)學(xué)的一種細(xì)絡(luò)系統(tǒng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)理論有共通之處[19]。

玄府以開(kāi)闔有度為用，玄府結(jié)構(gòu)及開(kāi)闔功能受損，則血脈內(nèi)氣血、津液不能正常循行而溢于脈外，表現(xiàn)為出血、滲出及水腫，瘀血、痰飲滯于血脈內(nèi)外，玄府郁閉，神光不能發(fā)越而盲。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講，無(wú)論是視網(wǎng)膜內(nèi)血管本身還是血視網(wǎng)膜屏障，乃至整個(gè)視網(wǎng)膜，其基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)均為細(xì)胞，視網(wǎng)膜的出血、滲出、水腫均與細(xì)胞的分布結(jié)構(gòu)及其連接間隙的破壞有關(guān)，這亦與玄府微細(xì)性、腔隙性的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及信息、物質(zhì)交流的功能特點(diǎn)[20]相似。就此，常富業(yè)等[21]早先提出了關(guān)于“玄府-細(xì)胞間隙假說(shuō)”的論述。

4 以“開(kāi)通玄府”為治則治療RVO

RVO 的治療需根據(jù)患者的病程特點(diǎn)結(jié)合八綱辨證分期論治，基于其脈絡(luò)瘀滯，玄府郁閉的基本病機(jī)特點(diǎn)，活血化瘀以開(kāi)通玄府的治則貫穿病程始終，玄府通利，氣血津液運(yùn)行暢達(dá)而助視精明。

RVO 根據(jù)其病程的長(zhǎng)短，臨床可分為初期（活動(dòng)性出血期，病程＜15 d）、中期（瘀血期，病程15～60 d）、晚期（病程＞60 d）[22]。初期以出血為主，止血為第一要?jiǎng)?wù)，可予以生蒲黃湯加減涼血止血，但需輔以三七、葛根等活血之品以防止血留瘀而進(jìn)一步瘀阻玄府。中期以血脈內(nèi)外的瘀血為主，并出現(xiàn)水腫、滲出等，如《血證論》[17]所言：“血積既久，亦能化痰”，治療可予血府逐瘀湯加減合祛痰利水藥物，使瘀散痰化而脈絡(luò)玄府通利。晚期病久傷正，以氣虛為主者，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減補(bǔ)虛祛瘀以通玄府；以肝腎陰虧為主者，可予杞菊地黃湯等補(bǔ)益肝腎的方藥扶正明目。

在分期論治的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證分型論治，因于氣滯郁閉玄府者，合以行氣活血以通玄府；痰濕阻絡(luò)者，燥濕化痰利水以通玄府；陰虛陽(yáng)亢者，滋陰潛陽(yáng)以止血，使血脈循經(jīng)；氣虛而玄府失養(yǎng)、血脈瘀滯者，則益氣補(bǔ)虛活血使玄府得養(yǎng)，傳輸精微上注于目。張風(fēng)梅[23]認(rèn)為該病以“氣火痰瘀閉阻肝竅”為基本病機(jī)，將其分為氣滯血瘀、瘀熱互結(jié)、痰凝血瘀、瘀阻絡(luò)虛4 個(gè)證型進(jìn)行辨證論治，但無(wú)論何種證型，治療的目的均為祛邪通絡(luò)、通利肝竅以明目。韋企平[24]則認(rèn)為RVO 應(yīng)從痰瘀論治，痰瘀同治，祛痰化瘀消腫法貫穿其中,可以苓桂術(shù)甘湯為主方加減治療。

近年來(lái)，隨著中藥藥理學(xué)研究的不斷發(fā)展，對(duì)部分活血化瘀類的中藥進(jìn)行藥理研究發(fā)現(xiàn)該類藥物或其提取物可通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)及抗血小板、抗血栓、改善微循環(huán)作用，起到通利玄府的作用[25]。如銀杏葉具有活血化瘀,通絡(luò)止痛之功效，銀杏葉提取物有抗血小板聚集、減輕炎癥反應(yīng)的作用；苦碟子注射液為抱莖苦荬菜的全草提取物，具有抑制血小板聚集、抑制血栓形成、擴(kuò)張血管等藥理作用[26]；三七總皂苷為中藥三七的主要成分，可通過(guò)改善內(nèi)皮功能、降低血液黏度、抑制血小板活化和聚集的作用預(yù)防血栓形成[27]。治療RVO 時(shí)，選用活血化瘀類中藥貫穿始終，以達(dá)到改善微循環(huán)、玄府通利的目的。

5 病案舉隅

羅某，中年女性。2018 年2 月13 日因“左眼視力下降9 個(gè)月，加重9 d”就診。9 個(gè)月前患者出現(xiàn)左眼視物模糊，院外診斷“左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”，先后予康柏西普注射液玻璃體腔內(nèi)注射6 次、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)2 次、曲安奈德球后注射1 次治療，療效欠佳。9 d 前患者自覺(jué)左眼視力下降加重，伴眼前點(diǎn)絮狀陰影飄動(dòng)，遂來(lái)就診。眼科?？茩z查：右眼視力1.0，左眼視力0.04（矯正無(wú)提高）。雙眼眼前節(jié)、右眼眼底（-）。散瞳后眼底照相示：左眼視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，視盤周圍及周邊部大量放射狀、火焰狀出血（圖1A）。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，層間可見(jiàn)囊樣暗腔，中心凹隆起（圖1B）。患者平素頭身困重，胸悶、食少、口苦；舌質(zhì)暗、苔白膩，脈弦滑。既往腦梗死、高脂血癥病史。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；中醫(yī)診斷：左眼絡(luò)損暴盲（痰瘀阻絡(luò)，玄府郁閉證）。治療上采取活血止血、祛痰利水之法，方予生蒲黃湯合五苓散加減（生蒲黃15 g、墨旱蓮15 g、白茅根15 g、益母草15 g、仙鶴草15 g、澤蘭15 g、茯苓50 g、麩炒白術(shù)20 g、薏苡仁30 g、鹽車前子包煎15 g、陳皮15 g、赤小豆50 g、牡蠣20 g、甘草5 g），30 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服。

二診：2018 年5 月29 日。左眼視力維持在0.04。免散瞳超廣角眼底成像顯示：左眼視盤周圍出血較前明顯減少（圖1C）。但患者近日自覺(jué)四肢乏力，痰多，口干不欲飲，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑。治療上采取燥濕化痰、散結(jié)消腫之法，方予二陳湯加減（陳皮15 g、法半夏10 g、茯苓50 g、生黃芪20 g、山楂15 g、炒白扁豆20 g、牡蠣40 g、夏枯草15 g、煅瓦楞子20 g、赤小豆50 g、桂枝15 g、當(dāng)歸尾10 g、芡實(shí)15 g、甘草5 g），30 劑，用法同前。

三診：2019 年1 月15 日。訴左眼視物模糊較前有所好轉(zhuǎn)，左眼視力0.08。散瞳后眼底照相示，左眼視乳頭色淡紅，邊界清，視網(wǎng)膜出血較前大部分吸收（圖1D）。黃斑OCT 示，左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離較前減輕，中心凹隆起度降低（圖1E）。

圖1 羅某治療前后左眼眼底照片及OCT 圖像。1A 治療前眼底照片 可見(jiàn)視盤水腫，視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，視盤周圍及周邊部大量放射狀、火焰狀出血；1B 治療前OCT 圖像 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，層間囊樣暗腔，中心凹隆起；1C 二診眼底照片 可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血部分較前吸收；1D 三診眼底照片 可見(jiàn)視盤水腫消退，視網(wǎng)膜出血大部分吸收；1E 三診OCT 圖像 黃斑水腫吸收明顯

按語(yǔ)：該患者診斷明確，病程長(zhǎng)，就診時(shí)仍可見(jiàn)大量視網(wǎng)膜出血，且伴有黃斑水腫，治以活血止血、祛痰利水，使脈絡(luò)玄府通利，精血、津液循經(jīng)而行。二診時(shí)視網(wǎng)膜出血吸收較為明顯，仍有舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑等痰濕之象，正氣尚不虛，遂以燥濕化痰、散結(jié)消腫之法，祛痰濕之郁結(jié)，以加強(qiáng)祛郁通玄之功，玄府通利，神光得以發(fā)越上承。三診時(shí)眼底出血及黃斑水腫均得到明顯改善。在該病例的治療中，以“玄府理論”為指導(dǎo)，將開(kāi)通玄府的治法貫徹始終，其療效可觀。

6 小結(jié)

近年來(lái)，“玄府理論” 在眼科疾病的診療中發(fā)揮了重要的指導(dǎo)性作用，為RVO 的治療提供了重要的理論基礎(chǔ)。RVO 的基本病機(jī)為脈絡(luò)瘀滯，玄府郁閉。治療上，采用分期論治結(jié)合辨證分型論治，以“開(kāi)通玄府”為核心治則，將活血化瘀貫穿始終，應(yīng)用涼血止血、理氣活血、祛痰利水、補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)補(bǔ)虛等藥物，使目中玄府得以通利，氣血津液、五臟六腑之精華上注于目。目前，有大量與“玄府理論”相關(guān)的研究和結(jié)構(gòu)假說(shuō)，但對(duì)于玄府的具體結(jié)構(gòu)尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，因此在發(fā)病和治療機(jī)理上尚不完全清楚。相信未來(lái)隨著玄府理論的逐漸發(fā)展，對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)將更加完善統(tǒng)一，并將更加廣泛的運(yùn)用于更多疾病的治療。