右冠脈起源異常合并急性心肌梗死一例

汪倩蕓，郭軍

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510632

20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著冠脈造影、冠脈計(jì)算機(jī)斷層掃描以及其他檢查方法的展開(kāi)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到冠脈起源異常這一病理現(xiàn)象。因?yàn)槿狈跔顒?dòng)脈異常的明確定義與標(biāo)準(zhǔn)，其患病率各地區(qū)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差異較大，為0.21%～5.79%[1]。對(duì)于心血管醫(yī)生而言，熟悉掌握冠狀動(dòng)脈異常起源的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別冠脈病變，可以為患者制定更有針對(duì)性的治療方案。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，71歲，因“胸痛15 h余，加重4 h”于2019年4月17日入院。患者于2019年4月17日1：00時(shí)左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為胸骨中段后部壓榨性痛，疼痛向牙周放射，不伴發(fā)熱、燒心、反酸、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖提示“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，予“拜阿司匹林300 mg、倍林達(dá)180 mg”治療。患者隨即轉(zhuǎn)至廣州華僑醫(yī)院，抵達(dá)醫(yī)院后經(jīng)胸痛綠色通道行急診冠脈造影+PCI術(shù)，先后以5FTig、AL1.0、JR 4.0指引導(dǎo)管至左冠脈口，在右冠脈竇及左冠脈竇尋找右冠狀動(dòng)脈，未成功。送5F豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈左竇和右竇造影，均未見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈，更換6FEBU3.75至左冠脈口，行多角度造影。冠脈造影示：前降支全程可見(jiàn)彌漫性斑塊，中段可見(jiàn)偏心性狹窄，狹窄最重處約90%，前向血流TIMI 3級(jí)；對(duì)角支可見(jiàn)散在性斑塊，未見(jiàn)明顯狹窄性病變，回旋支可見(jiàn)彌漫性斑塊，遠(yuǎn)端及鈍緣支未見(jiàn)明顯狹窄性病變，但見(jiàn)近中段可見(jiàn)一分支血管閉塞殘端，考慮右冠脈起源于回旋支，用Runthrough導(dǎo)絲通過(guò)閉塞處至遠(yuǎn)端，根據(jù)導(dǎo)絲走行確定為右冠脈起源于回旋支并閉塞病變(圖1)。送血栓抽吸導(dǎo)管至閉塞處行反復(fù)抽吸2次后，沿導(dǎo)絲送Firebird 4.0×29 mm DES至病變處定位準(zhǔn)確后以16 atm釋放，復(fù)查造影見(jiàn)支架擴(kuò)張及貼壁良好，遠(yuǎn)端向前血流TIMI 3級(jí)(圖2)。2019年4月22日再次冠脈造影，并在左前降支中遠(yuǎn)段和近端病變處各植入一枚支架。術(shù)后完善三大常規(guī)、生化全套、心肌酶譜和心臟超聲等相關(guān)檢查，并予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)整血脂、控制心室率、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善左室重構(gòu)、穩(wěn)定斑塊和營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，患者胸痛等癥狀明顯較前好轉(zhuǎn)。出院后一年隨訪，患者無(wú)再發(fā)胸痛等癥狀，一般情況良好，無(wú)特殊不適。

圖1 患者PCI術(shù)前冠脈造影圖像

圖2 患者PCI術(shù)后冠脈造影圖像

2 討論

冠狀動(dòng)脈異常隸屬于先天性疾病，較為罕見(jiàn)，既往絕大多數(shù)是經(jīng)行冠狀動(dòng)脈造影或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。隨著冠脈斷層掃描的開(kāi)展，增添了新的檢測(cè)方法[1]，提高了該病的檢出率。

廣義的冠狀動(dòng)脈解剖異常的分類通常包括以下4類：①冠狀動(dòng)脈開(kāi)口起源異常和走行異常(如心肌橋、副冠狀動(dòng)脈等)；②冠狀動(dòng)脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)解剖異常；③冠狀動(dòng)脈終止異常(如冠狀動(dòng)脈瘺、拱狀冠狀動(dòng)脈、心臟外終結(jié))；④存在異常血管吻合[2-3]。其中，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口起源異常作為冠狀動(dòng)脈解剖異常的一組亞群，在成人患者中具有重要的臨床意義[4]，其又可再細(xì)分為以下三類：①右冠狀動(dòng)脈起源異常；②左冠狀動(dòng)脈起源異常；③冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈[5]。

在我國(guó)，行冠脈造影檢出冠脈起源異常的檢出率大約為1.05%[6]。右冠脈的異常起源部位包括左冠脈竇、無(wú)冠脈竇、左/右半月瓣聯(lián)合附近、肺動(dòng)脈、左前降支和回旋支等。其中，右冠脈異常起源于左冠狀竇是最為常見(jiàn)的變異類型(38.40%)[6]。冠狀動(dòng)脈起源異常的具體病理生理機(jī)制尚不明確，相關(guān)學(xué)者分析認(rèn)為，右冠脈起源異?？赡芘c胚胎時(shí)期成血管細(xì)胞芽遠(yuǎn)側(cè)發(fā)生移位有關(guān)[7]。在胚胎發(fā)現(xiàn)這個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，任何變異都有可能會(huì)導(dǎo)致先天性冠狀動(dòng)脈異常。

一般情況下，單純右冠狀動(dòng)脈起源異常(未合并其他病變)不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，這與血管供血范圍的特殊性有關(guān)[8]。但當(dāng)右冠脈異位開(kāi)口位于左冠狀竇、左冠狀動(dòng)脈時(shí)，經(jīng)常會(huì)引起急性心肌梗死、心絞痛、惡行心律失常、暈厥甚至猝死等心血管事件的發(fā)生[9-10]。通常認(rèn)為這是由于異常走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的右冠狀動(dòng)脈，易受到動(dòng)脈之間的巨大擠壓從而影響血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致心絞痛。另外，在ANGELINI等[11]學(xué)者的觀點(diǎn)中，當(dāng)右冠脈開(kāi)口異位并伴有動(dòng)脈粥樣硬化改變時(shí)，患者心梗、惡性心律失常等心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。

本例患者是右冠脈起源于回旋支合并急性心肌梗死，患者發(fā)病前身體情況良好，無(wú)特殊不適，從未有過(guò)胸悶、胸痛、暈厥等癥狀，既往有十年高血壓、糖尿病病史以及四十年吸煙史等冠心病患病高危因素。急診行冠脈造影在右冠狀動(dòng)脈處反復(fù)多角度投照未發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈，后在回旋支開(kāi)口末端可見(jiàn)一分支血管閉塞殘端，此時(shí)術(shù)者考慮存在右冠脈起源于回旋支這一可能性，隨即用導(dǎo)絲通過(guò)并給予球囊擴(kuò)張后血管顯影，其走形區(qū)域正是右冠狀動(dòng)脈所供血范圍，后給予積極介入治療后癥狀明顯改善。

先天性冠狀動(dòng)脈起源異常多單獨(dú)病變，冠心病的發(fā)病率與畸形血管之間沒(méi)有直接的因果關(guān)系[11]，目前尚無(wú)研究表明冠心病的危險(xiǎn)因素中包括冠脈畸形[12]，冠脈起源異常一般對(duì)心臟供血及心功能無(wú)明顯影響[13]。但HUTCHINS等[14]認(rèn)為，高位異常開(kāi)口起源和冠狀動(dòng)脈近端曲折畸形的走行可能會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。LIU等[15]認(rèn)為，當(dāng)畸形冠脈異常起源于大動(dòng)脈上時(shí)，結(jié)合部分和游離部分的交界點(diǎn)是一個(gè)容易發(fā)生脂質(zhì)積聚的區(qū)域，這可能會(huì)導(dǎo)致并且加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

當(dāng)冠狀動(dòng)脈畸形的患者合并冠脈粥樣硬化時(shí)，由于冠脈狹窄心肌供血不足，加上畸形冠脈可能會(huì)進(jìn)一步加重限流效應(yīng)，因而誘發(fā)心肌缺血[16]。冠狀動(dòng)脈畸形的走行方式以及其開(kāi)口形成的夾角在很大程度上會(huì)影響其臨床表現(xiàn)癥狀[9]，因此早期辨別出冠脈畸形十分重要，區(qū)分那些臨床上重要的、可能需要干預(yù)的冠脈畸形。

目前用于明確冠脈畸形的檢查方法包括冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)多斷層顯像、冠狀動(dòng)脈核磁共振、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等。各種影像學(xué)檢查方法相輔相成、各具優(yōu)劣。眾所周知，冠脈造影是診斷冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，冠脈斷層CT顯像檢查對(duì)于心臟手術(shù)也有重要指導(dǎo)意義[17]。因?yàn)槠淇梢栽敿?xì)描述冠狀動(dòng)脈、大血管和心室之間異常起源和關(guān)系，提供完整的三維數(shù)據(jù)，這可避免手術(shù)誤傷異常起源走行的冠狀動(dòng)脈[10]。

當(dāng)介入醫(yī)生面對(duì)冠脈起源異常合并有急性心肌梗死的患者，根據(jù)導(dǎo)絲走形造影結(jié)果，迅速判斷分析冠脈情況，選擇適合的導(dǎo)管，是有一定難度的[18]。這就強(qiáng)調(diào)了心血管醫(yī)生應(yīng)熟悉掌握心臟血管解剖，盡早對(duì)靶血管實(shí)行精準(zhǔn)介入治療，節(jié)約黃金時(shí)間，挽回患者寶貴的性命。