G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)在咽喉部侵襲性真菌感染診斷中的應(yīng)用價值

鄧濤，尹黎波，姚晚霞，權(quán)博源，李萌，高騰

1.西安市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710003；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061

侵襲性真菌病(invasive fungal disease，IFD)多發(fā)生在免疫功能低下人群，在咽喉部引起感染相對少見，是耳鼻喉科的特異性感染性疾病，癥狀體征不典型，容易誤診[1-2]。近年來，咽喉部IFD發(fā)病率呈上升趨勢，正逐漸被臨床關(guān)注[3]。

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和免疫低下患者的增多，咽喉部侵襲性真菌感染發(fā)病率不斷增加[4-5]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，目前常規(guī)的檢查手段如真菌培養(yǎng)，存在耗時過長，難以早期診斷。早期診斷和治療能夠獲得較好的臨床效果，但目前對咽喉部真菌感染的臨床特征認(rèn)識不足，診斷仍面臨挑戰(zhàn)[6-8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2017年5月期間就診于西安市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的38例咽喉部侵襲性真菌感染患者納入研究組。隨機(jī)抽取同期住院治療患者，根據(jù)病史、查體、電子喉鏡懷疑咽喉部真菌感染，經(jīng)過病理檢查、培養(yǎng)、診斷性治療等，確診并排除真菌感染者45例納入對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第五次修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院根據(jù)病史、查體、電子喉鏡檢查、組織病理及培養(yǎng)臨床診斷明確；③病例資料齊全。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善；②一周內(nèi)給以抗真菌藥物治療；③3 d內(nèi)曾接受下列藥物治療的患者(血液制品如：輸注凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白；真菌類制品如：香菇多糖，黃芪多糖；中藥注射液：如雙黃連、生脈注射液)；④真菌性肺炎、真菌性陰道炎等其他系統(tǒng)的真菌感染患者；⑤正在透析患者；⑥使用半合成青霉素；⑦使用磺胺類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 所有患者在治療前，晨起空腹采集靜脈血標(biāo)本，并對血清半乳甘露聚糖(GM試驗(yàn))抗原、血清(1,3)-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))抗原進(jìn)行檢測分析。真菌(1,3)-β-D-葡聚糖檢測試劑由天津喜諾生物有限公司提供，曲霉菌抗原檢測試劑由Platelia Aspergillus，Bio-Rad提供，使用MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)檢測，采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行測定。G試驗(yàn)檢測值＜60 pg/mL陰性，檢測值為60～100 pg/mL，臨床觀察期，檢測值＞100 pg/mL為陽性。GM試驗(yàn)檢測值≥0.50提示陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)計算各相關(guān)診斷能力指標(biāo)，包括敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比、診斷符合度，對G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)診斷價值進(jìn)行對比。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的G實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 研究組患者中G實(shí)驗(yàn)陽性16例(42.1%)，陰性22例(57.9%)；對照組患者中G實(shí)驗(yàn)陽性5例(11.1%)，陰性40例(88.9%)。兩組患者的G實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.472，P＜0.05)。參照試劑盒推薦陽性診斷值，G實(shí)驗(yàn)對咽喉部真菌感染診斷的靈敏度、特異度、約登指數(shù)等結(jié)果見表1。

表1 G試驗(yàn)對咽喉部真菌感染的診斷

2.2 兩組患者的GM實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 參照說明書，GM試驗(yàn)檢測值≥0.5為陽性，研究組患者中GM實(shí)驗(yàn)陽性3例(6.7%)，陰性35例(92.1%)。對照組患者中GM實(shí)驗(yàn)陽性1例(2.2%)，陰性44例(97.8%)。兩組患者的GM診斷結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.510，P＞0.05)。GM實(shí)驗(yàn)的靈敏度、特異度、約登指數(shù)等結(jié)果見表2。

表2 GM試驗(yàn)對咽喉部真菌感染的診斷

2.3 G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 G試驗(yàn)的靈敏度為0.42(0.26，0.59)，特異度為0.89(0.76，0.96)，曲線下面積AUC=0.65；GM試驗(yàn)的靈敏度為0.08(0.02，0.21)，特異度為0.98(0.88，1.00)，曲線下面積AUC=0.53；并通過兩個AUC曲線的DeLong檢驗(yàn)(圖1)。

圖1 G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)診斷價值的ROC分析

3 討論

G試驗(yàn)用于體外定量檢測人血清中真菌(1,3)-β-D-葡聚糖的含量，臨床上主要用于輔助診斷侵襲性真菌感染[9-10]。當(dāng)發(fā)生真菌感染時，機(jī)體通過吞噬、消化作用，進(jìn)一步破壞真菌細(xì)胞壁，真菌細(xì)胞壁獨(dú)有成分(1,3)-β-D-葡聚糖被釋放，從而被檢測出[11-12]。KARAGEORGOPOULOS等[13]報道G試驗(yàn)診斷成人真菌感染的特異度為85.3%，敏感度為76.8%，可以用來診斷念珠茵、曲霉、毛孢子菌等感染。YU等[14]研究血漿(1,3)-β-D-葡聚糖用于真菌性鼻竇炎的診斷，研究結(jié)果顯示其敏感性及特異性均較高，均已經(jīng)大于90%，G實(shí)驗(yàn)可用于真菌性鼻竇炎的輔助診斷。本組研究結(jié)果G試驗(yàn)的靈敏度為42%(95%CI，26%～59%)，特異度為89%(95%CI，76%～96%)，咽喉部真菌感染有部分病例處于穩(wěn)定狀態(tài)，無侵襲性感染，僅表現(xiàn)為局限性感染，從而無法檢測出。文獻(xiàn)報道當(dāng)標(biāo)本出現(xiàn)：污染、溶血、接觸含葡聚糖材料；靜脈輸注：白蛋白、凝血因子、美羅培南或磺胺類藥物；食用真菌類食物如蘑菇，也可導(dǎo)致假陽性[15-16]。這要求在進(jìn)行G試驗(yàn)檢測過程，盡可能避免導(dǎo)致G試驗(yàn)假陽性出現(xiàn)的因素。

GM實(shí)驗(yàn)是檢測人血清樣本中的曲霉菌半乳甘露聚糖抗原，隨著感染真菌菌落的增多，釋放量增加，呈正相關(guān)，可以間接地反映感染程度，主要用于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷[17-19]?；颊呤秤煤蠫M的高蛋白(牛奶等)；自身有免疫性疾?。皇褂眠呃髁?他唑巴坦等半合成青霉素，可出現(xiàn)GM試驗(yàn)假陽性。在對照組有1例出現(xiàn)假陽性，通過嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，再進(jìn)一步追問病史，患者喜歡食用牛奶等高蛋白食物。參照說明書，GM≥0.5為陽性，GM實(shí)驗(yàn)陰性35/38例(92.1%)，與對照組診斷采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.510，P＞0.05)。分析原因：①GM試驗(yàn)主要監(jiān)測曲霉菌，對于其他類真菌，容易出現(xiàn)假陰性。②當(dāng)曲霉菌在咽喉部出現(xiàn)局限性感染或呈穩(wěn)定定植狀態(tài)，曲霉菌抗原從菌絲脫落，進(jìn)入血液的抗原含量較少。③曲霉菌抗原很快被機(jī)體清除，在機(jī)體中不會長時間存在。

G、GM實(shí)驗(yàn)標(biāo)本采集簡單方便，檢測結(jié)果迅速，在真菌感染的診斷價值，已被推薦用于血液/惡性腫瘤IFD早期診斷的重要篩選指標(biāo)，并作為真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[17，20-21]。在真菌性鼻竇炎的早期診斷有相關(guān)報道，但用于咽喉部真菌感染的診斷報道較少。咽喉部致病菌種類繁多，且解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，G、GM實(shí)驗(yàn)在其他系統(tǒng)真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能一概而論的用于咽喉部真菌感染的診斷，還需要大樣本、進(jìn)一步深入研究。臨床上需要結(jié)合病史、查體、喉鏡下特征以及病理檢查進(jìn)行綜合判斷。

綜上所述，G試驗(yàn)可用于咽喉部侵襲性真菌感染的早期篩查，具有一定臨床診斷價值，GM試驗(yàn)臨床診斷價值有限。本研究對G、GM實(shí)驗(yàn)用于咽喉部侵襲性真菌感染的早期診斷作了初步研究，目前G、GM實(shí)驗(yàn)為推薦用于血液/惡性腫瘤IFD早期診斷的重要篩選指標(biāo)，在真菌性鼻竇炎的早期診斷也有相關(guān)報道，用于咽喉部真菌感染的診斷價值還需要大樣本、多中心深入研究。