超微血流成像評價頸動脈斑塊易損性的臨床價值

顧 婷，管義祥，殷曉慧

頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)可導致頸動脈發(fā)生不同程度狹窄甚至是完全性閉塞，從而影響腦部的正常血供，形成腦部缺血性損傷，是腦梗死的一項主要誘因[1-3]。腦梗死是一種十分常見的腦血管病變，近年來，腦梗死在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，具有極高的臨床致殘率與較高的病死率，可致病人的生活質(zhì)量嚴重下降甚至威脅病人的生命安全。CAS誘發(fā)腦梗死主要是由于血管內(nèi)斑塊的破潰、脫落及血栓形成所導致的管腔嚴重或完全閉塞，因此，CAS斑塊的易損性與腦梗死的發(fā)生具有密切相關(guān)性[4-5]。新生血管為促使CAS斑塊進展及誘發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破潰與脫落、血栓形成的一項主要誘因[6]。目前，斑塊內(nèi)部新生血管情況已經(jīng)作為臨床上評估CAS斑塊易損性的一項指標。超聲造影(CEUS)是臨床上評估CAS斑塊易損性的一項重要醫(yī)學影像學方法，但其檢查過程需注射造影劑，對于腎功能不全及部分無法耐受的病人并不適用。超微血流成像(superb micro-vascular imaging，SMI)技術(shù)是一項新型的多普勒技術(shù)，可對管徑≤100 μm、流速≤0.1 cm/s的血管實現(xiàn)清晰顯影，且無運動偽影。SMI在臨床諸多疾病的診斷中已得到廣泛應用。CAS的形成與血管內(nèi)皮功能、血脂、血液流變學指標改變等密切相關(guān)，這些因素同時也是腎臟血管病變的基礎(chǔ)，因此，CAS病人合并腎臟病變者較多。為了提高CAS斑塊易損性無創(chuàng)評估的準確性，本研究對CAS病人進行SMI檢查，以明確SMI對于CAS斑塊易損性評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月在如皋市人民醫(yī)院接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的72例CAS斑塊病人，其中男51例，女21例；年齡45～80(66.23±8.96)歲；合并癥：高血壓54例，高脂血癥48例，2型糖尿病22例；不良生活習慣：吸煙史(連續(xù)10年及以上)33例，長期(連續(xù)10年及以上)酗酒25例；相關(guān)疾病史：冠心病13例，腦梗死27例。

1.2 病例選擇標準 納入標準：①在我院接受常規(guī)超聲檢查后發(fā)現(xiàn)CAS斑塊；②在我院接受擇期頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的病人；③自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①心腦血管不良事件急性期的病人；②處于感染性疾病急性期的病人；③不符合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)要求與指證的病人。

1.3 檢查方法 全部病人均于術(shù)前接受SMI檢查，并留存完整詳細的檢查資料。使用LOGIQ E9及飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀檢查。使用線陣式探頭，將頻率設(shè)置為7.5 MHz，使用原裝SMI后處理軟件操作。檢查時病人均取仰臥位，頭部保持稍向后仰體位，保證頸部完全放松，向受檢對側(cè)偏轉(zhuǎn)。首先使用常規(guī)超聲模式，詳細掃描病人雙側(cè)的頸內(nèi)動脈、頸總動脈、頸外動脈，獲取橫切面、縱切面多方位圖像，找到斑塊后詳細觀察其位置、形態(tài)、厚度、長度及表層情況。而后使用多普勒成像模式測定斑塊位置血管管腔的殘余血流速。使用灰階模式下的SMI模式對上述常規(guī)相中明確的目標斑塊進行掃描，將標尺設(shè)定為1.2～1.5 cm/s，自斑塊的近心端開始向遠心端開展橫斷面掃描，以斑塊及其周圍組織為掃描范圍；之后行縱斷面掃描，詳細觀察斑塊的遠心端肩部、近心端、頂部與基底部的血流信號情況，同時注意觀察斑塊的表層是否可見凹陷、潰瘍斑等改變；獲取動態(tài)、靜態(tài)圖像后進一步處理。

全部病人均于檢查后7 d內(nèi)在我院接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，術(shù)中觀察斑塊的質(zhì)地、破潰情況等；剝脫的頸動脈斑塊送病理化驗，觀察斑塊內(nèi)新生血管等易損性情況，據(jù)此評估斑塊的易損性。

1.4 診斷標準 采用兩名超聲醫(yī)師聯(lián)合閱片方式做出最終診斷。斑塊易損性評估標準，斑塊呈現(xiàn)為不規(guī)則形狀，表層可見深度大于1 mm的凹陷，凹陷的內(nèi)部可見充盈血流則判斷為易損性斑塊。

斑塊內(nèi)部新生血管診斷標準：斑塊內(nèi)部無血流信號計0分，斑塊的單側(cè)出現(xiàn)低于4個的點狀或短線狀血流信號計1分，斑塊內(nèi)部出現(xiàn)彌漫型的線形、樹枝形、網(wǎng)形血流信號計2分；其中0分為新生血管陰性(無新生血管)，1～2分為新生血管陽性(有新生血管)。

1.5 分析方法 以頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中斑塊的病理學分析及術(shù)中所見結(jié)果作為金標準，分析SMI對于斑塊易損性及內(nèi)部新生血管情況的診斷結(jié)果與金標準之間的一致性，并計算診斷效能指標，包括：診斷準確率、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。以受試者工作特征(ROC)曲線參數(shù)[曲線下面積(AUC)]分析SMI對于斑塊易損性及內(nèi)部新生血管情況的診斷價值。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。一致性采用Kappa分析，結(jié)果判斷標準：0.80.9為診斷價值較高，0.7

2 結(jié) 果

2.1 SMI診斷結(jié)果一致性分析 SMI評估CAS斑塊易損性與斑塊內(nèi)新生血管情況結(jié)果與金標準間具有高度一致性(P<0.001)。詳見表1、表2。

表1 SMI診斷CAS斑塊易損性結(jié)果與金標準間的一致性分析 單位：例

表2 SMI診斷斑塊內(nèi)新生血管情況結(jié)果與金標準間的一致性分析 單位：例

2.2 SMI診斷效能(見表3)

表3 SMI各項診斷效能 單位：%

2.3 SMI診斷價值的ROC曲線分析 SMI對于評估CAS斑塊易損性與斑塊內(nèi)新生血管情況均具有較高診斷價值(AUC>0.9，P<0.05)。詳見表4及圖1、圖2。

表4 SMI診斷價值的ROC分析結(jié)果

圖1 SMI診斷斑塊內(nèi)新生血管的ROC曲線圖

圖2 SMI診斷斑塊易損性的ROC曲線圖

2.4 易損斑塊SMI表現(xiàn)(見圖3～圖6)

圖3 右頸總動脈竇部粥樣硬化斑塊

圖4 左頸總動脈、左頸內(nèi)動脈橫斷面(A為左頸總動脈橫斷面；B為左頸內(nèi)動脈橫斷面)

圖5 頸總動脈粥樣硬化斑塊及頻譜 (A為右頸總動脈竇部粥樣硬化斑塊及頻譜；B為左頸總動脈粥樣硬化斑塊及頻譜)

圖6 左頸總動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成伴狹窄(A為左頸總動脈粥樣硬化斑塊形成伴狹窄彩色多普勒超聲圖；B為左頸總動脈粥樣硬化斑塊形成)

3 討 論

腦梗死為臨床上十分常見的一種腦血管疾病，其中約30%以上的病人是由CAS進展而誘發(fā)[7-9]。CAS斑塊的易損性為腦血管病變的一項重要誘因[10]。易損斑塊的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定易發(fā)生脫落而阻塞頸動脈，易損斑塊還易發(fā)生破潰而誘發(fā)血管內(nèi)皮組織發(fā)生炎癥反應，或促進血栓形成從而導致血管管腔閉塞。易損斑塊主要有以下幾種特征：多為非規(guī)則的外形，表層或可見細小裂隙或有潰瘍斑點，其纖維帽多較薄弱，斑塊的內(nèi)部則多見豐富新生血管或有出血，其質(zhì)地以富含脂質(zhì)或炎性分泌物等軟質(zhì)居多。斑塊內(nèi)部的新生血管為斑塊易損性的一項主要誘因，主要是由于新生血管易發(fā)生破裂導致斑塊內(nèi)出血誘發(fā)斑塊破潰、脫落與炎癥反應等一系列病理改變[11-13]。同時，斑塊內(nèi)部的新生血管為外膜長期浸潤下形成的芽生或非芽生血管，是內(nèi)皮細胞所構(gòu)成的管腔，欠缺結(jié)締組織與基底細胞膜導致其脆性較高，極易出現(xiàn)破裂出血。因此，斑塊內(nèi)新生血管為斑塊進展與易損性的關(guān)鍵性促進因素。有研究認為，斑塊內(nèi)新生血管的密度、數(shù)量及分布情況與斑塊的破潰間存在有明確相關(guān)性[14-15]。新生血管可向斑塊的纖維帽裂隙部、脂質(zhì)豐富處與炎癥反應活躍處生長，從而加大了斑塊的易損性。臨床超聲檢查當中，斑塊呈低回聲或呈以低回聲為主的混合回聲則提示腦梗死的發(fā)生風險較高，回聲越低提示斑塊內(nèi)部的炎癥反應越活躍，新生血管也可能更豐富。SMI為超聲成像的新型血流顯像技術(shù)，能夠?qū)M織內(nèi)的細小和(或)低速血流進行清晰成像，通過自適應的新型計算法有效移除雜亂運動信號，更加高效地削減背景的相關(guān)組織信息，因此，具有更高的極低速、極微小血流成像敏感度。本研究中，SMI能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲未能顯示的斑塊表層細小裂隙。SMI屬于完全無創(chuàng)、無血管侵入性檢查，無須注射造影劑，因此，對血管內(nèi)斑塊無刺激性，對于CAS斑塊病人安全性更高。鑒于SMI具有無創(chuàng)、重復性好、適用范圍更廣泛的明顯優(yōu)勢，不僅可應用于CAS斑塊的易損性評估、斑塊內(nèi)新生血管情況判斷，而且可應用于CAS斑塊的篩查、臨床療效評估、預后評估等各環(huán)節(jié)當中。

本研究結(jié)果表明，SMI評估CAS斑塊易損性與斑塊內(nèi)新生血管情況的結(jié)果與金標準間具有高度一致性，提示SMI能夠?qū)AS斑塊的易損性與斑塊內(nèi)新生血管情況做出準確評估。SMI評估CAS斑塊易損性準確率為95.58%，靈敏度為87.50%，特異度為97.75%；SMI評估CAS斑塊內(nèi)新生血管情況準確率為98.23%，靈敏度為95.83%，特異度為98.88%。SMI在評估CAS斑塊易損性方面的準確率低于其評估斑塊內(nèi)新生血管情況的準確率，主要是由于影響斑塊易損性的因素較多，而斑塊內(nèi)新生血管情況亦為易損性評估的一項主要因素。經(jīng)ROC曲線分析證明，SMI對于評估CAS斑塊易損性與斑塊內(nèi)新生血管情況均具有較高診斷價值，同時其對于斑塊內(nèi)新生血管的診斷價值高于易損性診斷價值，但二者均具有較高的診斷價值。

綜上所述，SMI在頸動脈斑塊易損性評估及對斑塊內(nèi)部新生血管情況的判斷中均具有較高的診斷價值，并且其具有無創(chuàng)、無血管侵入性、重復性好、操作便捷、適用范圍廣等優(yōu)勢，更適用于頸動脈斑塊病人的臨床診斷與病情評估。