益心通脈膏方治療痰瘀互結(jié)證冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究

凡永杰，銀幫巧，韋夏薇，劉 原，劉 鷹，唐耀平，

冠心病亦稱缺血性心臟病[1]，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇[2]。隨著冠心病診療技術(shù)的快速發(fā)展，冠心病二級(jí)預(yù)防和介入治療等的普及推廣，一定程度上干預(yù)了冠心病的發(fā)生、發(fā)展，但是隨之而來的問題也不斷涌現(xiàn)，如藥物繼發(fā)毒副作用、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄、昂貴的治療費(fèi)用等問題。因此，探索新的防治手段對(duì)冠心病顯得尤為重要。中醫(yī)治療講究治病求本、辨證論治、整體調(diào)節(jié)，在冠心病的防治中，因其宏觀整體理論與辨證論治思想的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的治療中并取得良好的臨床效果。本研究根據(jù)“陽微陰弦”是冠心病的主要病機(jī)，采用溫膽湯加減，從“健脾益氣、祛痰逐瘀”立法進(jìn)行治療，故擬定益心通脈膏方，觀察該膏方聯(lián)合西藥治療痰瘀互結(jié)證冠心病穩(wěn)定型心絞痛(SAP)的臨床療效，為SAP的防治提供新的思路及策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2018年12月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心血管病門診及住院部治療的SAP痰瘀互結(jié)證病人50例。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各25例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國醫(yī)師協(xié)會(huì)2012年制定的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)典型的發(fā)作特征，休息或含服硝酸甘油片后緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，排除其他疾病所致的心絞痛，即可診斷[3]。SAP分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考加拿大心血管學(xué)會(huì)制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。SAP癥狀輕重程度標(biāo)準(zhǔn)參照1979年制定的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]：心絞痛積分≤8分為輕度；9～16分為中度；≥17分為重度；病人疼痛發(fā)作次數(shù)及程度均比重度更重為極重度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》以及《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》擬定的胸痹心痛病痰瘀互結(jié)證型[6-7]。主癥：胸悶、胸痛；次癥：心悸、氣短、肢體困重、多痰、體胖；舌脈象：舌紫黯，有瘀點(diǎn)和瘀斑，苔厚膩，脈澀或濡滑。具備1項(xiàng)主癥，同時(shí)次癥≥2項(xiàng)，并有本證舌脈象即可診斷。中醫(yī)癥狀評(píng)分計(jì)分法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制訂[8-9]。中醫(yī)病情程度分級(jí)根據(jù)癥狀總積分評(píng)定，中醫(yī)證候積分≤12分為輕度，13～24分為中度，≥25分為重度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)且心絞痛分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②符合中醫(yī)胸痹心痛病痰瘀互結(jié)證；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性高血壓、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、植入心臟起搏器者；②心肌肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、服用洋地黃藥物、電解質(zhì)紊亂等影響心電圖ST-T改變者；③3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或心肌梗死前癥狀的病人；④3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)的病人；⑤伴有嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)等疾病，精神病病人；⑥有出血傾向者或目前正在服用華法林的病人；⑦妊娠期及哺乳期女性，過敏體質(zhì)及有多種藥物過敏的病人；⑧不按規(guī)定用藥，無法評(píng)估療效或資料不全等影響療效評(píng)估及安全性的病人。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①受試者依從性差，不能服從試驗(yàn)方案規(guī)律治療者；②研究中途出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；③病人試驗(yàn)期間要求退出、失訪、死亡等；④因其他原因自行要求退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)西藥治療，參照2007年《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[10]進(jìn)行西藥規(guī)范化治療，包括：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)，批號(hào)：國J20080078)100 mg，每日1次口服；琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國J20100099)47.5 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國H1999258)10 mg，每晚1次口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：國H19991039)40 mg，每日1次口服。療程為4周。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組西醫(yī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上采用益心通脈膏方，組方：黨參120 g，炒白術(shù)60 g，姜竹茹60 g，炒枳殼60 g，法半夏54 g，陳皮36 g，丹參60 g，三七60 g，瓜蔞皮60 g，甘草36 g，山楂60 g，茯苓90 g，五指毛桃90 g，木糖醇60 g。將上述中藥加入水中浸泡10～15 h，后大火煮沸改文火煮至約4 h后取出第一道水煎劑，再進(jìn)行煎煮2次或3次，將所得水煎劑進(jìn)行混合；后靜置沉淀，使用無菌紡紗過濾棄其雜質(zhì)取其上清液；將過濾后的上清液大火煎煮使藥汁濃稠，再轉(zhuǎn)至文火使其進(jìn)一步濃縮形成清膏；將烊化的木糖醇倒入清膏之中用文火慢慢攪拌熬煉，使之滴水成珠即可成膏(由于三七久煎時(shí)有效成分易揮發(fā)，故研磨成粉置于成膏中混合)。放冰箱保存，每次1匙，每日2次，口中含服。療程為4周。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后心絞痛癥狀評(píng)分、心電圖、中醫(yī)證候評(píng)分、血脂[三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]以及C反應(yīng)蛋白(CRP)變化。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[8]中“中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)臨床研究指導(dǎo)原則”標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.8.1 心絞痛療效 顯效：治療后心絞痛癥狀基本消失，或由重度減輕至輕度；有效：治療后心絞痛癥狀明顯減輕(由重度減輕至中度，由中度減輕至輕度)；無效：治療前后心絞痛癥狀沒有變化。

1.8.2 心電圖療效 顯效：心電圖波形較前有所改善，恢復(fù)至大致正?；蜻_(dá)到正常心電圖水平；有效：治療后病人原下移的ST段較前回升0.05 mV以上，但未能恢復(fù)正常，主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波深度較前變淺，或低平的T波變?yōu)橹绷ⅲ蟹渴一蚴覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯者較治療前改善；無效：心電圖基本與治療前無明顯變化。

1.8.3 中醫(yī)證候療效 根據(jù)用藥前后病人中醫(yī)證候積分的減少率判定，中醫(yī)證候積分減少率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少<30%。

1.9 脫落病例的處理 在研究過程中，出現(xiàn)必須終止臨床觀察的病例，需詳細(xì)記錄終止的原因，仍然做結(jié)局追蹤隨訪。脫落病例不納入最終的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 病人完成試驗(yàn)情況 治療組1例病人因自身原因不愿繼續(xù)參加試驗(yàn)，1例病人失訪而自動(dòng)退出；對(duì)照組1例病人因失訪而自動(dòng)退出。最終納入臨床觀察病例共47例，其中治療組23例，對(duì)照組24例。

2.2 兩組基線資料比較

2.2.1 兩組性別、年齡比較 治療組23例，男11例，女12例，年齡(62.04±5.36)歲；對(duì)照組24例，男11例，女13例，年齡(65.70±7.83)歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2.2 兩組心絞痛分級(jí)情況比較 兩組病人心絞痛分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組心絞痛分級(jí)比較 單位：例

2.2.3 兩組病情嚴(yán)重程度比較 兩組病人心絞痛病情嚴(yán)重程度與中醫(yī)病情嚴(yán)重程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人心絞痛病情及中醫(yī)病情嚴(yán)重程度比較 單位：例

2.3 兩組心絞痛療效比較 治療組心絞痛療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心絞痛療效比較 單位：例

2.4 兩組心電圖療效比較 兩組心電圖療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組心電圖療效比較 單位：例

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.6 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例

2.7 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 兩組治療前血脂指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組TC、TG、LDL-C均較治療前降低，HDL-C較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組TC、LDL-C均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組治療后TG、HDL-C比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

單位：mmol/L

2.8 兩組治療前后CRP水平比較 兩組治療前CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清CRP水平均較治療前降低(P<0.01)，且治療組CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表8。

表8 兩組CRP水平比較(±s) 單位：mg/L

3 討 論

心血管疾病是嚴(yán)重危害人民健康和生命的疾病，已經(jīng)給世界各國帶來了沉重的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在我國每5例死亡者中就有2例死于心血管病，而冠心病又是我國人群死亡和過早死亡的主要原因之一。因此，如何提高冠心病的治療效果，改善病人生活質(zhì)量，是目前臨床研究的重要方向。 本研究結(jié)果顯示，治療組心絞痛療效、中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療組治療后TC、LDL-C均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。提示在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益心通脈膏方治療在改善心絞痛臨床癥狀、中醫(yī)證候、中醫(yī)證候積分方面較單純應(yīng)用西藥治療具有優(yōu)勢(shì)，且在調(diào)節(jié)血脂代謝、減輕炎癥反應(yīng)方面優(yōu)于單純西藥治療，而血脂紊亂及炎癥反應(yīng)均為冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制，由此可以推斷，益心通脈膏方可能是通過改善血脂代謝及減輕炎癥反應(yīng)來達(dá)到治療冠心病的目的。

冠心病治療的最終目的在于緩解臨床癥狀、改善心臟功能、提高病人生活質(zhì)量及降低病死率等。冠心病亦稱缺血性心臟病[1]，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇[2]。本研究根據(jù)“陽微陰弦”是冠心病的主要病機(jī)，采用溫膽湯加減，從“健脾益氣、祛痰逐瘀”立法進(jìn)行治療，故擬定益心通脈膏方。方中黨參補(bǔ)中益氣、健脾和胃，白術(shù)益氣健脾，助脾氣運(yùn)行而痰無所化，共為君藥，可益氣健脾、行氣化痰。半夏辛溫而燥，長于化痰燥濕；陳皮理氣燥濕，使氣順而痰消；茯苓滲濕健脾，濕無所聚，則痰無所生；瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)。四者配伍共為臣藥，使補(bǔ)而不滯，并助君藥化痰散結(jié)。丹參入血分，降而行血，能通血脈、化瘀滯、消癥積；三七為陽明、厥陰血分之藥，能散瘀、定痛；枳殼寬中行氣、消痰降痞而不破氣傷正；山楂善散消滯，氣輕而不耗真氣。四藥皆為佐使可使血行以助祛邪而不耗氣。結(jié)合嶺南濕氣重的氣候特點(diǎn)，加用五指毛桃益氣不作火，補(bǔ)氣而不提氣，扶正而不礙邪；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方“治實(shí)不忘顧虛，補(bǔ)虛不忘顧實(shí)”，辛溫散寒、通陽開痹、豁痰泄?jié)帷⒒钛鏊姆ü灿?，全方共奏益氣健脾、化痰逐瘀之功。本研究采用院?nèi)制劑益心通脈膏方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病SAP(痰瘀互結(jié)證)病人，在“益氣健脾”之本上“燥濕祛痰、通痹逐瘀”，從中醫(yī)整體觀念辨證出發(fā)，協(xié)調(diào)全身，平衡陰陽，維持臟腑氣血暢達(dá)，用以治療痰瘀互結(jié)之冠心病，結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用益心通脈膏方可以明顯減輕病人臨床癥狀、提高病人生活質(zhì)量。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益心通脈膏方治療痰瘀互結(jié)證SAP病人，可明顯改善心絞痛癥狀，降低中醫(yī)證候積分、TC、LDL-C、CRP水平。