互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)患方視域的醫(yī)患信任影響研究

卜憶群

互聯(lián)網(wǎng)為醫(yī)患交流提供了廣闊平臺(tái)，可實(shí)時(shí)查詢看病點(diǎn)醫(yī)療水平和人員信息、在線獲取疾病信息、方便問(wèn)診以及進(jìn)行熱點(diǎn)事件觀點(diǎn)表達(dá)等。但作為一種新媒介，互聯(lián)網(wǎng)信息沒(méi)有經(jīng)過(guò)媒體專業(yè)從業(yè)者甄別、篩選就被發(fā)布在各個(gè)平臺(tái)，因而存在信息的可靠性有待商榷等問(wèn)題。在這種情況下，患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)獲取健康信息行為對(duì)于醫(yī)患信任度的增強(qiáng)或是減弱，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)和患者自身對(duì)所獲信息的理解、甄別及運(yùn)用程度[1]。健康信息的多樣化賦予患者主觀意識(shí)的多樣化，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的使用逐漸消除的信息不對(duì)稱，一方面利于患者增強(qiáng)對(duì)疾病的理解，提高對(duì)醫(yī)生的信任程度，另一方面也會(huì)加劇患者的疾病恐慌，降低對(duì)醫(yī)生的信任程度。目前，關(guān)于醫(yī)患信任的研究在整個(gè)醫(yī)患互動(dòng)研究領(lǐng)域所占比重不大，研究?jī)?nèi)容多集中在患方信任構(gòu)建方面，有學(xué)者論述可靠、自信、隱私保護(hù)是影響患者對(duì)醫(yī)生信任的主要因素[2]，可以通過(guò)改變醫(yī)生著裝[3]、讓患者參與治療決策[4]、及時(shí)回訪和健康教育[5]等方式構(gòu)建患方信任。而對(duì)于信任環(huán)境的研究較少，且集中在醫(yī)療政策環(huán)境、醫(yī)院制度建立方面，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)患信任被科層制影響[6]，系統(tǒng)嚴(yán)密的科層組織擁有有序高效的治療環(huán)境和專業(yè)水平，享有聲譽(yù)信任；相反，它又會(huì)使科室間工作缺乏合作、醫(yī)患間缺乏溝通[7]。從互聯(lián)網(wǎng)使用角度研究醫(yī)患信任的文獻(xiàn)較少，研究方法以定性分析為主，有關(guān)定量分析的研究不多，且傾向得分匹配方法在該領(lǐng)域少有應(yīng)用。我們利用統(tǒng)計(jì)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)證分析互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)醫(yī)患信任影響效應(yīng)，有助于豐富互聯(lián)網(wǎng)視角下的醫(yī)患信任的定量研究，為之后互聯(lián)網(wǎng)健康資源的利用、居民看病滿意度的提高以及醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)借鑒與政策啟示。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究的樣本來(lái)自于中國(guó)家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies, CFPS) 2018年成人問(wèn)卷數(shù)據(jù)，該調(diào)查由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施，我們?cè)谧兞窟x取的基礎(chǔ)上直接刪除無(wú)法判斷、缺失、不適用、拒絕回答以及不知道的數(shù)據(jù)，最終得到25 015份樣本。

1.2 變量選取

既往文獻(xiàn)[8]表明，教育水平、收入狀況、家庭背景[9]、社會(huì)地位[10]和醫(yī)療費(fèi)用等不同的患者對(duì)醫(yī)生的信任會(huì)存在差異。綜合以上影響因素并借鑒汪新建等[11]關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)醫(yī)患信任影響的定量分析模型變量選擇，初步的變量選取涵蓋個(gè)體特征變量：性別、年齡、教育水平、收入、工作狀況、戶口狀況、婚姻狀態(tài)和政治面貌；個(gè)體醫(yī)療行為與態(tài)度變量：健康狀況、醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保狀況、看病點(diǎn)醫(yī)療水平和對(duì)醫(yī)生信任程度；個(gè)體網(wǎng)絡(luò)行為變量：是否移動(dòng)上網(wǎng)、是否使用電腦上網(wǎng)。為了最大限度地利用數(shù)據(jù)樣本，實(shí)現(xiàn)較好的均衡檢驗(yàn)結(jié)果，既要相對(duì)全面地囊括影響居民互聯(lián)網(wǎng)使用或者患方醫(yī)患信任度的混雜因素，又要不斷對(duì)變量組合進(jìn)行調(diào)整，因此，將嚴(yán)重影響匹配效果的教育水平、收入、戶口狀況這3個(gè)變量剔除匹配模型。最終確定的變量：①結(jié)果變量。利用CFPS問(wèn)卷中“您對(duì)醫(yī)生的信任度”問(wèn)題構(gòu)造虛擬變量“對(duì)醫(yī)生的信任”，取值范圍為0 ～ 10分，得分越高，說(shuō)明對(duì)醫(yī)生的信任度越高。②處理變量。利用CFPS問(wèn)卷中“是否移動(dòng)上網(wǎng)”與“是否使用電腦上網(wǎng)”兩個(gè)問(wèn)題構(gòu)造虛擬變量“是否使用互聯(lián)網(wǎng)”。既不使用移動(dòng)上網(wǎng)也不使用電腦上網(wǎng)的個(gè)體進(jìn)入控制組，即不使用互聯(lián)網(wǎng)；其他情況進(jìn)入處理組，即使用互聯(lián)網(wǎng)。③協(xié)變量。個(gè)體的性別、年齡、工作狀況、婚姻狀態(tài)、政治面貌、健康狀況、醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保狀況、看病點(diǎn)醫(yī)療水平。

1.3 研究方法

我們分析的觀測(cè)數(shù)據(jù)不是隨機(jī)分組的結(jié)果，即互聯(lián)網(wǎng)的使用不是隨機(jī)分配給個(gè)體的，而是個(gè)體依據(jù)自身特征或?qū)Y(jié)果的預(yù)估進(jìn)行“自選擇”的結(jié)果，具有選擇偏差。因此，我們采用傾向得分匹配(propensity score matching, PSM)方法以解決傳統(tǒng)研究中面臨的“反事實(shí)狀態(tài)”和因樣本自選擇產(chǎn)生的內(nèi)生性問(wèn)題。

為了測(cè)度互聯(lián)網(wǎng)使用對(duì)患方視域的醫(yī)患信任的影響效應(yīng)，構(gòu)建計(jì)量模型如下：

其中，i代表不同的個(gè)體；Yi表示結(jié)果變量對(duì)醫(yī)生的信任；Di為個(gè)體是否使用互聯(lián)網(wǎng)的二值處理變量，若個(gè)體使用互聯(lián)網(wǎng)則進(jìn)入處理組，記Di=1，不使用（否）則進(jìn)入控制組，記Di=0；Xi為協(xié)變量；C為常數(shù)項(xiàng)；ε為隨機(jī)干擾項(xiàng)。

2 實(shí)證結(jié)果

2.1 匹配前樣本描述性統(tǒng)計(jì)

主要研究變量賦值及描述性統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1。為進(jìn)一步了解處理組與控制組初始條件的差異，在實(shí)證之前，進(jìn)行均值分析和組間差異t檢驗(yàn)，見(jiàn)表2。檢驗(yàn)結(jié)果表明，處理組與控制組的所有變量均值都存在顯著差異,即處理組與控制組有系統(tǒng)差異，進(jìn)入處理組的群體與進(jìn)入控制組的群體初始條件不相同，個(gè)體可能根據(jù)自身?xiàng)l件或者自主判斷使用互聯(lián)網(wǎng)所帶來(lái)的預(yù)期效益而自選擇“是否使用互聯(lián)網(wǎng)”這一行為，存在“選擇偏差”，基于出現(xiàn)的處理效應(yīng)，我們考慮采納匹配估計(jì)量的思想。

表1 變量賦值表及簡(jiǎn)單描述性統(tǒng)計(jì)

表2 PSM匹配前處理組與控制組變量差異的描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 Logit模型估計(jì)互聯(lián)網(wǎng)使用的影響因素

為考察影響個(gè)體互聯(lián)網(wǎng)使用的傾向，采用Logit模型進(jìn)行估計(jì)，如表3所示。從Logit回歸結(jié)果來(lái)看，選取的個(gè)體特征變量：性別、年齡、工作狀況、政治面貌、健康狀況、醫(yī)保狀況、看病點(diǎn)醫(yī)療水平對(duì)個(gè)體是否使用互聯(lián)網(wǎng)有顯著影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體而言，男性使用互聯(lián)網(wǎng)的可能性比女性高；個(gè)體年齡對(duì)其使用互聯(lián)網(wǎng)具有顯著的負(fù)向影響；在業(yè)的個(gè)體比不在業(yè)的個(gè)體使用互聯(lián)網(wǎng)的概率低；黨員使用互聯(lián)網(wǎng)的概率顯著高于非黨員；個(gè)體健康狀況越良好、有醫(yī)療保險(xiǎn)的以及覺(jué)得看病點(diǎn)醫(yī)療水平低的個(gè)體更有使用互聯(lián)網(wǎng)的傾向，現(xiàn)實(shí)中的這類群體以近三級(jí)醫(yī)院的非農(nóng)業(yè)戶口特征為顯著。

表3 Logit回歸模型估計(jì)結(jié)果

2.3 互聯(lián)網(wǎng)的使用對(duì)患方醫(yī)患信任的影響

在使用Logit模型估計(jì)傾向得分值后，利用PSM模型估計(jì)互聯(lián)網(wǎng)的使用對(duì)患方醫(yī)患信任的影響。為保證實(shí)證結(jié)果的穩(wěn)健，鑒于不同的匹配方法對(duì)誤差的修正與方差的控制各有特點(diǎn)。我們綜合嘗試k近鄰匹配、k近鄰卡尺匹配、卡尺半徑匹配、核匹配以及局部線性匹配這5種匹配方法估計(jì)平均處理效應(yīng)，結(jié)果見(jiàn)表4。本研究將k近鄰匹配、k近鄰卡尺匹配、卡尺半徑匹配、核匹配這4種匹配方法得到的處理效應(yīng)的平均值作為最終結(jié)果，即使用PSM方法得到的結(jié)果表明，互聯(lián)網(wǎng)的使用降低患方對(duì)醫(yī)生信任程度的1.9%。

表4 傾向得分匹配估計(jì)結(jié)果

2.4 共同支撐域和匹配平衡性檢驗(yàn)

在得出傾向得分的結(jié)果之后，為了保證匹配結(jié)果的可靠性，需要進(jìn)行匹配的共同支撐域檢驗(yàn)以及平衡性檢驗(yàn)。根據(jù)Stata檢驗(yàn)結(jié)果顯示，處理組與控制組傾向得分共同取值范圍為[0.0026, 0.9871]，共同支撐域的范圍較大，樣本損失量較小，共同匹配效率高，滿足較高匹配質(zhì)量的要求。根據(jù)平衡性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，所有協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差都小于10%。t檢驗(yàn)顯示，處理組和控制組的4個(gè)協(xié)變量包含性別、年齡、醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保狀況，經(jīng)匹配后差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，雖然沒(méi)有消除所有變量在兩個(gè)群體之間的差異，但相對(duì)減少了處理組與控制組之間的系統(tǒng)差異。

2.5 異質(zhì)性分析

為深入實(shí)證結(jié)果，我們對(duì)傾向得分匹配中已涉及或者未涉及但大部分文獻(xiàn)中提及的重要特征變量，如戶口狀況、一般看病點(diǎn)、教育程度、年齡、政治面貌和醫(yī)保狀況進(jìn)行異質(zhì)性分析。關(guān)于看病點(diǎn)的分類，“二、三級(jí)醫(yī)院”為級(jí)別高，“一級(jí)及農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)基層組織”為級(jí)別低；關(guān)于教育程度的分類，大專及以上學(xué)歷為學(xué)歷高，其他為學(xué)歷低；關(guān)于收入的分類，“很低”和“低”合并為收入低，“很高”和“高”合并為收入高；關(guān)于年齡的分類，按累計(jì)分布頻率接近50%為分界線。結(jié)果顯示，學(xué)歷低、年齡大、非黨員、有醫(yī)保的群體使用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)其醫(yī)患信任產(chǎn)生顯著負(fù)向影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 5。

表5 群體按不同特征變量分類的平均處理效應(yīng)

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)的使用對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生消極影響

學(xué)界關(guān)于新媒介對(duì)于公眾社會(huì)信任的影響研究主要有三大流派，主張媒體會(huì)降低公眾社會(huì)信任度的“媒體抑郁論”派，主張媒體會(huì)提升公眾社會(huì)信任度的“媒體動(dòng)員論”派以及認(rèn)為媒體對(duì)公眾社會(huì)信任沒(méi)有影響的“媒體無(wú)關(guān)論”派。表4估計(jì)結(jié)果表明，互聯(lián)網(wǎng)的使用顯著降低了患者對(duì)醫(yī)生的信任程度，“媒體抑郁論”得到證實(shí)。實(shí)際生活中，一些錯(cuò)誤醫(yī)療信息的誘導(dǎo)以及醫(yī)患關(guān)系惡性事件的報(bào)道都給醫(yī)患信任帶來(lái)負(fù)面影響。因此，要嚴(yán)控健康信息服務(wù)內(nèi)容，打造權(quán)威媒體平臺(tái)。規(guī)范在線醫(yī)療服務(wù)咨詢提供行為，監(jiān)管者要不斷提高準(zhǔn)入門檻，建立健全綜合準(zhǔn)入評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的從業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、信用等基本信息進(jìn)行核查。規(guī)范健康信息搜索行為，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)健康信息的監(jiān)管，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要主動(dòng)提供健康教育信息服務(wù)，建設(shè)引導(dǎo)有力、權(quán)威發(fā)布的主流媒體宣傳平臺(tái)。此外，要提高醫(yī)患互動(dòng)正面宣傳力度。新冠肺炎疫情期間，大量醫(yī)患正能量的事件被積極宣傳，群眾對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同感和信任感均大幅提升。未來(lái)，媒體宣傳者有必要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患積極事件進(jìn)行報(bào)道，塑造醫(yī)務(wù)人員的正面形象，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系互動(dòng)模式的和諧發(fā)展。

3.2 使用互聯(lián)網(wǎng)具有不同個(gè)體特征的群體對(duì)醫(yī)生的信任存在差異

從表5異質(zhì)性分析結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是否使用互聯(lián)網(wǎng)，農(nóng)業(yè)戶口以及傾向在級(jí)別低的醫(yī)院看病的群體對(duì)醫(yī)生的信任程度都高于非農(nóng)業(yè)戶口以及傾向在級(jí)別高的醫(yī)院看病的群體。一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)方便就醫(yī)原則，戶口狀況為農(nóng)業(yè)戶口的個(gè)體往往就近選擇一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)的基層組織，非農(nóng)業(yè)戶口的個(gè)體往往就近選擇二、三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，等級(jí)高的醫(yī)院往往因?yàn)榧夹g(shù)上的優(yōu)勢(shì)吸引大量疑難患者涌入，醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)重，與等級(jí)低的醫(yī)院相比，更不具備時(shí)間條件來(lái)為醫(yī)患溝通創(chuàng)造機(jī)會(huì)[12]，因此，高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員比低等級(jí)的更感到不被患者信任[13]。相比于非農(nóng)業(yè)戶口、教育水平高、黨員的群體，具有農(nóng)業(yè)戶口、教育水平低、非黨員特征的群體使用互聯(lián)網(wǎng)降低了對(duì)醫(yī)生的信任程度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用在這類群體中未能產(chǎn)生預(yù)期良好效果，很大部分原因應(yīng)該是這類人群的甄別、篩選健康信息的能力較弱，導(dǎo)致“媒體抑郁論”情況的發(fā)生。因此，要針對(duì)不同群體采取差異化健康信息教育，幫助他們提高健康信息甄別能力和健康素養(yǎng)水平。針對(duì)黨員干部、教育水平高的這類群體，他們自身的健康素養(yǎng)相對(duì)較高，應(yīng)該堅(jiān)持以身作則，積極發(fā)揮引導(dǎo)模范作用。針對(duì)教育水平低的弱勢(shì)群體，呼吁其所在社區(qū)及其子女積極承擔(dān)宣傳教育責(zé)任，建議以口頭教育或者圖片宣傳為主。此外，政府也應(yīng)定期組織健康素養(yǎng)培訓(xùn)講座，對(duì)廣大群眾進(jìn)行信息甄別教育，降低其受不良信息危害的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)保政策的實(shí)施不利于提升患方信任

醫(yī)保政策的實(shí)施減輕了居民看病負(fù)擔(dān)，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，有利于提高患者對(duì)醫(yī)生的信任程度。但在表5異質(zhì)性分析結(jié)果中，互聯(lián)網(wǎng)的使用對(duì)有醫(yī)保的患者的醫(yī)患信任度產(chǎn)生了消極影響，考慮在醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中，一些具體方案制定或者執(zhí)行環(huán)節(jié)不到位可能造成醫(yī)患信任風(fēng)險(xiǎn)的增加。比如，同一種治療方法不同群體統(tǒng)籌基金給付比例不同或者院方為不超醫(yī)保統(tǒng)籌基金盡量避免使用目錄中囊括的高、新、貴項(xiàng)目，這些會(huì)使掌握網(wǎng)絡(luò)信息的知情患者產(chǎn)生不公平感[14]，不利于互聯(lián)網(wǎng)使用者患方信任的提高。因此，要尊重患方合理訴求，增強(qiáng)醫(yī)?；鹜该鞫?。醫(yī)保政務(wù)服務(wù)人員及醫(yī)院工作者一方面要對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)保政策講解，積極引導(dǎo)患者正確理解政策含義，取得工作支持，不可依賴不相關(guān)的新媒體平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的普及。另一方面，要定期收集患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的改進(jìn)要求與建議，尊重患方合理的訴求。此外，各地區(qū)應(yīng)建立智能化醫(yī)療保障服務(wù)體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)分析、重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)分析、分級(jí)診療就醫(yī)流向分析提供信息數(shù)據(jù)支撐，精確定位需求，以保障醫(yī)?；鸬母咝н\(yùn)行，增強(qiáng)基金透明度，在診療活動(dòng)中以高質(zhì)量的技術(shù)水平與公平合理的收費(fèi)使患者就醫(yī)有安全感、滿足感。