膽管結石再次手術術后感染的危險因素分析

蔣金玲 張小小 金赟 于源泉 周冬兒 劉達人 李江濤

膽道結石是消化系統的常見病和多發(fā)病，我國膽道結石的收治率約占普外科住院病人的11.5%［1］。膽道系統的解剖結構比較特殊，膽道結石容易多次發(fā)生，且治愈困難。與膽管結石初次手術相比，膽管結石再次手術存在解剖結構復雜、手術難度大、術中出血多等諸多不利因素，術后感染是最常見的并發(fā)癥，不僅延長術后住院時間、增加醫(yī)療費用，還嚴重影響疾病預后和患者的生活質量。通過查閱文獻，國內外關于膽管結石再次手術術后感染發(fā)生危險因素的報道均較少。本研究旨在分析膽管結石再次手術術后感染的危險因素，以期通過制定相關預防措施來降低其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年11月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外科收治的膽管結石再次手術患者126例，作為再次手術組。其中，男51例、女75例；年齡28～87歲，平均62歲；距離上次手術時間4個月～40年；既往有1次膽道手術史者83例（65.9%），2次膽道手術史者39例（30.9%），≥3次膽道手術史者4例（3.2%）；所有病例均施行膽總管切開、膽道鏡探查術，在此術式基礎上留置T管者105例（83.3%），膽腸吻合者18例（14.3%），聯合肝切除者47例（37.3%）。另同期隨機選取膽管結石首次手術患者126例作為首次手術組，除既往無膽囊或膽道手術史外。（1）納入標準：既往有膽囊或膽道手術史的良性膽道疾病，本次手術包含膽總管切開探查術，部分病例聯合肝切除術。（2）排除標準：肝膽系統惡性腫瘤行膽總管切開探查術的患者。（3）術后感染診斷標準：參考國家衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［2］，并結合臨床實踐，首先排除術前已經存在感染。切口感染：①切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；②切口分泌物培養(yǎng)陽性。符合以上兩條之一便可臨床診斷。腹腔感染：①術后有發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹部壓痛等癥狀和體征；②腹腔引流液或穿刺液細菌學培養(yǎng)陽性；③腹部B超、CT等輔助檢查或者再次手術證實腹腔內存在感染灶。膽道感染：①B超、CT、MR等影像學檢查提示存在膽道感染；②術后膽汁培養(yǎng)陽性。肺部感染：①滿足以下情況至少1項：術后出現的咳嗽、咳痰、呼吸困難或原有呼吸道癥狀加重；術后出現發(fā)熱，體溫＞38 ℃；術后肺部可及濕啰音；術后血象異常；②術后胸部X線、CT等檢查提示存在肺部感染。血流感染：血培養(yǎng)或中心靜脈壓（CVP）導管培養(yǎng)陽性。泌尿系感染：①有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；②尿常規(guī)提示白細胞≥5個/高倍視野（男）或≥10個/高倍視野（女）；③尿培養(yǎng)陽性。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統查閱并收集兩組患者的病案首頁、病程記錄、手術記錄、檢查結果等臨床資料，并根據術后感染診斷標準將再次手術組分為術后感染組和非感染組。分析再次手術組和首次手術組、再次手術術后感染組和非感染組的臨床資料，歸納膽管結石再次手術患者發(fā)生術后感染的相關危險因素，并總結預防措施。

1.3 觀察指標 （1）再次手術組和首次手術組的一般情況、個人史、術前檢查，以及術后感染發(fā)生率、手術時間、術中出血量、輸血、術后住院時間等圍手術期相關情況。（2）再次手術術后感染組和非感染組的一般情況、基礎疾病、既往手術、術前檢查、術中情況（手術方式、手術時間、術中出血量、有無輸血、術中膽汁培養(yǎng)結果等）、術后情況（術后腹腔引流量、術后住院時間、NNIS評分）。術后腹腔引流量：指腹腔引流管拔管前的總引流量，不包括T管引流量及切口引流量。腹腔引流管拔管的標準：排除膽瘺、胰瘺、腸瘺，無明顯感染和出血征象，24 h引流量＜20 ml。年齡：根據《中華人民共和國老年人權益保障法》規(guī)定的老年人年齡起點標準，參考國際通用標準，并結合本研究的年齡數據ROC曲線臨界值（59.5歲），以≥60歲作為老年人年齡標準。NNIS分級：又稱手術風險評估，即將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，共分為4級；總分0分NNIS分級為0級；1分為1級，2分為2級，3分為3級。見表1。

表1 NNIS分級分值參照表

1.4 統計學方法 采用 SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（）表示，單因素分析采用t檢驗；離散度大的連續(xù)變量以ROC曲線臨界值為分界點，計數資料以n（%）表示，單因素分析采用卡方檢驗；多因素Logistic回歸分析采用Backward-LR法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 見表2。

表2 兩組患者的臨床資料比較（）

表2 兩組患者的臨床資料比較（）

注：與首次手術組、全組比較，*P＜0.05

項目 全組 再次手術組 首次手術組 P值年齡（歲） 61.69±14.16 62.13±11.86 61.24±16.17 0.616性別［n（%）］男107（42.5） 51（40.5） 56（44.4） 0.526女145（57.5） 75（59.5） 70（55.6）BMI 22.37±3.31 22.41±3.10 22.33±3.51 0.858個人史［n（%）］吸煙史 28（11.1） 10（7.9） 18（14.3） 0.109飲酒史 12（4.8） 3（2.4） 9（7.1） 0.078糖尿病 31（12.3） 15（11.9） 16（12.7） 0.848術前檢查血紅蛋白（g/L） 125.44±17.36 124.85±17.18 126.04±17.59 0.587白蛋白（g/L） 37.62±5.40 37.41±5.17 37.84±5.64 0.529空腹血糖（mmol/L） 5.99±3.18 6.17±4.07 5.82±1.90 0.390手術情況膽總管直徑（cm） 1.40±1.37 1.50±0.73 1.30±1.79 0.238輸血［n（%）］38（15.1） 27（21.4）* 11（8.7） 0.005手術時間（min） 168±87.04 198±79.84* 138±83.99 ＜0.001術中出血量（ml） 113±178.75 151±231.57* 75±87.33 0.001術后腹腔引流量（ml） 542±993.66 595±1022.67 488±964.89 0.394術后住院時間（d） 10.90±8.56 12.94±10.69* 8.85±5.07 0.002術后感染［n（%）］42（16.7） 31（24.6）* 11（8.7） 0.001

2.2 再次手術組術后感染情況 共發(fā)生術后感染31例（24.6%）。其中，切口感染22例（17.5%），腹腔感染15例（13.8%），肺部感染3例（2.4%），泌尿系感染1例（0.8%），血流感染1例（0.8%）；術后僅發(fā)生一個部位感染21例、兩個部位感染9例、兩個部位以上感染1例。

2.3 再次手術組術后感染危險因素單因素Logistic回歸分析 年齡≥60歲、手術時間≥237.5 min、術中出血量≥125 ml、輸血、術后腹腔引流量≥542.5 ml、術后住院時間≥11.5 d、NNIS分級2級為再次手術組術后感染的危險因素。見表3。

表3 再次手術組術后感染影響因素的單因素Logistic回歸分析［n（%）］

表3（續(xù)）

2.4 術后感染危險因素多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，術后腹腔引流量≥542.5 ml（P=0.000，OR=14.261）、年齡≥ 60歲（P=0.005，OR=11.748）和術中膽汁培養(yǎng)陽性（P=0.047，OR=6.041）為膽管結石再次手術術后感染相關的獨立危險因素。

3 討論

3.1 術后腹腔引流量與術后感染 膽道術后腹腔引流液分以下兩類：（1）漏出液：一般呈淡黃色、清澈透明，比重＜1.015，Rivalta試驗陰性，清蛋白梯度＞11 g/L，為非炎癥所致，與低白蛋白血癥相關，多見于肝硬化失代償期；（2）滲出液：可為黃色、紅色、乳白色，多為混濁，比重＞1.018，Rivalta試驗陽性，清蛋白梯度＜11 g/L，多見于腹腔感染、出血、膽瘺、胰瘺、淋巴瘺等［3］。查閱國內外文獻，未找到術后腹腔引流量與術后感染關系的直接報道，但有文獻報道膽管結石病人采用腹腔鏡手術、精準肝切除手術術中放置雙套管等可減少術后腹腔引流量，減少術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生［4-5］，提示膽管結石術后腹腔引流量可能與術后感染的發(fā)生存在相關性。

3.2 年齡與術后感染 隨著人口老齡化的進展，膽道疾病患者的年齡也在增長。本研究患者的中位年齡為62歲，最高年齡87歲，≥60歲者占64.3%（81/126）。由于高齡患者往往存在營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低、手術創(chuàng)傷的耐受度差等因素，且多合并各種基礎性疾病，故發(fā)生術后感染的概率也可能相應增加。本研究中對年齡（≥60歲）進行單因素分析，結果顯示P值＜0.05。進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡≥60歲是膽道再次手術術后感染的獨立危險因素。ALEXIOU等［6］進行了一項手術部位感染的前瞻性隨機研究，結果顯示病人年齡≥65歲是SSI（手術部位感染）的獨立危險因素。吳曉春等［7］回顧性分析了1187例肝膽手術病人的臨床資料，結果顯示年齡≥60歲為手術部位感染的獨立危險因素。因此，對于年齡≥60歲的膽管結石再次手術患者，應進行充分的術前準備（如術前營養(yǎng)評估和支持、有效使用抗生素、控制血糖等），同時要加強術中和術后管理，早期介入相關并發(fā)癥的治療，從而降低術后感染的發(fā)生。

3.3 術中膽汁培養(yǎng)陽性與術后感染 本研究共檢出19種78株病原菌，其中革蘭氏陽性菌29株（37.18%），革蘭氏陰性菌49株（62.82%）。各菌株中排名前三的為大腸埃希菌23例（29.49%）、糞腸球菌13例（16.67%）、銅綠假單胞菌11例（14.10%）。感染組的術中膽汁培養(yǎng)陽性率為90.9%，非感染組的術中膽汁培養(yǎng)陽性率為72.5%。吳樟強［8］研究報道，肝內膽管結石病人術后感染組的術中膽汁培養(yǎng)陽性率為94.03%，非感染組為81.61%，與本研究結果相近。王宏等［9］對712例膽石癥病人膽道手術局部感染的危險因素進行分析，結果顯示術中膽汁培養(yǎng)陽性為術后局部感染的獨立危險因素。膽汁培養(yǎng)的細菌以革蘭氏陰性菌為主，與腸道菌群密切相關［10］。結石阻塞導致膽汁淤積，而膽汁淤積有利于細菌滋生繁殖，致病菌大量入血導致膽道感染和血流感染的發(fā)生。含菌膽汁可在肝部分切除、膽總管切開、術后膽漏等情況下污染腹腔或定植于切口，導致腹腔感染、切口感染。蔣小峰等［11］研究證實，術中膽汁培養(yǎng)陽性與膽道感染、切口感染、腹腔感染均存在明顯的相關性。綜前，臨床上可以通過以下幾個方面避免術后感染的發(fā)生：（1）根據膽汁培養(yǎng)的細菌譜和藥敏結果合理、規(guī)范地使用抗生素；（2）術中操作時采取有效的保護措施，盡量減少膽汁對腹腔和切口的污染；（3）術后保持腹腔引流、切口引流的通暢。

3.4 其他因素和術后感染 本研究中有些影響因素雖然在統計學分析中不是導致術后感染的獨立危險因素，但結合臨床實踐亦需要引起高度重視。（1）輸血：作為一種常用的治療手段，在失血性休克、創(chuàng)傷急救、外科手術等方面均發(fā)揮著重大作用，在挽救生命的同時亦可發(fā)生各種不良反應和并發(fā)癥，嚴重者危及生命。圍手術期異體輸血是否會增加外科手術術后感染并發(fā)癥尚存爭議，目前已有不少文獻報道圍手術期輸血病人的術后感染率明顯上升。李莉等［12］報道，圍術期輸血病人的術后感染率為25.5%，明顯高于未輸血病人（2.5%）。梁輝等報道圍術期輸血是膽系疾病開腹手術術后感染的獨立危險因素［13］。在本研究的單因素Logistic回歸分析中，術后感染病例中有圍手術期輸血的占比41.9%（13/31），明顯高于無圍手術期輸血的14.7%（14/95），存在顯著性差異。FISAHN等［14］回顧性研究發(fā)現，異體輸血與術后感染之間存在統計學相關性。因此，術中需嚴格掌握輸血指征，尤其是合并膽汁淤積性肝硬化的再次手術病人，有時會合并門靜脈高壓和靜脈曲張，能少輸血盡量少輸，必須時輸成分血。（2）術中出血量：考慮到術中出血量離散度較大，本研究單因素Logistic回歸分析中術中出血量以ROC曲線臨界值125 ml為分界點，其中術中出血量≥125 ml感染組占比48.4%（15/21），非感染組占比26.3%（25/95），差異有統計學意義。筆者認為原因有以下幾點：①術中出血量多往往提示手術復雜、操作困難、手術暴露時間長、感染機會增加；②大量失血可引起臟器血流灌注不足；③失血可導致各種血漿蛋白（抗體、補體、凝血因子）的丟失，降低機體抵抗力和修復能力。因此，外科醫(yī)生需針對患者的具體情況制定完善的治療計劃和手術方案，術中操作精細、止血充分，減少術中出血量。