超聲引導(dǎo)下穿刺取腎臟活組織的取材成功率及并發(fā)癥研究

馬多，熊潤青，鄭麗萍

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲影像科，福建廈門 361021

目前臨床上腎臟疾病診斷與鑒別診斷的重要方式之一為介入超聲，超聲引導(dǎo)下腎組織活檢術(shù)的意義在于明確腎臟疾病的病理分型，指導(dǎo)臨床診療過程，以成為腎內(nèi)科醫(yī)生不可或缺的手段。隨著其研究與應(yīng)用的逐漸深入，超聲引導(dǎo)自動腎組織活檢成功率可能受到多種因素的影響，包括自動腎組織活檢取材、腎組織取材長度、以及穿刺次數(shù)等因素，該文對此進(jìn)行了深入研究。同時腎組織活檢屬于一種有創(chuàng)性檢查，活檢運(yùn)用中可能會造成患者出現(xiàn)出血性損傷等穿刺并發(fā)癥。由此在腎組織活檢中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對并發(fā)癥的研究，既保證腎組織活檢的成功率，同時又可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。該文方便選擇該院自2018年1月—2020年7月期間350例接受自動腎組織活檢(18G)的急慢性腎臟疾病患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院擬在局部麻醉下接受自動腎組織活檢(18G)的急慢性腎臟疾病患者350例，其中男183例,女167例；年齡8 d～75歲,平均年齡（32.8±16.1）歲。全部患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)、出凝血時間均為正常，350例患者中蛋白尿104例，血尿81例，腎功能異常165例，該次研究選取的研究對象均經(jīng)過該醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

350例急慢性腎臟疾病患者均使用彩色多普勒超聲診斷儀，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢。選擇Aloka F75實(shí)時超聲診斷儀作為檢測儀器，發(fā)射頻率3.5 MHz，設(shè)置20 mm曲率半徑的弧陣式探頭。選擇瑞典Bard公司制造的自動活檢裝置(ABD)，選擇22.0 mm針槽的18G活檢針。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)屏氣、建立靜脈通路，患者取俯臥位，右腰部下方墊小枕頭，常規(guī)超聲檢查患者右腎基本情況，包塊腎臟大小、皮髓質(zhì)回聲、腎包膜清晰度等，彩色多普勒超聲檢查右腎皮髓質(zhì)及包膜下血供情況，重點(diǎn)關(guān)注右腎下極（穿刺點(diǎn)部位），同時，穿刺點(diǎn)的選取還要避開肋骨遮擋，以免造成穿刺針進(jìn)針角度受限以及肋骨后方的聲影遮擋針尖的顯示。標(biāo)記患者皮膚，通過右腎長軸切面掃查確定腎臟長軸走向及腎下極位置，通過右腎短軸切面掃查確定進(jìn)針角度，穿刺點(diǎn)定位遵循原則是右腎下極靠外側(cè)皮質(zhì)區(qū)，穿刺角度遵循原則是朝向患者的內(nèi)上方。對穿刺部位進(jìn)行消毒處理，破皮，首先超聲引導(dǎo)麻醉針穿刺，指導(dǎo)進(jìn)針角度及深度，讓穿刺醫(yī)生做到心中有數(shù)，然后超聲引導(dǎo)穿刺針，以同樣的進(jìn)針角度指導(dǎo)針尖至右腎下極被膜處，根據(jù)針尖與腎下極的位置關(guān)系，囑咐患者吸氣后屏氣或直接屏氣，壓緊穿刺針至腎包膜輕度凹陷時扣動扳機(jī)穿刺患者腎實(shí)質(zhì)，快速拔出穿刺針，按壓穿刺部位數(shù)分鐘。根據(jù)取材長度的長短及患者腎周出血的情況，重復(fù)上述穿刺過程1～5次。

每次腎組織穿刺后，均通過超聲檢測樣本腎臟組織及其結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀測患者穿刺部位是否出現(xiàn)血腫，并記錄血腫范圍，給予患者加壓上腹帶，指導(dǎo)患者平臥24 h。常規(guī)腎組織活檢48 h后進(jìn)行腎臟超聲的復(fù)查，重點(diǎn)觀測檢測腎臟的血腫吸收情況。臨床重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)肉眼血尿的現(xiàn)象、及其他嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

將取材放入無菌生理鹽水中進(jìn)行清洗，然后取出檢測組織，通過光鏡、電鏡、免疫熒光鏡進(jìn)行檢測。該院取材標(biāo)本均送至廣州華銀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢測，該機(jī)構(gòu)出具腎穿活檢病理檢查報告單。

1.3 觀察指標(biāo)

觀測組織樣本自動腎組織活檢取材情況，分別研究1次穿刺成功率，取材長度0.5～0.9 cm；2次穿刺成功率，取材長度1.0～1.4 cm；3次穿刺成功率,取材長度1.5～1.7 cm；4次穿刺成功率，取材長度1.0～1.4 cm；5次穿刺成功率,取材長度1.5～1.7 cm時的腎小球數(shù)量。統(tǒng)計自動腎組織活檢的并發(fā)癥發(fā)生情況，分析并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)與發(fā)生率，并進(jìn)行腎組織活檢并發(fā)癥分析。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 自動腎活檢取材情況

350例接受自動腎組織活檢(18G)的急慢性腎臟疾病患者中，94例取材長度0.5～0.9 cm，161例取材長度1.0～1.4 cm，95例取材長度1.5～1.7 cm，見表1。研究不同取材長度下腎小球數(shù)，無直線相關(guān)(r=1.254，P=0.589)。

表1 350例患者自動腎組織活檢取材情況

2.2 取材長度對成功率的影響

0.5 ～0.9 cm取材長度的94例中成功例數(shù)為80例，成功率85.11%；1.0～1.4 cm取材長度的161例中成功例數(shù)為148例，成功率91.93%；1.5～1.7 cm取材長度的95例中成功例數(shù)為87例，成功率91.58%，可見取材長度與成功率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見表2。

表2 350例患者取材長度與成功率關(guān)系

2.3 穿刺次數(shù)對穿刺成功率的影響

21例患者穿刺1次，穿刺成功率52.38%；131例患者穿刺2次，穿刺成功率89.31%；137例患者穿刺3次，穿刺成功率92.70%；46例患者穿刺4次，穿刺成功率93.48%；15例患者穿刺5次，穿刺成功率93.33%?？梢姶┐坛晒β逝c穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見表3。

表3 350例患者穿刺次數(shù)與成功率情況

2.4 自動腎組織活檢的并發(fā)癥發(fā)生情況

350例腎組織活檢患者肉眼血尿8例，發(fā)生率2.29%，腎周或被膜下血腫105例，發(fā)生率30.00%，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)共計113例，發(fā)生率32.29%。均為輕度并發(fā)癥，治療之后患者均有所緩解，未出現(xiàn)動靜脈瘺等重度并發(fā)癥。

患者并發(fā)癥發(fā)生的影響因素包括年齡、急性腎功不全、腎病綜合征等因素，對這些因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，可見腎組織活檢并發(fā)癥有害因素有急性腎功不全，會增加患者并發(fā)癥。年齡因素影響不大，腎病綜合征影響較小,見表4。

表4 腎組織活檢并發(fā)癥危險因素Logistic回歸分析

3 討論

超聲引導(dǎo)下腎組織穿刺活檢術(shù)以其安全性高、定位精準(zhǔn)、多次取材、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床中具有較高的應(yīng)用價值。腎組織活檢成功率受到多種因素的影響，包括選擇的穿刺方法、器械方法、操作醫(yī)師的熟練程度及配合度、患者自身的呼吸狀態(tài)等。因此活檢中應(yīng)當(dāng)考慮多種檢測因素，綜合達(dá)到預(yù)期效果。超聲引導(dǎo)穿刺運(yùn)用效果明顯，通過實(shí)時引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)可視化穿刺活檢，可清晰看到穿刺針尖的位置，減少穿刺中的損傷。通過穿刺抽吸可優(yōu)化診斷，為治療活動提供指導(dǎo)。該院檢測中不用穿刺架，也可達(dá)到快速、安全、準(zhǔn)確的運(yùn)用效果，對患者的并發(fā)癥較少。

腎組織活檢取材成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為光鏡下具有5個或者5個以上腎小球，患者腎組織能夠滿足病理檢查的條件。一般認(rèn)為腎組織取材越長則具有更多的腎小球。但是通過該文研究可見，取材長度和腎小球數(shù)之間并無直接聯(lián)系。這主要是由腎臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定的，腎小球分布密度最高位置在腎皮質(zhì)，皮髓質(zhì)交界區(qū)第二，而髓質(zhì)內(nèi)腎小球極少。腎小球往往大量集中在皮質(zhì)部及皮髓質(zhì)結(jié)合位置，此部位同時包含較多的腎小管。由此在組織長度一致時，腎皮質(zhì)和皮髓質(zhì)結(jié)合部位往往具有較多的腎小球數(shù)目，具有較大的研究意義，由此可見，腎組織活檢中超聲精準(zhǔn)定位顯得尤為重要。

該次研究350例接受自動腎組織活檢(18G)患者中，94例取材長度0.5～0.9 cm，161例取材長度1.0～1.4 cm，95例取材長度1.5～1.7 cm。0.5～0.9 cm取材長度的94例中成功例數(shù)80例，成功率85.11%，1.0～1.4 cm取材長度的161例中成功例數(shù)148例，成功率91.93%，1.5～1.7 cm取材長度95例中成功例數(shù)87例，成功率91.58%，可見取材長度與成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。21例患者穿刺1次，穿刺成功率52.38%，131例患者穿刺2次，穿刺成功率89.31%，137例患者穿刺3次，穿刺成功率92.70%，46例患者穿刺4次，穿刺成功率93.48%，15例患者穿刺5次，穿刺成功率93.33%?？梢姶┐檀螖?shù)與成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此穿刺活檢只需要滿足病理診斷的要求即可，2～3次即可。

腎組織活檢并發(fā)癥包括輕度并發(fā)癥、重度并發(fā)癥兩種，輕度并發(fā)癥一般能夠自我痊愈，不需要特殊治療，常見表現(xiàn)有血尿、腎周或腎被膜下血腫。發(fā)展到一定階段即重度并發(fā)癥，患者病情表現(xiàn)較為明顯，需要進(jìn)行一定外科治療或者切除腎，發(fā)展到一定階段甚至?xí)劳?，常見表現(xiàn)有動靜脈瘺、急性腎衰、腎膿腫等。350例腎組織活檢患者肉眼血尿8例，發(fā)生率2.29%，腎周或被膜下血腫105例，發(fā)生率30.00%，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)共計113例，發(fā)生率32.29%。均為輕度并發(fā)癥，部分患者未做治療自行好轉(zhuǎn)，部分患者治療之后癥狀均有所緩解，未出現(xiàn)重度并發(fā)癥。對急性腎功不全、年齡等因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，急性腎功不全會導(dǎo)致患者并發(fā)癥多發(fā)。腎病綜合征影響較小，不受年齡因素的影響。350例接受自動腎組織活檢(18G)患者不同取材長度下腎小球數(shù)，無直線相關(guān)。相關(guān)學(xué)者研究中129例患者取材成功率100%，其中98例(71%)患者活檢組織病理呈現(xiàn)典型結(jié)核性改變,108例(84%)患者現(xiàn)場查到抗酸桿菌,129例患者均為陽性(100%),42例(66%)PCR陽性。穿刺活檢過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，與該次研究結(jié)論一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺取腎臟活組織的取材長度與成功率之間無顯著性差異，穿刺活檢2～3次即可，較為安全可靠。