醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響分析

周 艷

（魯中礦業(yè)有限公司，山東 濟(jì)南 271100）

隨著我國醫(yī)保制度的推行，此項(xiàng)制度逐漸被廣大民眾所認(rèn)知，而此項(xiàng)制度的提出也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的隨之增長(zhǎng)。因此，在不斷完善醫(yī)院醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，如何有效改革醫(yī)院保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是當(dāng)下醫(yī)院醫(yī)療人員刻不容緩需要解決的問題，確保醫(yī)院保險(xiǎn)支付制度的高效執(zhí)行，以及提升醫(yī)院的綜合管理水平，幫助患者能夠獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，才能讓醫(yī)院獲得整體利益增長(zhǎng)的同時(shí)，幫助醫(yī)院迅速獲得市場(chǎng)知名度和影響力。因此，醫(yī)院應(yīng)重視醫(yī)保費(fèi)用支付的改革，充分考慮國家政策和民眾需求，提升醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)水平，從而幫助醫(yī)院獲得市場(chǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

1.醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的重要性

1.1 促進(jìn)醫(yī)院支付制度的發(fā)展

眾所周知，隨著互聯(lián)網(wǎng)的全民普及，民眾的日常支付方式和支付習(xí)慣也發(fā)生了翻天覆地的變化。如時(shí)至今日，支付寶和微信支付已經(jīng)成為社會(huì)民眾日常支付主流方式，這一方面體現(xiàn)了社會(huì)支付方式的發(fā)展與進(jìn)步，另一方面而言，民眾日常支付習(xí)慣的改變也對(duì)社會(huì)產(chǎn)生影響。而對(duì)于醫(yī)保支付方式而言，醫(yī)院也必須摒棄舊觀念，樹立新觀念，積極尋求改革醫(yī)保費(fèi)用支付方式，促進(jìn)醫(yī)院制度的發(fā)展。但經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前我國部分地區(qū)依然采取較為傳統(tǒng)的服務(wù)項(xiàng)目付款模式進(jìn)行醫(yī)保付款。除此之外，當(dāng)下我國醫(yī)療支付制度并不完善，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支付并未出臺(tái)相關(guān)激勵(lì)政策和約束政策。另外，由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度極快，導(dǎo)致部分醫(yī)院無法適應(yīng)外部社會(huì)環(huán)境，醫(yī)院作為服務(wù)機(jī)構(gòu)，其支付制度并不具備良好的適應(yīng)能力，這也是我國部分醫(yī)院醫(yī)療支付制度的常見問題。因此，為減少醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院發(fā)展的阻礙影響，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)探索醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響。

1.2 有效減少患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)

我國《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》中明確指出，國家要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，并對(duì)醫(yī)院支付制度進(jìn)行創(chuàng)新改革。而此項(xiàng)政策的提出初衷便是由于我國醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用的大幅度上漲，早在2000年后，我國部分地區(qū)的醫(yī)院門診費(fèi)用和住院總費(fèi)用便呈直線性增長(zhǎng)，此數(shù)據(jù)相較于幾年前，提升幅度非常大（如下圖）。并據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，時(shí)至今日，我國三線城市的住院費(fèi)用便平均高達(dá)民眾可支配費(fèi)用的30%，而這一費(fèi)用對(duì)于農(nóng)村民眾而言，甚至出現(xiàn)眾多因無法支付醫(yī)藥費(fèi)用放棄治療的現(xiàn)象，正是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的直線增長(zhǎng)，導(dǎo)致農(nóng)村民眾對(duì)醫(yī)院失去信心，不利于社會(huì)穩(wěn)定和諧發(fā)展。而醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革則能有效幫助普通民眾減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了社會(huì)和醫(yī)院的包容性。

圖1 我國部分地區(qū)2000-2008年醫(yī)療總費(fèi)用趨勢(shì)圖

2.社會(huì)背景下醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革的趨勢(shì)

通過分析我國不同地區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式發(fā)現(xiàn)，其支付制度與醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理制度關(guān)系密切，對(duì)此，可將社會(huì)背景下醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革分為兩個(gè)部分。

2.1 支付方式的多元化

上文有所敘述，隨著社會(huì)支付方式的改變，民眾的日常支付習(xí)慣也發(fā)生了巨大變化，傳統(tǒng)單一式的紙質(zhì)鈔票支付模式顯然已經(jīng)無法滿足民眾需求，對(duì)醫(yī)院支付制度和收費(fèi)效率皆帶來了極大不便。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)跟上時(shí)代潮流，順應(yīng)時(shí)代變化，將現(xiàn)代化支付方式融入到醫(yī)院保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度中，以此為患者提供多元化支付選擇，支付方式朝著多樣化、靈活化方向發(fā)展，提升醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算效率。

2.2 后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制

醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支付方式由后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，能夠有效幫助醫(yī)院支付制度朝著激勵(lì)制度方向快速轉(zhuǎn)變，降低醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)院財(cái)務(wù)部門預(yù)算核對(duì)壓力，對(duì)醫(yī)院優(yōu)化資源，更換設(shè)備皆提供有利幫助。由此可見，隨著社會(huì)環(huán)境不斷變化，以及醫(yī)院醫(yī)療制度的不斷改革，醫(yī)保費(fèi)用的支付方式必然會(huì)朝著預(yù)付制方向轉(zhuǎn)變。

3.醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革對(duì)醫(yī)院管理的具體影響

3.1 有助于醫(yī)院發(fā)揮社會(huì)公益性

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，醫(yī)保費(fèi)用支付改革被各大醫(yī)院所重視，地方醫(yī)院也在積極響應(yīng)國家號(hào)召，投身于醫(yī)保費(fèi)用支付改革的熱潮中，近年來，由于國家政策的頒布以及各大醫(yī)院的參與，我國醫(yī)療支付制度已經(jīng)呈現(xiàn)了良好的效果，而美中不足的是，由于我國地方區(qū)域與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異化較大，國家統(tǒng)一的支付改革政策很難達(dá)到全方位適合且覆蓋的目的，而這則要求地方政府在國家政策基礎(chǔ)上，結(jié)合地方發(fā)展實(shí)際狀況，提交針對(duì)性強(qiáng)的合理化支付改革方案，并交由上級(jí)審批。另外，眾所周知醫(yī)院作為一家為人民服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部存在大量的社會(huì)公益性項(xiàng)目，以此一方面保障民眾的生命安全，另一方面能夠幫助醫(yī)院獲得公信力和知名度。但近年來隨著醫(yī)藥費(fèi)用上漲，部分醫(yī)院對(duì)社會(huì)公益性項(xiàng)目的重視程度不足，一味追求利益最大化，對(duì)醫(yī)院發(fā)展和地方社會(huì)發(fā)展顯然不利，因此，地方政府應(yīng)在國家相關(guān)政策基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院實(shí)施合理有效的管控、監(jiān)督，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支付方式的改革，幫助醫(yī)院回歸公益性。

3.2 優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)

隨著我國醫(yī)藥改革政策的頒發(fā)與實(shí)施，醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制也發(fā)生了本質(zhì)上的改變，例如公立醫(yī)院已經(jīng)取消了衛(wèi)生材料和部分藥品的經(jīng)濟(jì)收益加成，這意味著藥品和衛(wèi)生材料已經(jīng)無法為醫(yī)院帶來大量的經(jīng)濟(jì)收益。因此，醫(yī)院應(yīng)快速整改和優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，在適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的同時(shí)，通過績(jī)效考核的方式，重新規(guī)劃醫(yī)療人員的薪資結(jié)構(gòu)，保障醫(yī)療資金的最大使用效率。另外，可建立同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查互通性，減少不必要的重復(fù)檢查，幫助醫(yī)院控制成本，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

3.3 建立考核系統(tǒng)和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)積極與地方政府進(jìn)行溝通合作。一方面，政府為確保醫(yī)保費(fèi)用支付改革的順利執(zhí)行，需為醫(yī)院制定相應(yīng)的考核系統(tǒng)和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，確保支付改革在執(zhí)行過程中的延續(xù)性，并提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的自主積極性，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)水平。例如，政府可將醫(yī)院的轉(zhuǎn)院率、患者滿意度調(diào)查、診斷編碼準(zhǔn)確率等作為考核指標(biāo)，避免醫(yī)院醫(yī)療人員存在分解住院、服務(wù)水平不到位、低碼高編等狀況的發(fā)生，隨后政府可通過考核標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院構(gòu)建獎(jiǎng)懲機(jī)制和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，合理管控醫(yī)療人員薪酬。另一發(fā)面，醫(yī)院管理層則也應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r和外部市場(chǎng)環(huán)境，在地方政府的考核標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制基礎(chǔ)上，構(gòu)建內(nèi)部針對(duì)性強(qiáng)的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，例如，利用當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建數(shù)據(jù)分享平臺(tái)，從而對(duì)醫(yī)院的住院人數(shù)、住院費(fèi)用、死亡率、治愈率進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)為醫(yī)療人員構(gòu)建薪酬結(jié)構(gòu)，刺激醫(yī)療人員的日常工作熱情，提升醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療效率。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和運(yùn)營(yíng)模式的影響

隨著我國綜合國力的提升，時(shí)至今日，我國全面脫貧已然取得了圓滿成功，我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積越來越廣，大到一線城市，小到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村，皆可利用醫(yī)保進(jìn)行日常住院、門診支付，但正是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)支付方式的普及與覆蓋，導(dǎo)致第三方付費(fèi)占醫(yī)院總收費(fèi)比例越來越大，從而進(jìn)一步致使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的控制力越來越強(qiáng)，其中包括付費(fèi)控制、資源控制、醫(yī)療效率控制等等。這不僅導(dǎo)致醫(yī)院在一定程度上失去了自主創(chuàng)造性，并且會(huì)將醫(yī)院逐漸推向以利益為第一服務(wù)宗旨的錯(cuò)誤發(fā)展軌道，不利于社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展。而如若醫(yī)院能夠控制好醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式與自身發(fā)展自由之間的平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的優(yōu)勢(shì)也尤為明顯，并且隨著民眾社會(huì)意識(shí)的覺醒，以及國家一直秉承著“以人為本”的戰(zhàn)略發(fā)展方針，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式顯然是未來發(fā)展的大趨勢(shì)。因此，醫(yī)院首先應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展?fàn)顩r，積極了解全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響，提前排除潛在問題，做好應(yīng)對(duì)方案，為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革奠定良好基礎(chǔ)。其次，醫(yī)院應(yīng)清晰醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的沖擊和挑戰(zhàn)，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革后，醫(yī)院諸多費(fèi)用由醫(yī)保結(jié)算中心（第三方代表）為患者結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，其中流程自然會(huì)比患者自行結(jié)算更為復(fù)雜，此時(shí)則要求醫(yī)院財(cái)務(wù)部門做好心理準(zhǔn)備的同時(shí)，提前準(zhǔn)備解決方案和應(yīng)對(duì)措施。最后，支付方式的改革必然會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理形成影響，這則要求醫(yī)院管理高層結(jié)合新型醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式進(jìn)行創(chuàng)新調(diào)整，讓醫(yī)院從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注成本控制，減少醫(yī)院內(nèi)部用藥不合理、資源調(diào)配不當(dāng)?shù)葐栴}的發(fā)生，以此確保醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展。

5.結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保費(fèi)用支付改革是當(dāng)下醫(yī)院刻不容緩需要執(zhí)行的項(xiàng)目之一，隨著醫(yī)藥費(fèi)用的不斷提高，醫(yī)院作為服務(wù)機(jī)構(gòu)，必須以民眾生命安全為第一標(biāo)準(zhǔn)，確保民眾生命安全基礎(chǔ)上，通過制定考核系統(tǒng)和績(jī)效評(píng)定機(jī)制，刺激醫(yī)療人員的自主積極性，提升醫(yī)院個(gè)體醫(yī)療水平的同時(shí)，綜合提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平，幫助醫(yī)院快速打響社會(huì)知名度和影響力，推動(dòng)醫(yī)院穩(wěn)定且健康的發(fā)展。