生物膠體分散劑治療植皮供區(qū)傷口的臨床研究

鄒曉防，肖孟景，李寶龍，李 斌

自體皮膚移植是閉合燒傷、骨科傷口最常用的方法之一，常用于深度燒傷，慢性傷口修復(fù)，疤痕修復(fù)，腫瘤切除術(shù)后皮膚軟組織缺損等。對于植皮區(qū)皮片成活問題臨床醫(yī)師既往關(guān)注較多，但供皮區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面的修復(fù)卻研究較少。實(shí)際上供皮區(qū)的愈合、換藥時(shí)疼痛以及愈合后疤痕增生問題是影響患者就醫(yī)體驗(yàn)和生活質(zhì)量的重要問題，也是燒傷專科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題?，F(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出多種臨床治療皮膚移植供區(qū)傷口的方法，經(jīng)典方法是用無菌凡士林紗布覆蓋傷口，然后再用無菌干紗布加壓包扎或半暴露處理，直至創(chuàng)面自然愈合，但是此法常常伴有創(chuàng)面廣泛滲血、感染、遷延愈合等情況。其他的各種新型敷料或方式應(yīng)用于植皮供區(qū)傷口也有很多，但目前對植皮供區(qū)傷口的治療方法仍有很大的改進(jìn)空間。本研究采用生物膠體分散劑治療植皮供區(qū)傷口，探討其療效及應(yīng)用價(jià)值，擬為臨床治療上治療植皮供區(qū)傷口提供新的思路和理論支撐。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇空軍特色醫(yī)學(xué)中心于2017年7月—2019年7月收治的60例需要進(jìn)行自體皮膚移植手術(shù)的患者為研究對象，該研究得到倫理委員會的批準(zhǔn)，征得患者的同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的貧血，凝血功能障礙、中重度營養(yǎng)不良、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、皮膚病、下肢動脈硬化等基礎(chǔ)疾病者。參照隨機(jī)數(shù)字表，將研究對象隨機(jī)分為治療組和對照組。其中治療組30例（男16例，女14例），年齡15～60歲，平均（25.70±20.08）歲，皮膚供區(qū)的面積分布1%～8% TBSA，平均（4.53%±2.65%）TBSA。對照組30例（男15例，女15例），年齡17～58歲，平均（25.17±19.15）歲，供皮區(qū)面積分布1%～7% TBSA，平均（3.96%±2.22%）TBSA。2組患者在性別、年齡、供皮區(qū)面積上的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 使用電動取皮刀（ZIMA公司，美國）切取患者腹部或大腿皮膚，取皮厚度標(biāo)準(zhǔn)為0.3 mm。治療組：植皮供區(qū)傷口最內(nèi)層貼敷無菌凡士林紗布，然后均勻噴灑生物膠體分散劑（萊沃舒康）（吉林省萊沃醫(yī)療科技發(fā)展有限責(zé)任公司，中國），最后外層以多層無菌干紗布覆蓋固定。對照組：植皮供區(qū)傷口最內(nèi)層貼敷無菌凡士林紗布，然后均勻噴灑等容量0.9%生理鹽水，最后外層覆蓋同層數(shù)無菌干紗布。全部患者均于術(shù)后定期換藥治療，1次/d，直到創(chuàng)面愈合。換藥方法：拆除原包扎敷料，碘伏、鹽水消毒創(chuàng)面，拭去創(chuàng)面分泌物，再以同樣方法重新?lián)Q藥包扎。

1.3 觀察指標(biāo) ①植皮供區(qū)傷口術(shù)后24 h出血量：術(shù)后24 h第一次植皮供區(qū)傷口換藥，由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師，判斷并記錄肉眼可見的血液浸透的紗布層數(shù)，浸透的紗布層數(shù)越多，表示24 h出血量越大。②換藥時(shí)疼痛分?jǐn)?shù)：術(shù)后治療組和對照組植皮供區(qū)傷口于術(shù)后1、3、6、9 d換藥時(shí)觀察并記錄患者疼痛分?jǐn)?shù)，采用成人視覺模擬評分表（VAS）測定疼痛程度并評分，疼痛分?jǐn)?shù)為1～10分，分值越高，表示疼痛程度越劇烈。③創(chuàng)面愈合時(shí)間：創(chuàng)面愈合時(shí)間定義為術(shù)后植皮供區(qū)傷口完全再上皮化的時(shí)間，由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的燒傷整形?？漆t(yī)師共同確認(rèn)創(chuàng)面愈合時(shí)間，并記錄待分析。④瘢痕評定：采用溫哥華瘢痕評價(jià)表對治療組和對照組植皮供區(qū)傷口傷口愈合后3、6、9個(gè)月進(jìn)行疤痕程度測量并評定[1]。比較其色澤，血管分布，厚度，柔軟度等并進(jìn)行評分（0～15分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用GraphPad軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示 ，其中計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 植皮供區(qū)傷口術(shù)后24 h出血量 治療組及對照組植皮供區(qū)傷口術(shù)后24 h被血液浸透的紗布層數(shù)分別為（13.65±3.43）層和（16.76±3.98）層，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 植皮供區(qū)傷口換藥時(shí)疼痛分?jǐn)?shù)和瘢痕評分 治療組和對照組供皮區(qū)于術(shù)后1、3、6、9 d換藥時(shí)疼痛分?jǐn)?shù)比較，其中術(shù)后1、9 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3、6 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。治療組創(chuàng)面愈合后3、6、9個(gè)月瘢痕評分在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 植皮供區(qū)傷口換藥時(shí)疼痛分?jǐn)?shù)和瘢痕評分（分）

2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 治療組植皮供區(qū)傷口愈合時(shí)間為（12.64±3.63）d，對照組植皮供區(qū)傷口愈合時(shí)間為（15.98±5.25）d，2組植皮供區(qū)傷口愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.864，P=0.0058）。

3 討論

皮膚移植術(shù)是傷口修復(fù)治療中最常用的手段之一。目前相關(guān)研究更多地集中在促進(jìn)皮片存活和改善愈合質(zhì)量上，但對于皮膚移植供體部位傷口治療和處理方面的研究相對進(jìn)度緩慢[2-3]。由于治療不當(dāng)，植皮供區(qū)傷口術(shù)后出血、疼痛、感染、延遲愈合等情況屢見不鮮，尤其是對于合并有高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病的患者。皮膚移植供體部位傷口延緩愈合，不僅給患者帶來痛苦，還可以產(chǎn)生額外的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。因此，探索治療皮膚移植供體部位創(chuàng)面的新的有效方法具有重要的理論和實(shí)踐意義。近年來，越來越多的學(xué)者對植皮供區(qū)傷口的治療方法做了一些新的探索，例如，使用激光治療，將皮膚回植并應(yīng)用生物或合成敷料以及藥物等，雖然可以達(dá)到一定的效果，但也有例如設(shè)備獲取困難、造成二次創(chuàng)傷、治療成本昂貴等不足[4-7]。本研究探討了生物膠體分散劑治療植皮供區(qū)傷口的臨床效果，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)生物膠體分散劑治療植皮供區(qū)傷口具有促進(jìn)止血、減輕換藥時(shí)疼痛，促進(jìn)傷口愈合，減輕疤痕增生等優(yōu)勢，具有良好的有效性和經(jīng)濟(jì)性。

生物膠體分散劑含有海藻酸鈉、鈣離子、鋅離子等有效成分。海藻酸鈉是從褐藻類中提取得到的一種多糖共聚物[8]，具有生物相容性，可生物降解性，穩(wěn)定性和安全性等優(yōu)點(diǎn)，不僅可用于制造創(chuàng)面修復(fù)材料，還廣泛應(yīng)用于藥物遞送載體、介入治療中的栓塞材料以及組織工程中的骨架材料和生物活性物質(zhì)傳遞等領(lǐng)域[9]。吸水后形成海藻酸鈉水凝膠，可提供潮濕的愈合環(huán)境，具有吸收引流，減少繼發(fā)傷害的優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)抗菌[10]、止血[11]、促進(jìn)愈合[12]等多重療效。

鈣離子也是一種凝血因子，參與凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，鈣離子和其他凝血因子一起發(fā)揮作用，最終使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而實(shí)現(xiàn)凝血。此外，實(shí)驗(yàn)證明海藻酸鈣敷料可誘發(fā)紅細(xì)胞變形，有助于局部止血血栓的形成，縮短出血時(shí)間；而海藻酸鈣敷料提取物可促進(jìn)紅細(xì)胞沉降，加速凝血過程[13]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，生物膠體分散劑對植皮供區(qū)傷口有顯著止血效果，考慮鈣離子可能與海藻酸鹽協(xié)同，并在其中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

創(chuàng)面治療過程中不能忽視補(bǔ)鋅，特別是患者創(chuàng)面較大及進(jìn)食不足時(shí)。臨床上磺胺嘧啶鋅、銀鋅混合制劑等藥物廣泛用于皮膚創(chuàng)傷的治療，取得了良好效果。這是因?yàn)殇\是金屬酶的重要成分之一，這些酶同時(shí)廣泛參與核酸，蛋白質(zhì)，代謝途徑，鋅是膠原的生物合成因子，在組織修復(fù)過程中是必不可少的[14]。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著縮短，這可能是海藻酸鈉與鋅離子共同作用的結(jié)果。另外，治療組傷口在術(shù)后1、3、6、9 d換藥時(shí)疼痛分?jǐn)?shù)明顯減輕，但僅術(shù)后1、9 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測這可能是由于術(shù)后第1天時(shí)治療組止血效果顯著，因此當(dāng)揭除敷料時(shí)血痂造成的粘連更輕，導(dǎo)致疼痛分?jǐn)?shù)降低；而術(shù)后9 d時(shí)的疼痛分?jǐn)?shù)減輕則主要是因?yàn)橹委熃M傷口再上皮化的范圍較對照組明顯增多，引發(fā)疼痛的殘余創(chuàng)面范圍縮小，從而使得換藥時(shí)疼痛感覺明顯下降。由于治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著縮短，基本控制在了術(shù)后2周以內(nèi)，因而其后期疤痕增生程度得以顯著減輕，使得患者后期供皮區(qū)美觀問題和生活質(zhì)量得到明顯改善。

綜上所述，采用生物膠體分散劑治療植皮供區(qū)傷口，各種組分協(xié)同作用，可促進(jìn)止血、防止傷口感染、保護(hù)創(chuàng)面、減輕換藥時(shí)疼痛、促進(jìn)傷口愈合、改善疤痕增生。