飛行人員肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)及航空醫(yī)學(xué)鑒定

李曉娟，方 怡，周 平，朱飛云，連晉桃，王建昌

近年來，結(jié)核病在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)死灰復(fù)燃的態(tài)勢(shì)，而肺結(jié)核仍在結(jié)核感染中位居首位[1]。盡管飛行人員身體普遍較為健康，但也難免感染肺結(jié)核，一旦感染肺結(jié)核，需要較長(zhǎng)時(shí)間治療，而且對(duì)周圍飛行人員造成感染的威脅。本研究通過對(duì)空軍特色醫(yī)學(xué)中心所收治的21例飛行人員肺結(jié)核患者的臨床資料及隨訪情況進(jìn)行分析，旨在探討飛行人員肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)，為飛行人員肺結(jié)核的預(yù)防、診治和醫(yī)學(xué)鑒定提供航空醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組病例系2005年6月—2020年6月（15年）間在我中心住院診治的飛行人員肺結(jié)核患者21例。飛行機(jī)種涵蓋教練機(jī)、殲擊機(jī)、強(qiáng)擊機(jī)、轟炸機(jī)、運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)等6個(gè)機(jī)種，10個(gè)機(jī)型。飛行時(shí)間160～3800 h，平均（1 320±534）h。本組21例飛行人員肺結(jié)核患者，男20例，女1例，年齡23～48歲，平均（29.00±6.25）歲，其中40歲以下18例，占85.71%(18/21)；首次住院時(shí)間5～90 d，平均（22.00±15.26）d，之后門診治療，間斷住院復(fù)查；既往均無明確結(jié)核感染史。

1.2 方法 回顧性分析我院15年來所收治的21例飛行人員肺結(jié)核的發(fā)病情況和臨床類型、臨床特點(diǎn)以及飛行醫(yī)學(xué)鑒定的情況。肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WS 288-2017肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況 21例飛行人員肺結(jié)核患者，占同期飛行人員住院患者的0.24%(21/8582)，占傳染病患者的25.93%(21/81)。其中2005年6月—2010年5月發(fā)病4例(19.05%)，2010年6月—2015年5月發(fā)病11例(52.38%)，2015年6月—2020年6月發(fā)病6例(28.57%)。其中5例（23.81%）為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，1例（4.76%）為轉(zhuǎn)換機(jī)種體檢發(fā)現(xiàn)。

2.2 臨床感染類型 21例飛行人員肺結(jié)核患者包括繼發(fā)性肺結(jié)核15例（71.43%），結(jié)核性胸膜炎3例（14.29%），肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎2例（9.52%），肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核1例（4.76%）。其中痰涂片陽性肺結(jié)核3例，1例進(jìn)展為多耐藥肺結(jié)核[3]。

2.3 主要臨床表現(xiàn)及治療情況 發(fā)熱7例(33.33%)、咳嗽、咳痰11例(52.38%)、咯血1例(4.76%)、胸痛1例(4.76%)、呼吸困難1例(4.76%)；肺部聽診呼吸音粗7例(33.33%)、肺部聽診呼吸音部分消失3例(14.29%)、支氣管哮鳴音1例（4.76%）；實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高5例（23.81%）、痰涂片抗酸染色陽性3例(14.29%)、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST）陽性15例（71.43%）例，其中強(qiáng)陽性2例（9.53%）、血清結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性5例（23.81%）、γ干擾素釋放試（interferon gamma release assays，IGRAs）驗(yàn)陽性11例（52.38%）、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-cell enzyme linked immunospot assay，T-SPOT.TB）陽性3例（23.81%），胸腔積液胸水全部為滲出液、腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）40 U/L 3例(60.00%)；病變部位：右上肺7例（33.33%）、左上肺5例（23.81%）、右中下肺4例（19.05%）、左下肺1例（4.76%）、多葉病變3例（23.81%）；胸部影像表現(xiàn)為斑片9例（40.91%）、結(jié)節(jié)及條索影5例（23.81%）、空洞及鈣化5例（23.81%）、大葉性浸潤(rùn)1例（4.76%）、左主支氣管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄1例（4.76%）、肺不張1例（4.76%）、支氣管擴(kuò)張1例（4.76%）、胸腔積液5例（23.81%）、縱隔淋巴結(jié)腫大1例（4.76%）。全部患者遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合原則給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核及對(duì)癥治療，住院及門診完成，總療程9～13個(gè)月，全部患者完成治療后預(yù)后良好，但1例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)并最終轉(zhuǎn)為多耐藥結(jié)核，歷經(jīng)13年抗結(jié)核治療后目前病情穩(wěn)定停藥。

2.4 并發(fā)癥情況 21例患者共有8例(38.10%)在治療期間出現(xiàn)1種或多種并發(fā)癥，藥物性肝損害5例（23.81%）、高尿酸血癥5例（23.81%）、周圍神經(jīng)病變3例(14.29%)、視神經(jīng)病變1例（4.76%）、抑郁癥1例（4.76%）、肺部繼發(fā)感染1例（4.76%）、支氣管狹窄1例（4.76%）。這其中4例(19.05%)出現(xiàn)1種并發(fā)癥、2例（9.53%）出現(xiàn)2種并發(fā)癥、2例（9.53%）出現(xiàn)3種及以上并發(fā)癥。

2.5 醫(yī)學(xué)鑒定情況 21例飛行人員肺結(jié)核感染患者，飛行結(jié)論飛行合格17例（80.95%），其中轉(zhuǎn)換機(jī)種1例(4.76%)；飛行不合格2例(14.29%)，其中1例為抑郁癥、1例為視神經(jīng)損害；飛行暫不合格1例(4.76%)，為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎患者全部合格。飛行合格患者出院后，隨訪2～3年，身體狀況良好，飛行正常。

3 討論

3.1 肺結(jié)核的流行病學(xué)及飛行人員發(fā)病情況 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，2018年結(jié)核導(dǎo)致120萬人死亡，2016年中國(guó)有89.5萬例新發(fā)結(jié)核病感染，僅次于印度和印度尼西亞[4]。肺結(jié)核病作為結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，嚴(yán)重危害人民群眾健康[5]。飛行人員是一個(gè)特殊人群，相對(duì)來說傳染性疾病的感染率和發(fā)病率明顯低于普通人群，但仍然占有相當(dāng)?shù)谋壤?-9］。飛行人員中結(jié)核病包括肺結(jié)核也有較高發(fā)病率，1984年醫(yī)院療養(yǎng)院抽樣調(diào)查飛行人員結(jié)核感染率為47.3%，1967—2014年統(tǒng)計(jì)呼吸系統(tǒng)住院的飛行人員中，肺結(jié)核患者占32.5%［6-9］。本組患者發(fā)病占比超過所有傳染病的1/4（25.93%），發(fā)病時(shí)間2010年6月—2015年5月發(fā)病最多，共11例，占52.38%。飛行人員一旦感染肺結(jié)核，治療周期長(zhǎng)，對(duì)患者本人的身體及心理考驗(yàn)極大，而且對(duì)周圍飛行人員造成感染的威脅，長(zhǎng)期用藥治療的不良作用也較多。鑒于肺結(jié)核的特點(diǎn)及治療情況，飛行人員的肺結(jié)核感染應(yīng)該得到足夠重視。

3.2 飛行人員肺結(jié)核感染的臨床特點(diǎn)及診斷、治療 結(jié)核病盡管常見，但是診斷仍是目前內(nèi)科疾病中較復(fù)雜的一種[10]。對(duì)于肺結(jié)核的診斷，有發(fā)熱、特別是午后低熱及咳嗽、咳痰等典型的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能，需進(jìn)一步做痰和胸部X線片檢查，但應(yīng)注意約有20%的活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀[11]。通常飛行人員身體素質(zhì)較好，感染肺結(jié)核后絕大多數(shù)臨床癥狀并不嚴(yán)重，本組患者5例（23.81%）為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，1例（4.76%）為轉(zhuǎn)換機(jī)種體檢發(fā)現(xiàn)。臨床感染類型以繼發(fā)性肺結(jié)核15例（71.43%）為多，其次為結(jié)核性胸膜炎3例（14.29%），臨床表現(xiàn)以發(fā)熱7例(33.33%)、咳嗽、咳痰11例(52.38%)為主，全部患者除1例支氣管結(jié)核外均體征不明顯，胸部影像表現(xiàn)為斑片9例（40.91%）、結(jié)節(jié)及條索影5例（23.81%），空洞及鈣化5例（23.81%），病變部位集中在上肺較多，左上肺病變5例（23.81%）、右中下肺病變4例（19.05%）。這些與普通患結(jié)核人群臨床及影像學(xué)相符合[5]。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查陽性率不高，ESR升高5例（23.81%），痰涂片抗酸染色陽性僅3例(14.29%)。在結(jié)核的病原診斷方面，直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速，但敏感性不高，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法，涂片陰性不能排除肺結(jié)核[10]。血清抗結(jié)核抗體檢查血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段。本組TST陽性15例（71.43%）例，其中強(qiáng)陽性2例（9.53%），但是TST及血清抗結(jié)核抗體均假陽性高[12]，近年來IGRAs及T-SPOT.TB應(yīng)用于臨床，在特異性、敏感性、和準(zhǔn)確度方面均比結(jié)核菌素試驗(yàn)的效果好[13]，特別是IGRAs因?yàn)榕c人群普便接種的卡介苗無交叉免疫，可以較好地排除卡介苗接種的影響，對(duì)結(jié)核感染的診斷起到很好的輔助作用[14-16]。本組21例患者IGRAs陽性11例（52.38%），T-SPOT.TB陽性3例（23.81%），對(duì)結(jié)核有最終確診意義。目前我軍飛行人員常規(guī)年度體檢尚未檢測(cè)IGRAs，是否將其加入年度體檢項(xiàng)目值得探討。因此，飛行人員的肺結(jié)核感染的診斷特別要注重詢問病史并詳細(xì)查閱《飛行人員健康體檢本》，詳細(xì)了解以往飛行人員的健康檢查情況，尤其是胸部影像學(xué)情況[17]。

飛行人員肺結(jié)核治療應(yīng)遵循結(jié)核治療的基本原則給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核及對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)有足夠的休息、合理的營(yíng)養(yǎng)、良好的心態(tài)。因結(jié)核治療時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于痰菌陰性無傳染性患者可以在病房完成檢查并給予抗結(jié)核方案后回到部隊(duì)門診服藥，定期返院復(fù)查。本組全部患者總療程9～13個(gè)月，全部患者完成治療后預(yù)后良好，但1例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)并最終轉(zhuǎn)為多耐藥結(jié)核，歷經(jīng)13年抗結(jié)核治療后病情才穩(wěn)定停藥應(yīng)引起注意，提示關(guān)注支氣管結(jié)核及耐藥結(jié)核。結(jié)核病的治療過程長(zhǎng)，因此尤其要注意抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)[18]，一線抗結(jié)核藥物主要的副作用以肝損害為多[19]，其次還有周圍神經(jīng)病、痛風(fēng)、視神經(jīng)損害，甚至有抑郁癥。本組21例患者共有8例(38.10%)在治療期間出現(xiàn)1種或多種并發(fā)癥，以藥物性肝損害及高尿酸血癥為多，以支氣管狹窄、視神經(jīng)病變及抑郁癥為重及難以恢復(fù)。這其中4例(19.05%)患者出現(xiàn)1種并發(fā)癥、2例（9.53%）患者出現(xiàn)2種并發(fā)癥、2例（9.53%）患者出現(xiàn)3種及以上并發(fā)癥。

3.3 飛行人員肺結(jié)核感染對(duì)飛行的影響 飛行人員因疾病飛行不合格是飛行人員停飛最主要的原因。文獻(xiàn)報(bào)道：傳染病約占飛行人員在醫(yī)學(xué)停飛的5.6%～11.4%左右，肺結(jié)核停飛的飛行人員占內(nèi)科停飛的1.12%[20-21]，本組21例飛行人員肺結(jié)核感染患者，飛行合格17例（80.95%），其中轉(zhuǎn)換機(jī)種1例(4.76%)；飛行不合格2例(14.29%)；1例(4.76%)目前暫不合格。因結(jié)核停飛率雖不太高，但病程長(zhǎng)有傳染性，影響戰(zhàn)斗力，應(yīng)引起重視，且較長(zhǎng)時(shí)間的治療對(duì)飛行人員的心理和身體都會(huì)有較大甚至嚴(yán)重的影響，尤其是抗結(jié)核藥的不良作用，可能對(duì)飛行員產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)飛行安全的不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致停飛，本組2例飛行不合格1例為抑郁癥、1例為視神經(jīng)損害，盡管抑郁癥的發(fā)生屬個(gè)體因素[22]，但長(zhǎng)時(shí)間疾病的困擾及治療仍然在疾病的發(fā)生及進(jìn)展中起到一定的作用。視神經(jīng)損害更是影響飛行的致命因素。

3.4 飛行人員肺結(jié)核感染的醫(yī)學(xué)鑒定及隨訪保障建議 飛行人員肺結(jié)核感染鑒定原則應(yīng)遵循傳染病鑒定的2個(gè)基本原則[17]，①患者經(jīng)過積極、正規(guī)、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)診斷和治療后，心、身健康狀況是否達(dá)到飛行安全的標(biāo)準(zhǔn)或達(dá)到保證飛行安全的要求；②患者治愈后心、身健康狀況對(duì)周圍其他飛行人員的心、身健康和飛行安全是否構(gòu)成影響或威脅。對(duì)正患活動(dòng)性肺結(jié)核的飛行人員，均應(yīng)暫時(shí)停飛，給予積極抗結(jié)核治療后結(jié)核病灶穩(wěn)定或鈣化，地面觀察6～12個(gè)月，全身狀況良好，肺功能正常，可考慮恢復(fù)飛行；對(duì)病灶廣泛或并發(fā)癥較多，經(jīng)治療后及6～12個(gè)月地面觀察仍病情穩(wěn)定，可根據(jù)全身情況及肺功能檢查低壓艙耐力實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合飛行機(jī)種個(gè)別評(píng)定；經(jīng)積極正規(guī)抗結(jié)核后，未達(dá)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或治愈后肺功能仍異常，飛行不合格。飛行人員患有活動(dòng)性肺結(jié)核在其治療階段應(yīng)離開駕駛艙，?？漆t(yī)師需在《飛行人員健康登記本》上詳細(xì)說明治療要求及返院復(fù)診時(shí)間并定期隨訪；航空軍醫(yī)應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行服藥督導(dǎo)及日常記錄；對(duì)密切接觸過活動(dòng)性肺結(jié)核的人員或近期結(jié)核菌素皮試有變化的飛行人員，應(yīng)予密切觀察，必要時(shí)藥物預(yù)防。