冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)比較常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療5-10 mm結(jié)直腸無蒂腺瘤的療效分析

朱曉佳,吳璋萱,戴華梅,冷 芳,葉長根,楊 力

朱曉佳,吳璋萱,戴華梅,冷芳,葉長根,楊力,江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省景德鎮(zhèn) 333000

0 引言

近年來,冷圈套器息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy,CSP)已逐步應(yīng)用于結(jié)直腸小息肉(6-9 mm)的治療[1].多項(xiàng)研究顯示,其組織學(xué)完全切除率與熱圈套器息肉切除術(shù)(hot snare polypectomy,HSP)相似[2,3],但低于常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)[4].冷EMR是在CSP技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合了黏膜下注射水墊,文獻(xiàn)報(bào)道冷EMR切除6-9 mm結(jié)直腸腺瘤的組織學(xué)完全切除率明顯優(yōu)于CSP[5].然而,冷EMR與常規(guī)EMR比較其療效如何,目前與之相關(guān)的文獻(xiàn)尚少.本文前瞻性比較了冷EMR與常規(guī)EMR切除5-10 mm結(jié)直腸無蒂腺瘤的療效與安全性,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 2019-08/2020-12間,至我院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)直腸息肉切除的連續(xù)住院患者.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)息肉大小為5-10 mm;(3)結(jié)腸鏡下NICE分類為2型或NICE分類為1型而疑是鋸齒狀病灶[6].排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能障礙患者;(2)術(shù)前1周內(nèi)使用抗血小板或抗凝藥物的患者;(3)息肉標(biāo)本回收失敗無病理資料;(4)病理為炎性息肉和增生性息肉.研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(編號(hào)20190125).

1.2 方法

1.2.1 器械:采用奧林巴斯PCF-Q260AZI,CF-H260AI電子結(jié)腸鏡、圈套器(CAPTIVATOR Ⅱ,直徑10 mm,波科;MTN-PFS-E-15/23,直徑15 mm,南京微創(chuàng))、內(nèi)鏡注射針(NM-200L-0423;奧林巴斯)、金屬夾(ROCC-D-26-195和諧夾,南京微創(chuàng)),活檢鉗(MTN-BF-23,開口為5 mm,南京微創(chuàng))以及ERBE VIO200D高頻電設(shè)備.

1.2.2 操作步驟:全組患者入院后均完善血常規(guī)、心電圖及凝血功能檢查,簽署內(nèi)鏡息肉切除術(shù)知情同意書.所有結(jié)腸鏡治療均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)施,他們均有7年以上操作經(jīng)驗(yàn),每年結(jié)腸鏡檢查例數(shù)≥500例.

具體步驟如下:內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉,窄帶成像仔細(xì)觀察息肉表面結(jié)構(gòu),使用NICE分類方法進(jìn)行分型[6].息肉大小根據(jù)張開的活檢鉗開口或完全打開的圈套器進(jìn)行估算[5,7,8].局部黏膜下注射生理鹽水,圈套器套取息肉及周邊1-3 mm正常黏膜[9,10].冷EMR組不使用高頻電流,直接收緊圈套器切除息肉(見圖1),常規(guī)EMR組通過高頻電切除息肉(見圖2),使用活檢鉗或吸引回收標(biāo)本.生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,窄帶成像仔細(xì)觀察創(chuàng)面邊緣,必要時(shí)結(jié)合靛胭脂染色,如仍有殘留,兩組分別使用原治療技術(shù)或者活檢鉗鉗除[7,8].再次內(nèi)鏡確認(rèn)無殘留息肉組織后,對(duì)術(shù)后創(chuàng)面邊緣4象限活檢+創(chuàng)面底部活檢1塊,以評(píng)估息肉組織學(xué)完全切除率[5,8].

圖1 冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù).A:橫結(jié)腸0-Isp息肉;B:黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂液抬舉病灶;C:圈套器套取息肉及周邊2-3 mm正常黏膜;D:切除術(shù)后創(chuàng)面.

圖2 常規(guī)EMR. A:乙狀結(jié)腸0-Is息肉;B:黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂液抬舉病灶;C:圈套器套取息肉及周邊2-3 mm正常黏膜;D:切除術(shù)后創(chuàng)面.

臨床觀察指標(biāo):(1)組織學(xué)完全切除:定義為術(shù)后創(chuàng)面邊緣及底部活檢取材,病理組織學(xué)檢查無息肉組織存在[5,8];(2)術(shù)中即刻出血:是指術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)噴血或滲血持續(xù)超過30 s,而行內(nèi)鏡止血者[7,11];(3)術(shù)后延遲出血:是指息肉切除術(shù)后2 wk內(nèi)出現(xiàn)需要內(nèi)鏡干預(yù)的出血[5,11].

樣本量估算與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:樣本量估算:美國腺瘤完全切除(CARE)相關(guān)研究顯示HSP切除5-9 mm息肉的組織學(xué)完全切除率為93.2%[9].據(jù)此假設(shè)常規(guī)EMR切除5-10 mm結(jié)直腸息肉的組織學(xué)完全切除率至少達(dá)到93%,并假設(shè)冷EMR不劣于常規(guī)EMR[8],界值為-10%,α值為0.05,功效為80%[5,7,8],由此估算的樣本量為194個(gè)息肉(按1:1分組,每組需要97個(gè)息肉).在結(jié)腸鏡篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的息肉后,按隨機(jī)數(shù)字表法以1:1進(jìn)行隨機(jī)分配成兩組,分別采用冷EMR或常規(guī)EMR進(jìn)行內(nèi)鏡切除.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用mean±SD表示,組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.兩樣本率差的95%置信區(qū)間(CI)使用VassarStats軟件計(jì)算.通過推導(dǎo)兩組率差的95%CI來比較非劣效性,如差異的95%CI的下限大于界值-10%,則可以得出非劣效性結(jié)論.

2 結(jié)果

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),共篩選出181例患者共計(jì)195個(gè)息肉(見圖3).男106例(58.6%),女75例,年齡30-82歲,平均56.8±10.9歲.兩組患者的基線資料(表1),患者年齡、性別、腺瘤部位、大小、巴黎分型及組織學(xué)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).

圖3 患者入組流程圖.

表1 兩組患者的基線資料

全組息肉整塊切除率為98.5%(192/195),冷EMR組與常規(guī)EMR組分別為98.0%(96/98)和99.0%(96/97),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.567).3個(gè)非整塊切除的息肉中,冷EMR組2個(gè)使用圈套器冷切除,常規(guī)EMR組1個(gè)使用活檢鉗鉗除殘留息肉組織.

組織學(xué)完全切除率(表2),冷EMR組與常規(guī)EMR組的組織學(xué)完全切除率分別為91.8%(90/98)與95.9% (93/97)(差異4.1%;95%CI:-3.9–12.3),差異的95%CI下限大于界值-10%,顯示冷EMR組并不劣于常規(guī)EMR組.按息肉大小進(jìn)行亞組分析:5-7 mm、8-10 mm息肉冷EMR 與常規(guī)EMR的組織學(xué)完全切除率分別為94.6%與100%(差異5.4%;95%CI:-8.3–19.5)、90.2%與93.8% (差異3.6%;95%CI:-7.8–15.4),兩亞組分析顯示冷EMR組均不劣于常規(guī)EMR組(差異的95%CI其下限大于界值-10%).不完全切除的12個(gè)息肉均為創(chuàng)面邊緣活檢陽性,無1例基底部活檢為陽性.

表2 兩組患者組織學(xué)完全切除率比較

出血情況見表3,冷EMR與常規(guī)EMR組術(shù)中即刻出血率分別為2.0%和1.0%,術(shù)后延遲出血率分別為0%和1.0%,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).兩組之間金屬夾使用率(19.4%vs23.7%)與創(chuàng)面金屬夾平均使用數(shù)(1.2vs1.4)比較亦無明顯差異(P>0.05).常規(guī)EMR組1例橫結(jié)腸10×8 mm 0-Is型息肉術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)便血,內(nèi)鏡下使用金屬夾成功止血.術(shù)后腹部不適主要為輕微腹脹,兩組間無明顯差異(13/90vs15/91:P>0.05).全組無1例患者出現(xiàn)穿孔.

表3 兩組患者出血指標(biāo)比較

3 討論

常規(guī)EMR是結(jié)直腸息肉常用的治療手段.近期有學(xué)者報(bào)道冷EMR可獲得與常規(guī)EMR相似的效果[5].本組對(duì)照資料結(jié)果發(fā)現(xiàn),冷EMR與常規(guī)EMR切除5-10 mm結(jié)直腸腺瘤的組織學(xué)完全切除率分別為91.8%與95.9%,顯示冷EMR并不劣于常規(guī)EMR(差異4.1%;95%CI:-3.9–12.3),按息肉大小(5-7 mm、8-10 mm)進(jìn)行亞組分析同樣支持上述結(jié)論,與Papastergiou等[8]報(bào)道結(jié)果相似,所有的不完全切除者均位于術(shù)后創(chuàng)面邊緣.應(yīng)注意的是,本研究評(píng)估組織學(xué)完全切除率并未采用術(shù)后息肉標(biāo)本,這是由于已有多項(xiàng)研究顯示冷切除術(shù)后標(biāo)本切緣缺乏熱凝標(biāo)記,致使23%-67.1%的側(cè)切緣不清楚,進(jìn)而影響標(biāo)本的組織學(xué)評(píng)估[12-14].精確的評(píng)估方法可能是再次使用EMR切除術(shù)后創(chuàng)面邊緣及底部組織,整體送檢以減少活檢取樣的誤差,但這明顯增加了技術(shù)難度,以及再次EMR術(shù)后出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[12].來自日本和美國的兩項(xiàng)前瞻性多中心研究僅從術(shù)后創(chuàng)面邊緣活檢取材,以評(píng)估CSP或HSP的組織學(xué)完全切除率[7,9].Matsuura等[12]的研究亦進(jìn)一步證實(shí)冷切除術(shù)后殘留均位于創(chuàng)面邊緣,創(chuàng)面底部無一例殘留.但是,也有研究報(bào)道冷EMR術(shù)后創(chuàng)面底部活檢見殘留息肉組織[8],盡管對(duì)此有學(xué)者認(rèn)為這可能實(shí)際上是創(chuàng)面邊緣殘留,由于底部活檢取樣誤差所致[15].因而,本組資料仍然采用了術(shù)后創(chuàng)面邊緣及底部活檢用于評(píng)估組織學(xué)完全切除,結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面底部未見殘留,與Matsuura等[12]報(bào)道結(jié)果相一致.

由于冷切除并未使用高頻電流,術(shù)中不可避免會(huì)發(fā)生出血,但多為緩慢的毛細(xì)血管滲血,可自發(fā)性停止而無需內(nèi)鏡干預(yù)[16].本組資料發(fā)現(xiàn)冷EMR與常規(guī)EMR切除5-10 mm結(jié)直腸腺瘤的術(shù)中即刻出血率和術(shù)后延遲出血率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2.0%vs1.0%;0%vs1.0%).已有的薈萃分析亦證實(shí)CSP或HSP切除6-10 mm結(jié)直腸息肉出現(xiàn)需內(nèi)鏡治療的即刻出血率無差異[2].本組冷EMR切除5-10 mm結(jié)直腸腺瘤的術(shù)后延遲出血率為0%,一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也發(fā)現(xiàn)3446個(gè)≤10 mm息肉冷切除術(shù)后延遲出血率為0%[3],其原因考慮主要與冷切除未使用高頻電流,對(duì)組織創(chuàng)面血管損傷較小有關(guān)[17].Suzuki等[18]的一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)CSP與HSP術(shù)后創(chuàng)面進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)1 d后再次測量,CSP創(chuàng)面直徑較前減少25%,而HSP的創(chuàng)面直徑則增加29%,提示冷切除術(shù)后創(chuàng)面愈合更快,進(jìn)而有利于降低冷切除術(shù)后延遲出血.值得注意的是,冷切除術(shù)后創(chuàng)面預(yù)防性使用金屬夾并未顯示其優(yōu)勢[19,20],未使用金屬夾者其延遲出血率也未見增加[7,11].本研究冷EMR組除即刻出血使用金屬夾之外,僅有19.4%的術(shù)后創(chuàng)面預(yù)防性使用了金屬夾閉合,同樣未見延遲出血發(fā)生.

本研究也存在一些不足之處:(1)本組資料僅評(píng)估了切除術(shù)后息肉殘留,并未進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪評(píng)估息肉復(fù)發(fā)情況,進(jìn)而了解其長期預(yù)后;(2)排除了使用抗血小板或抗凝藥物的患者,故本研究結(jié)果可能并不適用于此類患者;(3)本研究并未使用同一種規(guī)格型號(hào)的圈套器,而是使用了兩種不同型號(hào)的常規(guī)熱圈套器,并根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣選用;(4)操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)施,其結(jié)果是否適用于所有的內(nèi)鏡操作醫(yī)師還有待證實(shí).

4 結(jié)論

總之,冷EMR是5-10 mm結(jié)直腸腺瘤安全有效的治療措施,其組織學(xué)完全切除率并不劣于常規(guī)EMR,且術(shù)中即刻出血率低,無延遲出血發(fā)生,值得臨床選擇使用.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

冷圈套器息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy,CSP)已逐步應(yīng)用于結(jié)直腸小息肉(6-9 mm)的治療.冷內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)是在CSP技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合了黏膜下注射水墊,有研究報(bào)道冷EMR切除6-9 mm結(jié)直腸腺瘤的組織學(xué)完全切除率明顯優(yōu)于CSP.然而,冷EMR與常規(guī)EMR比較其療效如何,目前與之相關(guān)的研究尚少.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

比較冷EMR與常規(guī)EMR治療5-10 mm結(jié)直腸無蒂腺瘤的療效與安全性.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

了解冷EMR治療5-10 mm結(jié)直腸無蒂腺瘤的組織學(xué)完全切除率、切除術(shù)中即刻出血以及術(shù)后延遲出血情況,以評(píng)估其在結(jié)直腸無蒂腺瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)方法

2019-08/2020-12間至我院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)直腸息肉切除的連續(xù)住院患者,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的息肉,按照隨機(jī)數(shù)字表以(1:1)進(jìn)行隨機(jī)分配冷EMR與常規(guī)EMR進(jìn)行切除,對(duì)息肉組織學(xué)完全切除率、切除術(shù)中即刻出血以及術(shù)后延遲出血進(jìn)行觀察.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

全組息肉整塊切除率為98.5%,冷EMR組與常規(guī)EMR組的組織學(xué)完全切除率分別為91.8%和95.9%;按息肉大小進(jìn)行亞組分析:5-7 mm、8-10 mm息肉冷EMR與常規(guī)EMR的組織學(xué)完全切除率分別為94.6%與100%,90.2%與93.8%;冷EMR與常規(guī)EMR組術(shù)中即刻出血率分別為2.0%和1.0%,術(shù)后延遲出血率分別為0%和1%,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

冷EMR是5-10 mm結(jié)直腸無蒂腺瘤安全有效的治療措施,其組織學(xué)完全切除率并不劣于常規(guī)EMR,值得臨床選擇使用.

展望前景

本組資料僅評(píng)估了冷EMR切除術(shù)后息肉殘留,并未進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪評(píng)估息肉復(fù)發(fā)情況,后續(xù)將加強(qiáng)隨訪以了解其長期預(yù)后.