早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持對重癥心臟瓣膜病患者術(shù)后營養(yǎng)參數(shù)、炎癥免疫及預(yù)后情況的干預(yù)作用

賈義安,黃小英,朱錦江,王 爍

賈義安,義烏市中心醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室 浙江省義烏市 322000

黃小英,朱錦江,義烏市中心醫(yī)院急診科 浙江省義烏市 322000

王爍,義烏市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 浙江省義烏市 322000

0 引言

心臟瓣膜病(heart valvular disease,HVD)是臨床常見心臟性疾病之一,起病較為隱匿,若未予以及時(shí)有效干預(yù),易發(fā)展為重癥HVD,威脅生命安全[1-3].手術(shù)是目前治療重癥HVD患者主要手段,可顯著提高患者5年生存率與生存質(zhì)量,但術(shù)后患者靜息耗氧量升高,可降低糖利用率,引起蛋白質(zhì)分解,提高尿氮排出量,導(dǎo)致負(fù)氮失衡,增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而延長住院時(shí)間[4,5].因此,早期予以有效營養(yǎng)支持是促進(jìn)重癥HVD預(yù)后改善的重要環(huán)節(jié).腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)支持主要途徑,然而既往臨床主要傾向于比較二者在重癥HVD術(shù)后中的應(yīng)用價(jià)值[6],鮮少探討二者聯(lián)合對重癥HVD患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)后的影響.基于此,本研究嘗試分析早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持對重癥HVD患者術(shù)后營養(yǎng)參數(shù)、炎癥免疫及預(yù)后情況影響,旨在促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù).詳情如下.

1 材料和方法

1.1 材料 以急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為結(jié)局指標(biāo),為計(jì)量資料,樣本量計(jì)算公式為n=(Zα/2+Zβ)2·σ2/δ2,經(jīng)計(jì)算,每組樣本量為43.本研究前瞻性隨機(jī)選取2017-08/2020-10我院重癥HVD患者86例,以隨機(jī)抽簽法分為腸內(nèi)結(jié)合腸外組(n＝ 43)、腸外組(n＝ 43).兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病類型、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)評分、心胸比率、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等基線資料均衡可比(P＞0.05).見表1.本院倫理委員會(huì)經(jīng)審核評議同意本研究,研究對象均知情同意.

表1 兩組基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《2014年AHA/ACC 心臟瓣膜病患者管理指南》[7]中HVD診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級Ⅳ級;(3)心胸比率在0.7以上;(4)超聲心電圖檢查可見LVDd＞70 mm,且雙心室或左心室較為腫大.

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在心臟瓣膜置換術(shù)、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持禁忌證者;(2)合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等影響營養(yǎng)與代謝疾病者;(3)入院前有輸血、補(bǔ)充白蛋白或特殊營養(yǎng)支持者;(4)合并凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者;(5)術(shù)后嚴(yán)重低心排血量,且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;(6)精神行為異常者.

1.2 方法 兩組均予以心臟瓣膜置換術(shù),術(shù)后進(jìn)入ICU麻醉清醒后3-4 h予以營養(yǎng)支持.(1)腸外組予以腸外營養(yǎng)支持,即根據(jù)患者基礎(chǔ)能耗、總熱量目標(biāo)30 kcal/(kg?d),通過靜脈通道緩慢輸入脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液;(2)腸內(nèi)結(jié)合腸外組在腸外組基礎(chǔ)上應(yīng)用長110 cm、直徑0.46 cm的鼻胃管(購自荷蘭紐迪西亞公司)進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,根據(jù)總熱量目標(biāo)30 kcal/(kg?d)予以能量供應(yīng).使用營養(yǎng)泵24 h內(nèi)經(jīng)鼻胃管勻速持續(xù)滴入能全力(購自華瑞制藥有限公司),溫度控制在37-42 ℃,第1 d劑量為500 mL/d,第2 d增至1000 mL,第3-7 d均為1500 mL;第1 d滴入速度為20 mL/h,后根據(jù)患者腸道耐受度對滴入速度進(jìn)行調(diào)整,逐步升高至腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)30 kcal/(kg?d).兩組均連續(xù)治療1周,1周后改為完全經(jīng)口進(jìn)食,每日定時(shí)監(jiān)測血糖,控制血糖濃度.

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前、治療5 d、1周后營養(yǎng)參數(shù).檢測方法:晨起空腹抽取外周靜脈血3 mL(采血前禁食12 h),采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BS-600型全自動(dòng)生化分析儀測定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA);指導(dǎo)受檢者上臂自然下垂,取左上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上方2 cm處,將皮膚連同皮下脂肪捏起呈皺褶,采用皮褶厚度計(jì)(壓力為10 g/mm2)測量三頭肌皮褶厚度(TSF);上臂肌圍(AMC)=上臂圍-3.4×TSF,上臂圍測量時(shí)上臂自然下垂,取上臂中點(diǎn),用軟尺測量;(2)比較兩組治療前、治療5 d、1周后炎癥反應(yīng)指標(biāo).檢測方法:晨起空腹抽取外周靜脈血3 mL(采血前禁食12 h),3000 r/min離心12 min(離心半徑10 cm),分離取上清液,置于-20 ℃低溫保存.采用深圳市生科源技術(shù)有限公司免疫比濁法試劑盒測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平;采用上海繼錦化學(xué)科技有限公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒測定白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平;(3)比較兩組治療前、治療5 d、1周后免疫功能指標(biāo).檢測方法:晨起空腹抽取外周靜脈血2 mL(采血前禁食12 h),采用美國BD公司Accuri C6型流式細(xì)胞儀流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD4+/CD8+水平;(4)采用APACHEⅡ[8]、序貫器官功能衰竭評估(sequential organ faliure assessment,SOFA)[9]對兩組治療前、治療5 d、1周后預(yù)后進(jìn)行評估,其中APACHEⅡ評分主要由由急性生理學(xué)評分(總分值0-60 分)、年齡評分(0-6 分)、慢性健康狀況評分(2-5 分),3部分組成,最高分71分,得分與病情程度呈正相關(guān);SOFA評分主要包含呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等6項(xiàng),總分0-24分,評分越低,表示病情越輕,預(yù)后越好;(5)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥,包括嘔吐、腹瀉、肺部感染、切口感染、敗血癥、胃潴留、消化道出血;(6)比較兩組ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院病死情況.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn),均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布,以mean±SD描述,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n(%)表示、χ2檢驗(yàn).均采用雙側(cè)檢驗(yàn),α=0.05.

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)參數(shù) 組內(nèi)比較,兩組治療5 d、1周后血清Hb、ALB、PA與TSF、AMC水平均較同組治療前提高(P＜0.05),組間比較,兩組治療前Hb、ALB、PA與TSF、AMC水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腸內(nèi)結(jié)合腸外組治療5 d、1周后血清Hb、ALB、PA水平以及治療1周后TSF、AMC水平均高于腸外組(P＜0.05).見表2.

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)營養(yǎng)參數(shù)水平比較(mean±SD)

2.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 組內(nèi)比較,兩組治療5 d、1周后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較同組治療前降低(P＜0.05),組間比較,兩組治療前血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腸內(nèi)結(jié)合腸外組治療5 d、1周后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于腸外組(P＜0.05).見表3.

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平比較(mean±SD)

2.3 免疫功能指標(biāo) 組內(nèi)比較,兩組治療5 d、1周后CD4+、CD4+/CD8+水平均較同組治療前提高,CD8+水平均較同組治療前降低(P＜0.05),組間比較,兩組治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腸內(nèi)結(jié)合腸外組治療5 d、1周后CD4+、CD4+/CD8+水平均高于腸外組,CD8+水平均低于腸外組(P＜0.05).見表4、圖1.

圖1 兩組各時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)水平比較.

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)水平比較(mean±SD)

2.4 APACHEⅡ、SOFA評分 組內(nèi)比較,兩組治療5 d、1周后APACHEⅡ、SOFA評分均較同組治療前降低(P＜0.05),組間比較,兩組治療前APACHEⅡ、SOFA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腸內(nèi)結(jié)合腸外組治療5 d、1周后APACHEⅡ、SOFA評分均低于腸外組(P＜0.05).見表5.

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ、SOFA評分比較(mean±SD,分)

2.5 并發(fā)癥 腸內(nèi)結(jié)合腸外組嘔吐、腹瀉、肺部感染發(fā)生率低于腸外組(P＜0.05),兩組切口感染、敗血癥、胃潴留、消化道出血發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表6.

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.6 ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院病死情況 兩組住院病死率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);腸內(nèi)結(jié)合腸外組ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間短于腸外組(P＜0.05).見表7.

表7 兩組ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院病死情況比較

3 討論

由于重癥HVD患者術(shù)后恢復(fù)情況及經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間不一,機(jī)體無法及時(shí)攝入有效營養(yǎng)物質(zhì),故需利用其他途徑補(bǔ)充[10].腸外營養(yǎng)支持作為臨床常用營養(yǎng)補(bǔ)充途徑,不受患者食欲與消化功能影響,能迅速補(bǔ)充蛋白質(zhì)等機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì),糾正機(jī)體負(fù)氮失衡,減輕機(jī)體營養(yǎng)不良[11,12],但對于嚴(yán)重心功能不全者,其可能引起電解質(zhì)、糖脂代謝異常,延緩腸道生理功能恢復(fù)進(jìn)程.因此,積極探索一種合理高效營養(yǎng)補(bǔ)充途徑是目前臨床研究重點(diǎn).

相關(guān)研究表明[13-15],重癥HVD術(shù)后患者處于高代謝應(yīng)激狀態(tài),可促使脂肪分解,導(dǎo)致營養(yǎng)供應(yīng)不足,降低Hb、ALB、PA水平,繼而增加高糖血癥與低蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).梁微波等[16]研究顯示,早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于ICU心臟手術(shù)后患者,有助于改善營養(yǎng)狀況,及時(shí)糾正低蛋白血癥.在此基礎(chǔ)上,本研究針對重癥HVD患者嘗試采用早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持,結(jié)果顯示,二者結(jié)合有助于減輕重癥HVD患者術(shù)后營養(yǎng)不良,考慮這可能是由于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合機(jī)體生理需求,可有效加快消化液分泌,改善胃腸道蠕動(dòng),阻斷腸黏膜萎縮進(jìn)程,恢復(fù)正常新陳代謝[17,18],與腸外營養(yǎng)支持結(jié)合,發(fā)揮協(xié)同作用,為機(jī)體提供充足且全面的各類營養(yǎng)底物,利于肝臟蛋白質(zhì)合成與代謝調(diào)節(jié),促進(jìn)腸道吸收營養(yǎng)成分,維持負(fù)氮平衡,從而達(dá)到減少熱量-蛋白質(zhì)消耗量增加所致營養(yǎng)不良發(fā)生的目的.

《中國成人心臟外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)(2019)》指出[19],因體外循環(huán)受損、凝血功能紊亂等,心臟手術(shù)患者術(shù)后可釋放大量促炎細(xì)胞因子,從而增加全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生危險(xiǎn)性,影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程.而PCT、IL-6、TNF-α是評估機(jī)體炎癥程度常用指標(biāo).另外,學(xué)者吳春濤等[20]指出,心臟手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng),不僅會(huì)提高腸壁通透性,促使腸道上皮絨毛萎縮,破壞腸黏膜屏障完整性,還會(huì)加重機(jī)體代謝分解狀態(tài),誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)改變.本研究對治療前后炎癥免疫指標(biāo)進(jìn)行分析,兩組治療5 d、1周后CD8+、血清PCT、IL-6、TNF-α水平較治療前下降,CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高,提示早期腸外營養(yǎng)支持及結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持均能改善重癥HVD患者炎癥免疫反應(yīng).進(jìn)一步探討兩組治療后炎癥免疫指標(biāo)可知,腸內(nèi)結(jié)合腸外組治療5 d、1周后CD8+、血清PCT、IL-6、TNF-α水平均低于腸外組,CD4+、CD4+/CD8+水平均高于腸外組.這一結(jié)果表明在早期腸外營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持更能有效降低重癥HVD患者炎癥反應(yīng),增強(qiáng)免疫功能,這可能是由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)鼻胃管勻速滴入能全力,有助于緩解機(jī)體高分解代謝反應(yīng),抑制炎性因子釋放,保護(hù)機(jī)體腸黏膜屏障功能與免疫防御功能,增加CD4+淋巴免疫細(xì)胞,減少腸道細(xì)菌移位,繼而降低感染發(fā)生率.

此外,有文獻(xiàn)指出[21,22],受體外循環(huán)支持、異體瓣膜植入、心功能差、營養(yǎng)不良等因素作用,HVD患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高.同時(shí),由于重癥HVD患者心功能差,蛋白合成減少,組織愈合能力較差,患者術(shù)后可能發(fā)生切口感染情況.本研究通過對比發(fā)現(xiàn),早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持在降低重癥HVD患者術(shù)后嘔吐、腹瀉、肺部感染發(fā)生率、加快康復(fù)進(jìn)程方面優(yōu)于早期腸外營養(yǎng)支持,可能與二者結(jié)合可為機(jī)體細(xì)胞代謝提供所需營養(yǎng)與能量,促進(jìn)腸胃蠕動(dòng),增強(qiáng)機(jī)體免疫功能有關(guān).但兩組住院病死率比較無顯著差異,與梁微波等研究存在一定差異,可能與樣本量較少有關(guān).

4 結(jié)論

綜上可知,早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持有助于調(diào)節(jié)重癥HVD患者炎癥免疫反應(yīng),減輕營養(yǎng)不良,促進(jìn)預(yù)后改善.但本研究樣本量較少,缺少對患者心功能的影響相關(guān)研究以及炎癥免疫、營養(yǎng)及預(yù)后之間的相關(guān)性及如何相互影響研究,今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探討.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

重癥心臟瓣膜病患者目前最有效的治療手段就是手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)也成為患者康復(fù)的關(guān)鍵,術(shù)后患者往往食欲不振,會(huì)發(fā)生營養(yǎng)不良,感染等癥狀,加重病情,影響體內(nèi)其他器官的正常功能.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

重癥心臟瓣膜患者術(shù)后經(jīng)常會(huì)發(fā)生消化吸收功能減退,造成營養(yǎng)不良,不利于身體的康復(fù).早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)多用于消化道腫瘤術(shù)后的恢復(fù)治療,并取得了不錯(cuò)的效果.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究從解決重癥患者術(shù)后營養(yǎng)的角度出發(fā),通過早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持對重癥心臟瓣膜病患者的治療,觀察其對患者營養(yǎng)參數(shù)、炎癥免疫及預(yù)后情況影響,以期為促進(jìn)預(yù)后改善提供一定支持.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究通過臨床觀察和指標(biāo)檢測的方法,判斷早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持對術(shù)后患者在營養(yǎng)參數(shù)、炎癥免疫及預(yù)后的情況.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

5 d、1周后兩組血清Hb、ALB、PA、TSF、AMC、hs-CRP、IL-6、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、APACHEⅡ、SOFA評分水平均較同組治療前提高,腸內(nèi)結(jié)合腸外組治療血清Hb、ALB、PA、TSF、AMC、hs-CRP、IL-6、TNF-α、CD4+、CD4+/CD8+、APACHEⅡ、SOFA評分水平均高于腸外組.腸內(nèi)結(jié)合腸外組嘔吐、腹瀉、肺部感染發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間低于腸外組.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

早期腸內(nèi)結(jié)合腸外營養(yǎng)支持有助于調(diào)節(jié)重癥心臟瓣膜患者炎癥免疫反應(yīng),減輕營養(yǎng)不良,促進(jìn)預(yù)后改善.

展望前景

本研究為研究重癥心臟瓣膜患者術(shù)后恢復(fù)提供了新的治療方法,但是為了使結(jié)果更有說服力,需要進(jìn)一步加大樣本量,進(jìn)一步增加對相關(guān)機(jī)制的深入探討.