NRS2002、SGA在惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)篩查與評估中的應用

斯彩娟 王衛(wèi)光 洪秀芳 胡世云 廖丹 鄭培奮

惡性腫瘤患者由于疾病原因常伴有消耗增加及攝食不能，因此營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)發(fā)生率極高。有研究顯示，我國67%的住院腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良，20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良[1]。營養(yǎng)不良不僅嚴重影響患者身體恢復進程，而且給社會和患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。國內(nèi)外大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，營養(yǎng)治療可減少腫瘤患者術后并發(fā)癥和感染的發(fā)生率，提高生存率，降低藥占比及醫(yī)療支出，而營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評估有助于及時、早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險[2]。

2015年中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會提出腫瘤患者營養(yǎng)不良的三級診斷體系，營養(yǎng)篩查屬于一級診斷，目的在于發(fā)現(xiàn)風險；營養(yǎng)評估屬于二級診斷，目的在于發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并判斷其嚴重程度[3]。目前營養(yǎng)篩查及評估的方法很多，國際上存在著很大的爭議[4-5]。營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002,NRS2002）是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會提出的，建立在循證醫(yī)學基礎上，簡便易行的適合住院患者的營養(yǎng)篩查工具。主觀整體評估（subjective global assessment,SGA）由美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）專門推薦，是目前臨床上應用最為廣泛的一種通用臨床營養(yǎng)狀況評價工具。兩種方法均有優(yōu)缺點，鑒于此，本研究應用NRS2002、SGA對住院惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)狀況評估，分析這兩種工具評價惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況的適用性及一致性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6至12月浙江醫(yī)院消化內(nèi)科、腫瘤科、普外科住院的惡性腫瘤患者114例，其中男 78 例，女 36 例，年齡 23～88（65.03±12.72）歲。納入標準：（1）住院時間≥24 h；（2）年齡 18～80 歲，神志清楚，具有語言交流能力；（3）臨床確診為惡性腫瘤；（4）無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾??；（5）愿意接受本研究。排除標準：（1）孕婦；（2）合并其他危重疾??；（3）無法完成評估。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)篩查及評估 所有患者在入院24 h內(nèi)采用NRS2002和SGA進行營養(yǎng)篩查及評估。NRS2002內(nèi)容包括患者疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況受損程度及年齡3部分，總分0～7分，＜3分為無營養(yǎng)風險，≥3分為有營養(yǎng)風險。SGA內(nèi)容包括患者病史與體格檢查情況，病史主要包括體重變化、進食量變化、胃腸道變化、活動能力改變、疾病狀態(tài)下的代謝需求5個方面，體格檢查包括皮下脂肪丟失、肌肉的消耗、水腫情況3個方面；評定結果：A級為營養(yǎng)良好；B級為輕-中度營養(yǎng)不良；C級為重度營養(yǎng)不良。

1.2.2 人體測量指標 采用BSW370型電子體重/身高儀測量患者的身高和體重?；颊咔宄靠崭梗趴沾笮”?，穿內(nèi)衣褲，赤足自然站立進行測量。身高精確到0.1 cm，體重精確到 0.1 kg，BMI=體重（kg）/身高（m）2，結果參考我國成年人BMI標準[6]。用皮尺和握力器（廣東香山衡器集團股份有限公司，批號：EH101）分別測量小腿圍和握力，小腿圍精確到0.1 cm，握力精確到0.1 kg。

1.2.3 實驗室檢查 所有患者入院后第2天清晨抽取空腹靜脈血，送本院檢驗科使用日立全自動生化分析儀（日本 Hitachi公司，批號：7120）檢測白蛋白（albumin,Alb）、總蛋白（total protein,TP）指標。

1.2.4 質(zhì)量控制 對所有參與調(diào)查、測量及一般資料收集的護士及營養(yǎng)師進行統(tǒng)一專業(yè)培訓。測量工具使用前均經(jīng)過校正。對試驗數(shù)據(jù)進行交叉核對，采用Epidate 3.2軟件進行雙人雙錄入，確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa值≤0.20說明一致性強度較差，0.20＜Kappa值≤0.40說明一致性強度一般，0.40＜Kappa值≤0.60說明一致性強度中等，0.60＜Kappa值≤0.80說明一致性強度較強，0.80＜Kappa值＜1.00說明一致性強度強；采用Spearman等級相關分析患者年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 與 NRS2002、SGA的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NRS2002及SGA評價結果 應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，無營養(yǎng)風險（NRS2002＜3分）的患者52例（45.6%），有營養(yǎng)風險（NRS2002≥3分）的患者62例（54.4%）；應用SGA進行營養(yǎng)評估，營養(yǎng)良好（A級）的患者74例（64.9%），輕-中度營養(yǎng)不良（B級）的患者33例（28.9%），重度營養(yǎng)不良（C級）的患者7例（6.1%），見表1。

表1 NRS2002及SGA評價結果（例）

2.2 患者年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP與NRS2002、SGA的相關性 所有患者平均身高（165.0±7.2）cm、體重（59.4±10.5）kg、BMI（21.8±3.4）kg/m2、小腿圍（32.9±3.0）cm、握力（26.5±9.7）kg、Alb（40.1±5.4）g/L、TP（68.1±6.8）g/L。本研究結果顯示，患者年齡與 NRS2002、SGA 均呈正相關（均 P＜0.05）；體重、BMI、小腿圍、握力與NRS2002、SGA均呈負相關（均 P＜0.05）；Alb、TP 與 SGA 均呈負相關（均 P＜0.05），而與NRS2002評分均無相關性（均 P＞0.05）；身高與NRS2002、SGA 均無相關性（均 P＞0.05），見表 2。

表2 年齡、身高、體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 與NRS2002、SGA 的相關性

2.3 NRS2002與SGA的一致性分析 一致性檢驗結果提示兩種方法有一定相關性（Kappa=0.578，P＜0.01）。

2.4 NRS2002與SGA的相關性分析 Spearman等級相關檢驗提示NRS2002與SGA成正相關（r=0.600，P＜0.01）。

3 討論

惡性腫瘤患者常伴有食欲下降、攝食減少、體重減輕等癥狀，且營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良發(fā)生率很高。研究報道40%～80%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，而20%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良[7]。營養(yǎng)不良不僅會導致患者并發(fā)癥增加、病死率提高、生活質(zhì)量下降、住院時間延長、醫(yī)療費用增加等不良臨床結局，還會造成巨大的社會經(jīng)濟負擔[8]。營養(yǎng)篩查和評估是發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良的重要手段，也是營養(yǎng)治療的第一步。目前臨床上營養(yǎng)篩查和評估的方法種類很多，各種方法均有其優(yōu)點和不足之處，需要大量的臨床研究驗證。

NRS2002是建立在128項隨機對照臨床研究的基礎上提出的營養(yǎng)風險篩查工具，由中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查[9]。它簡便易行、易于推廣，因其對具有營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)干預，能有效縮短患者的住院時間；而其不足之處是對于臥床無法測量體重、意識不清無法回答問題以及因腹腔積液、水腫等原因導致體重測量結果不準確的患者，該工具使用受限。

SGA是一種通用型的臨床營養(yǎng)評估工具，具有很好的信度和效度，是目前臨床營養(yǎng)評估的“金標準”。但其也有很多局限性，如不易區(qū)分輕度營養(yǎng)不足、不能很好地體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況的變化等。另外，作為一種主觀評估工具，SGA需要對使用者進行系統(tǒng)的培訓之后才能保證其靈敏性與特異度，因此更適合專業(yè)人士使用。

本研究使用NRS2002和SGA兩種工具對住院惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)狀況評價，根據(jù)NRS2002營養(yǎng)篩查結果，54.4%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)風險，與朱明煒等[10]全國多中心調(diào)查結果一致。SGA營養(yǎng)評估結果顯示，35.0%的惡性腫瘤患者存在中、重度營養(yǎng)不良，比中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會調(diào)查的57%低[11]，考慮與納入科室不全，研究對象較少有關。NRS2002和SGA在惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查及評估中一致性較好，并且成正相關，說明NRS2002和SGA均適用于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)篩查及評估。NRS2002能很好地識別出具有營養(yǎng)風險的患者，同時對有風險的患者進一步進行SGA營養(yǎng)評估可以提高惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良診斷的準確性，降低漏診率。本研究進一步比較了NRS2002和SGA與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標如體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 的相關性，結果顯示體重、BMI、小腿圍、握力與SGA、NRS2002均呈顯著負相關；Alb、TP與SGA均呈顯著負相關，而與NRS2002無關；身高與SGA、NRS2002均無關。因此，在營養(yǎng)評估中可以聯(lián)合體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 等指標進行綜合營養(yǎng)評估，但考慮Alb、TP半衰期較長，因此不能很好地反應短期內(nèi)的營養(yǎng)狀況變化。

綜上所述，NRS2002和SGA是評價惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況的有效工具，兩者各有優(yōu)缺點，可以先行NRS2002進行營養(yǎng)篩查，再應用SGA進行營養(yǎng)評估，同時可以結合體重、BMI、小腿圍、握力、Alb、TP 等人體測量指標和實驗室檢查，從而使惡性腫瘤患者營養(yǎng)評估更全面。