醫(yī)聯(lián)體模式在基層衛(wèi)生院門診抗菌藥物管理中的應用效果

金釗，陳虎，張晨宇，王群

宜春市人民醫(yī)院，江西 宜春 336000

目前在醫(yī)改新形勢下，患者扎堆大醫(yī)院就診的狀況正在改變，患者逐步下沉基層，基層醫(yī)療機構首診、通過分級診療進行雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的新型醫(yī)療模式逐步形成，使得基層醫(yī)院在診療體系中的作用越來越顯著［1］。感染性疾病是基層醫(yī)院常見的病種，而基層醫(yī)院由于技術力量相對薄弱，其在抗感染治療中存在不足，如何提高基層醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用水平，建立健全抗菌藥物臨床合理應用管理機制，是今后藥學的一個發(fā)展方向［2-3］。

本研究團隊通過醫(yī)聯(lián)體平臺［4］，由三級醫(yī)院藥師下基層進行處方點評指導工作，對藥品使用情況進行分析，評價醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)療機構合理用藥水平，為規(guī)范基層醫(yī)院安全用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 方法

宜春市人民醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體宣講團定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行醫(yī)療宣講，臨床藥師就處方審核知識、藥物相關知識對基層衛(wèi)生院藥師進行授課；舉辦藥師技能操作大賽，提高藥物處方審核能力；通過微信、電話等進行疑問解答，幫助基層衛(wèi)生院開展處方點評工作。

1.2 一般資料

采用分層隨機抽樣法，抽取宜春市袁州區(qū)5 家基層衛(wèi)生院2019 年和2020 年不同時間段處方各500 份進行點評分析。其中2019 年處方為原始組，2020 年處方為藥師干預組。

1.3 評價方法和評估指標

參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》［5］，依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》［6］和《國家抗微生物治療指南（第2 版）》［7］對抽取的處方進行分析，統(tǒng)計抗菌藥物使用率，同時按照適應證、用法用量等進行合理性分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用EXCEL 軟件對數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計，運用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，計數(shù)資料以例（%）表示，分別進行t檢驗和χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 門診抗菌藥物處方基本情況

干預前宜春市基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用率為51.80%，單用和兩聯(lián)用藥處方比例分別為87.64%和12.36%，無三聯(lián)及超過三聯(lián)用藥處方；靜脈給藥抗菌藥物處方為59.85%。藥師團隊利用醫(yī)聯(lián)體平臺指導處方審核工作后，基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用率下降至41.20%，靜脈給藥抗菌藥物處方占比下降為47.09%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），抗菌藥物聯(lián)用處方差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、2。

表1 門診處方抗菌藥物使用率情況

表2 門診處方抗菌藥物使用一般情況

2.2 門診抗菌藥物處方合理使用情況

干預前宜春市基層衛(wèi)生院門診抗菌藥物處方合理率偏低，僅為24.71%，適應證不適宜用藥和用法用量不適宜是最主要的不合理因素。經(jīng)藥學團隊指導培訓后，處方合理性有所上升，抗菌藥物使用合理率為45.57%，見表3。

表3 門診處方抗菌藥物使用合理情況比較

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用現(xiàn)狀

抗菌藥物不合理使用是全球性的大問題，在基層衛(wèi)生院尤為突出，國內(nèi)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生院門診抗菌藥物使用率高低不一，大部分數(shù)據(jù)均在30%以上［8-10］。宜春市基層衛(wèi)生院抗菌藥物使用率為50%，屬于較高水平，通過合理性分析發(fā)現(xiàn)使用合理的處方不足三分之一，差距明顯，急需改進。藥師團隊在合理用藥培訓中發(fā)現(xiàn)，在基層衛(wèi)生院患者多因咳嗽、流涕等感冒樣癥狀就診，部分患者存在發(fā)熱，醫(yī)生在未明確細菌或病毒感染的情況下隨意開具抗菌藥物，由此導致適應證不適宜處方在抗菌藥物使用不合理處方中占了大多數(shù)；此外，有患者認為靜脈注射液方式起效快、效果好，有時強烈要求靜脈給藥，而部分醫(yī)護人員為避免一天多次打針，將本該多次給藥的藥量一次給完，殊不知此舉增加了用藥風險。

3.2 醫(yī)聯(lián)體模式在規(guī)范基層合理用藥中的應用

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構的90%，但衛(wèi)生技術人員占比卻低于醫(yī)院衛(wèi)生技術人員占比，由于技術所限，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診人次占比由2016 年的55.1%下降為2018 年的52.0%［11］。之前，基層衛(wèi)生院不能及時更新醫(yī)藥相關信息，診療手段落后，基層藥學人員藥學服務現(xiàn)狀差，日常工作中有培訓的確切需求［12-13］，現(xiàn)在通過醫(yī)聯(lián)體平臺很好地將所有衛(wèi)生院聯(lián)系起來。宜春市人民醫(yī)院作為宜春市唯一三甲醫(yī)院，利用多種手段進行技術上的幫助。處方點評是藥學團隊進行宣教的重點，規(guī)范合理用藥需從源頭提升醫(yī)務人員技術水平，藥師通過處方審核并不合理性進行干預是提高用藥安全，避免用藥差錯的重要手段［14］。2019 年市基層衛(wèi)生院門診抗菌藥物處方最常見的不合理因素是適應證不適宜用藥及用法用量不適宜用藥，例如：上呼吸道感染最主要病原菌為病毒，細菌只占極少數(shù)，一般僅對癥治療，抗菌藥物對其療效有限［15］，而醫(yī)生常開具抗菌藥物進行治療；為了治療方便，節(jié)省時間，頭孢呋辛或氨芐西林等時間依賴性藥物一天一次給藥，不但影響藥物治療效果且增加細菌耐藥或發(fā)生藥物不良反應的風險。藥師團隊采取理論實踐相結(jié)合的方式，對基層醫(yī)務人員就各類抗菌藥物藥理學特點、PK/PD 理論、細菌耐藥機制等知識進行授課的同時，組織進行了專門的處方審核藥師技能培訓和比賽，旨在提高基層藥師技能水平及服務意識，經(jīng)過臨床藥師的指導，2020年宜春市基層衛(wèi)生院門診處方抗菌藥物使用率及靜脈輸液率均呈下降趨勢，由2019 年的51.80%和59.85%分別下降為41.20%和47.09%，而抗菌藥物處方合理率由24.71%上升至45.57%。藥師團隊通過醫(yī)聯(lián)體平臺對基層衛(wèi)生院處方點評工作進行幫扶指導，促進了基層藥師技能水平的提高，取得了一些效果。

4 總結(jié)

基層衛(wèi)生院是醫(yī)療診治的先鋒軍，提升基層衛(wèi)生院醫(yī)療服務水平，促進基層合理用藥是新醫(yī)改的重點，本研究利用醫(yī)聯(lián)體模式為基層衛(wèi)生院進行技能培訓及處方審核指導，為加快基層藥學服務發(fā)展提供了一定參考，但缺乏一定行政干預手段。如何發(fā)展基層醫(yī)療機構藥學人員技能水平，推動藥學服務向基層、社區(qū)轉(zhuǎn)變，促進全民安全用藥仍需繼續(xù)摸索，任重道遠。