腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)臨床麻醉效果的比較

葉華，楊先平，黃惠娟，王菁葉，陳敏玲

云浮市婦幼保健院，廣東 云浮 527300

妊娠期高血壓疾?。ㄈ迅甙Y）是發(fā)生于妊娠期特有的疾病，以高血壓、水腫及蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起孕產(chǎn)婦抽搐、昏迷而危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。周曉軍等［1］的調(diào)查顯示，妊高癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡前3 位的原因。妊高癥的防治一直是圍生期關(guān)注的重點(diǎn)之一。及時(shí)終止妊娠是治療妊高癥、挽救產(chǎn)婦及胎兒生命的重要手段，而合適的麻醉方案則是保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均可作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式，但硬膜外麻醉存在麻醉起效時(shí)間較長，阻滯不完善等局限性，而腰硬聯(lián)合麻醉也存在麻醉平面較高，低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高等問題［2-3］。本研究對比上述兩種麻醉方案在妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床麻醉方案的選擇提供理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月在云浮市婦幼保健院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊高癥產(chǎn)婦155 例為研究對象，在獲得產(chǎn)婦的知情同意和云浮市婦幼保健院倫理委員會的批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組78 例和對照組77 例。觀察組年齡（29.25±2.71）歲，年齡范圍22～42 歲，孕周（37.15±1.02）周，孕周范圍30～40 周，體質(zhì)量范圍66～85 kg，體質(zhì)量（63.81±3.61）kg，初產(chǎn)婦18 例，經(jīng)產(chǎn)婦60 例；對照組中，產(chǎn)婦年齡（27.18±2.47）歲，年齡范圍23～42 歲，孕周（37.04±0.81）周，孕周范圍31～39 周，體質(zhì)量（63.09±3.38）kg，體質(zhì)量范圍68～84 kg，初產(chǎn)婦14 例，經(jīng)產(chǎn)婦63 例。兩組產(chǎn)婦一般資料的對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)產(chǎn)科高年資醫(yī)師評估需要終止妊娠，且產(chǎn)婦對手術(shù)方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓者；多胎妊娠者；合并肝腎功能衰竭等其他嚴(yán)重臟器病變者；存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；拒絕接受剖宮產(chǎn)手術(shù)者；凝血功能異常等具有剖宮產(chǎn)禁忌證者。

1.3 研究方法

兩組產(chǎn)婦術(shù)前均對癥給予鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、擴(kuò)容等處理，入室后開通靜脈通道、持續(xù)監(jiān)測生命體征。對照組采用硬膜外麻醉。經(jīng)L2/3 椎間隙穿刺，向頭側(cè)置管4 cm。先推入0.75%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113381）2 mL，無脊麻現(xiàn)象后，再追加0.75%羅哌卡因8～10 mL，維持T6～T8 的麻醉平面。觀察組采用小劑量腰硬聯(lián)合麻醉。經(jīng)L2/3 椎間隙穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，將0.75%羅哌卡因1 mL 與0.5 mL腦脊液的混合液經(jīng)針中針推入蛛網(wǎng)膜下腔，約30 s注完。向頭側(cè)留置硬膜外置管，維持T6～T8 的麻醉平面。麻醉過程中以琥珀酰明膠注射液［貝朗醫(yī)療（蘇州）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113119］以10～12 mL/kg 靜脈滴注，再靜脈滴注平衡鹽500 mL擴(kuò)容，以維持血壓穩(wěn)定。兩組產(chǎn)婦的麻醉和剖宮產(chǎn)手術(shù)均由院同一麻醉和產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)完成。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組產(chǎn)婦麻醉過程中的平均動脈壓、呼吸次數(shù)以及低血壓的發(fā)生率；（2）對比兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、首次局麻藥劑量及麻醉效果；（3）對比兩組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間（I-D 時(shí)間）以及胎兒的Apgar 評分。血壓、呼吸次數(shù)以產(chǎn)婦麻醉開始后直至胎兒娩出過程中，每10 min 記錄一次上述指標(biāo)，取其平均值進(jìn)行比較。麻醉效果以鎮(zhèn)痛、肌松效果進(jìn)行評估，優(yōu)：鎮(zhèn)痛、肌松效果完善，保證手術(shù)順利完成；良：鎮(zhèn)痛效果良好，肌松欠佳，但仍可完成手術(shù)；差：鎮(zhèn)痛效果不理想，肌松不佳，手術(shù)需追加輔助藥物才能完成［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉過程中血壓、呼吸次數(shù)及低血壓發(fā)生率的對比

兩組產(chǎn)婦平均動脈壓、呼吸次數(shù)及低血壓發(fā)生率的對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉過程中血壓、呼吸次數(shù)及低血壓的對比

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果的對比

觀察組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間以及首次局麻藥物劑量均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組產(chǎn)婦麻醉平面多位于T4，麻醉效果優(yōu)的比例及優(yōu)良率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2～4。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉指標(biāo)的對比（）

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉指標(biāo)的對比（）

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉平面對比［例（%）］

表4 兩組產(chǎn)婦麻醉效果的對比［例（%）］

2.3 兩組產(chǎn)婦I-D 時(shí)間及胎兒Apgar 評分的對比

觀察組產(chǎn)婦的I-D 時(shí)間顯著少于對照組（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦的1 min Apgar 評分、5 min Apgar 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦I-D時(shí)間及胎兒Apgar評分的對比（）

表5 兩組產(chǎn)婦I-D時(shí)間及胎兒Apgar評分的對比（）

3 討論

產(chǎn)科麻醉涉及產(chǎn)婦及胎兒特殊的生理變化，區(qū)別于其他類型手術(shù)的麻醉，一旦發(fā)生呼吸抑制，不僅危及產(chǎn)婦的生命安全，同時(shí)也可引起胎兒缺氧、窒息，甚至死亡。以往妊高癥剖宮產(chǎn)術(shù)多采用硬膜外麻醉，但硬膜外麻醉的起效時(shí)間較長，容易出現(xiàn)麻醉不完善而影響手術(shù)的效果，產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)的波動較大，而腰麻也存在容易出現(xiàn)麻醉平面過高而增加產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)的問題，麻醉安全性受到質(zhì)疑［6-7］。全身麻醉的氣管插管、拔管過程的刺激可能增加妊高癥產(chǎn)婦血壓的波動。因此，妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇對保證產(chǎn)婦和胎兒的安全以及手術(shù)的順利完成均具有重要的意義。

妊高癥產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)對應(yīng)激刺激的耐受能力降低，而剖宮產(chǎn)手術(shù)對子宮等組織的刺激可上調(diào)前列環(huán)素、血栓素A2 等縮血管因子的表達(dá)，促進(jìn)血管痙攣、收縮。隨著胎兒的娩出，血管逐漸擴(kuò)張，血流動力學(xué)改變，血液在機(jī)體臟器中重新分布，心血管系統(tǒng)無法代償則容易發(fā)生血壓急劇下降、休克等危險(xiǎn)情況［8-9］。在本研究中，兩組產(chǎn)婦平均動脈壓、呼吸次數(shù)及低血壓發(fā)生率的對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與馮麟等［10］的研究結(jié)果基本一致。這說明只要嚴(yán)格控制好麻醉平面，注意術(shù)中血壓、呼吸監(jiān)測、同時(shí)給予擴(kuò)容等預(yù)防措施，腰硬聯(lián)合麻醉發(fā)生嚴(yán)重低血壓、呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)并不高。值得注意的是，在對蛛網(wǎng)膜下腔推注藥物的過程中，需要控制速度，及時(shí)掌握阻滯平面的變化情況，避免因阻滯平面過高而發(fā)生呼吸抑制、血壓驟降的危險(xiǎn)。胎兒娩出后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整產(chǎn)婦體位，并調(diào)節(jié)液體滴注速度，以維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定，提高妊高癥剖宮產(chǎn)的安全性。產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定也有助于減少血壓過高而增加創(chuàng)面出血，同時(shí)子宮、胎盤血液供應(yīng)的穩(wěn)定也有助于降低胎兒缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)［11］。在本研究中，觀察組的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間以及首次局麻藥劑量均顯著少于對照組，這說明小劑量腰硬聯(lián)合麻醉的起效更快，可以在更短時(shí)間內(nèi)滿足手術(shù)要求，且可減少局麻藥物的使用劑量，有利于減少局麻藥物對母嬰產(chǎn)生的影響。在胎兒的影響下，產(chǎn)婦的腰椎發(fā)生代償性前屈，椎管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜下腔、椎管的容積均變小，有利于局麻藥物的快速擴(kuò)散。同時(shí)，小劑量腰硬聯(lián)合麻醉使局麻藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接作用于脊神經(jīng)，可快速阻滯脊神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)，更好的消除術(shù)中牽拉痛等不適感，肌松效果更佳［12］。硬膜外麻醉由于骶神經(jīng)阻滯不完全，產(chǎn)婦術(shù)中仍可產(chǎn)生牽拉痛等不適感，只能通過增加麻醉藥物劑量或者聯(lián)合其他輔助藥物以達(dá)到理想麻醉效果。本研究的結(jié)果也證實(shí)，觀察組麻醉效果優(yōu)的比例以及麻醉優(yōu)良率均顯著高于對照組。高智［13］的研究結(jié)果也證實(shí)，剖宮產(chǎn)應(yīng)用小劑量腰硬聯(lián)合麻醉具有更好的麻醉效果。在本研究中，觀察組的I-D 時(shí)間顯著低于對照組，這主要是因?yàn)樾┝垦猜?lián)合麻醉的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間更短，有利于更短時(shí)間完成手術(shù)、娩出胎兒。值得注意的是，妊高癥產(chǎn)婦需更加重視適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容，以改善重要臟器的灌注，避免組織缺血缺氧以及血壓發(fā)生劇烈波動而發(fā)生意外。

綜上所述，相對于硬膜外麻醉，妊高癥剖宮產(chǎn)采用小劑量腰硬聯(lián)合麻醉具有起效時(shí)間短、麻醉效果好等優(yōu)勢，且不增加低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。