小兒扁桃體手術(shù)麻醉中七氟醚聯(lián)合丙泊酚的應(yīng)用及對(duì)小兒呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間的影響

侯 培

(河南省許昌市第七人民醫(yī)院 許昌 461000)

小兒扁桃體手術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)類(lèi)型，由于兒童具有特殊的生理特點(diǎn)和心理特點(diǎn)，為保證兒童的安全和手術(shù)的順利實(shí)施，兒童麻醉方案的制定具有重要意義，手術(shù)麻醉藥物劑量、麻醉方式、麻醉藥物的選擇必須考慮到兒童的特點(diǎn)[1]。丙泊酚是手術(shù)麻醉藥物，靜脈麻醉是目前兒童扁桃體手術(shù)常見(jiàn)的麻醉方式，可使用丙泊酚需要先開(kāi)放靜脈，兒童極易產(chǎn)生哭鬧、掙扎、抵觸等現(xiàn)象，不利于手術(shù)麻醉[2]。七氟醚更容易被兒童接受，無(wú)明顯刺激性氣味，屬于吸入全身麻醉藥物[3]。本次研究對(duì)行扁桃體手術(shù)患兒麻醉中使用七氟醚聯(lián)合丙泊酚，探討七氟醚聯(lián)合丙泊酚的應(yīng)用價(jià)值，及對(duì)兒童呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間的影響，旨在今后為兒童制定麻醉方案提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年3月～2019年3月行扁桃體手術(shù)的92例患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各46例。對(duì)照組男28例，女18例；年齡4～11歲，平均年齡(7.8±1.7)歲；平均體重(27.1±5.9)kg；平均病程(3.4±1.4)年；扁桃體腫大：II度21例，III度25例。研究組男30例，女16例；年齡3～12歲，平均年齡(8.0±1.5)歲；平均體重(26.7±6.0)kg；平均病程(3.2±1.8)年；扁桃體腫大：II度19例，III度27例。兩組患兒一般資料具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)，無(wú)認(rèn)知功能障礙；所有患兒無(wú)先天性心臟疾??；無(wú)藥物過(guò)敏史；ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在貧血的患兒；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥患兒；存在癲癇病史患兒；心、肝、腎功能障礙患兒；格拉斯哥評(píng)分<15分患兒；顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤患兒；存在上呼吸道感染患兒；存在麻醉禁忌證患兒。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組采用氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉

對(duì)照組患兒先實(shí)施基礎(chǔ)麻醉，肌注5～8mg/kg氯胺酮，開(kāi)放靜脈通道，實(shí)施誘導(dǎo)麻醉，靜脈給予順勢(shì)阿曲庫(kù)銨150μg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg，氣管插管，丙泊酚10mg/(kg·h)、瑞芬太尼20μg/(kg·h)用于術(shù)中麻醉維持。

1.2.2研究組采用七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉

研究組患兒誘導(dǎo)麻醉選用5%七氟醚，患兒入睡后開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射阿曲庫(kù)銨150μg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg，氣管插管，氧氣流量為2L/min，維持七氟醚濃度在2%～3%、瑞芬太尼20μg/(kg·h)用于術(shù)中麻醉維持，手術(shù)快結(jié)束時(shí)關(guān)閉七氟醚，調(diào)整氧流量為8L/min，靜脈泵入丙泊酚4～10mg/(kg·h)，直到手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組不同時(shí)段心率、血壓等情況

觀察并記錄兩組患兒麻醉前、插管時(shí)、拔管時(shí)的呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。

1.3.2比較兩組患兒不同時(shí)段疼痛程度、蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度

觀察并評(píng)價(jià)兩組患兒拔管即刻、拔管5min時(shí)、拔管10min時(shí)的疼痛程度及蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度。采用疼痛行為(FLACC)量表及蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分(PAED)量表對(duì)兩組患兒的疼痛程度、蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，疼痛評(píng)分越高、蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分越高表明患兒的疼痛程度、蘇醒期躁動(dòng)程度越嚴(yán)重。

1.3.3比較兩組蘇醒情況、插管條件

觀察并記錄兩組患兒氣管拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)間。對(duì)兩組患兒麻醉后順應(yīng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：10分：抵抗激烈；9分：需要控制身體；8分：存在踢打躲避行為；7分：大聲哭喊；6分：用手遮擋注射部位或口鼻；5分：用手或用腳推護(hù)士或醫(yī)生；4分：可用語(yǔ)言表達(dá)害怕、恐懼心理；3分：可發(fā)出聲音說(shuō)不；2分：頭偏向一側(cè)躲避面罩；1分：眼中帶淚；0分：無(wú)抵抗行為，無(wú)恐懼感或害怕感，誘導(dǎo)平穩(wěn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較兩組不同時(shí)段心率、血壓等情況

兩組麻醉前、插管時(shí)、拔管時(shí)的SPO2無(wú)明顯波動(dòng)(P>0.05)；研究組插管時(shí)RR低于對(duì)照組，拔管時(shí)的RR、HR、MAP均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)段心率、血壓對(duì)比

2.2 比較兩組患兒不同時(shí)段疼痛程度、蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度

拔管5min時(shí)、拔管10min時(shí)的疼痛程度評(píng)分、蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度均低于拔管即刻時(shí)(P<0.05)；拔管10min時(shí)的疼痛程度評(píng)分、蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度均低于拔管5min時(shí)(P<0.05)；研究組拔管即刻、拔管5min時(shí)、拔管10min時(shí)疼痛程度評(píng)分、蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒不同時(shí)段疼痛程度、蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度對(duì)比(分，

2.3 比較兩組蘇醒情況、插管條件

研究組氣管拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)間、麻醉后順應(yīng)性評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組蘇醒情況、插管條件對(duì)比

3 討論

七氟醚是吸入麻醉藥，具有醇類(lèi)的芳香味，具有減少肌松藥用藥、蘇醒迅速、誘導(dǎo)麻醉迅速、可控性好、個(gè)體差異性小、小兒易于接受、對(duì)呼吸道無(wú)刺激性等優(yōu)點(diǎn)[4]。七氟醚不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果明顯，對(duì)顱內(nèi)壓、腦血流量、心血管系統(tǒng)影響較小[5]。七氟醚靜吸復(fù)合麻醉在小兒短小手術(shù)中具有更強(qiáng)的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的作用，拔管迅速，術(shù)后蘇醒完善，麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[6]。臨床諸多麻醉學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，七氟醚在兒童全麻誘導(dǎo)及維持中具有顯著優(yōu)點(diǎn)。

目前小兒扁桃體手術(shù)常用麻醉方式是丙泊酚靜脈全麻，丙泊酚在注射時(shí)會(huì)產(chǎn)生明顯的局部疼痛感，其疼痛程度和注射痛發(fā)生率隨著小兒的年齡越小而越高，患兒哭鬧、掙扎現(xiàn)象越嚴(yán)重，增加氣道分泌物[7]。丙泊酚抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活γ-氨基丁酸受體-氯離子復(fù)合物，以達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的目的。丙泊酚主要用于麻醉維持、麻醉誘導(dǎo)，作用時(shí)間5～10min，是應(yīng)用最廣泛的超短效靜脈麻醉藥，具有術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低、功能恢復(fù)完善、醒后無(wú)宿醉感、蘇醒迅速、起效快等優(yōu)點(diǎn)。但丙泊酚同時(shí)也存在明顯的抑制循環(huán)系統(tǒng)的作用，雖然能夠發(fā)揮較好的催眠、鎮(zhèn)靜作用，但會(huì)對(duì)機(jī)體的心率、血壓產(chǎn)生影響。

本次研究中，對(duì)照組采用氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉，研究組采用七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉，手術(shù)過(guò)程中，兩組SPO2無(wú)明顯波動(dòng)；與麻醉前相比，兩組插管時(shí)RR及拔管時(shí)RR、HR、MAP均有不同程度的波動(dòng)，表明兩組患兒心血管系統(tǒng)均產(chǎn)生一定應(yīng)激反應(yīng)，但反應(yīng)不大，均在正常值范圍內(nèi)。研究組插管時(shí)RR低于對(duì)照組，拔管時(shí)的RR、HR、MAP均低于對(duì)照組，表明與氯胺酮麻醉誘導(dǎo)相比，七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)可提供較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，獲得更滿意的氣管插管條件，對(duì)咽喉反射刺激可更好進(jìn)行抑制。停止麻醉藥后，研究組氣管拔管時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)間、麻醉后順應(yīng)性評(píng)分均低于對(duì)照組，表明七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉具有蘇醒及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。可能與七氟醚的藥理特性有關(guān)，在常用的揮發(fā)性吸入全麻藥中，七氟醚的血/氣分配系數(shù)較低，僅為0.63，因而誘導(dǎo)、蘇醒過(guò)程迅速。

在對(duì)兩組蘇醒期疼痛程度、躁動(dòng)情緒的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間推移，兩組疼痛程度評(píng)分、躁動(dòng)嚴(yán)重程度逐漸降低，且研究組拔管即刻、拔管5min時(shí)、拔管10min時(shí)疼痛程度評(píng)分、蘇醒期躁動(dòng)嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組?；純盒g(shù)后疼痛程度會(huì)直接影響蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，疼痛程度較重，患兒極易產(chǎn)生抗拒情緒，引發(fā)哭鬧、掙扎，提升發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)情緒的概率。七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉比氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛功效，在維持心率、血壓相對(duì)穩(wěn)定的情況下，可更好的減輕患兒的疼痛程度，有效降低患兒蘇醒期躁動(dòng)程度。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉方法應(yīng)用在小兒扁桃體手術(shù)麻醉中，患兒可在短時(shí)間內(nèi)清醒，血氧飽和度下降不明顯，蘇醒迅速，患兒滯留復(fù)蘇室時(shí)間減少，此種麻醉方案值得應(yīng)用。