床旁重癥超聲在重癥肺炎患者并發(fā)高危肺動脈栓塞中的應用

劉學松 徐永昊 劉冬冬 陳思蓓 王 亞 劉曉青

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州 510120

肺動脈栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的疾病。早期相關(guān)文獻報道對于高危PTE，從癥狀的出現(xiàn)到死亡的時間短，并且有許多患者的PTE直到尸解時才被發(fā)現(xiàn)[1]。最近一項多中心的對照研究報道未行溶栓的高危PTE患者病死率為52.4%[2]。急性高危PTE以呼吸和循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)[3]。以下報告1例診斷重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、消化道出血的重癥患者在住院期間并發(fā)急性高危PTE的診療過程。

1 病歷資料

回顧性描述廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治1例雙側(cè)肺炎患者，病情如下。鄒某某，女，42歲，廣東普寧人，紡織工人。主因“反復咳嗽、咳痰、氣促1月余”入住呼吸科?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱，無咯血就診普寧市人民醫(yī)院，查胸片示肺部陰影，診斷：社區(qū)獲得性肺炎，予感染等治療，咳嗽、咳痰癥狀輕度改善，仍有發(fā)熱，活動后氣促。既往史：5年前行“子宮肌瘤切除術(shù)”；個人史、家族史無特殊。查體：體溫 36.5℃，脈搏 136次 /min，呼吸 23次 /min，血壓96/62 mmHg。神清，胸廓正常對稱，左肺觸診語顫增強，聽診左肺呼吸音稍低，雙肺聞及少許濕啰音。心律136次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟無壓痛。入院后輔助檢查：血氣分析示：吸氧 3 L/min，pH 7.47，二氧化碳分壓 29.5 mmHg，氧分壓68.5 mmHg；血常規(guī)示：白細胞5.7×109/L，中性粒細胞比率76.1%，血紅蛋白93 g/L，血小板422×109/L；生化：白蛋白23.0 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶23 U/L；肌鈣蛋白Ⅰ0.06 μg/L；D-二聚體＞10 000 ng/ml，血清降鈣素原：0.23 ng/ml；真菌抗原三項陰性；B 型鈉尿肽前體（BNP）：114 pg/ml；CTPA：1、兩肺多發(fā)病變，左全肺、右下肺實變。2、雙側(cè)亞段以上肺動脈未見明確栓塞。入院診斷：雙側(cè)肺炎Ⅰ型呼吸衰竭。入院后予靜脈滴注亞胺培南西司他丁抗感染，皮下注射低分子肝素0.6 ml q12 h抗凝。

住院第8天，出現(xiàn)呼吸困難加重，外周指脈氧飽和度（SPO2）65%，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科。體查：體溫36.5℃，呼吸55次/min，脈搏156次/min，血壓118/80 mmHg，雙下肺聞及濕啰音。病原學：痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌1×106。轉(zhuǎn)入診斷：1、重癥肺炎，2、ARDS（中度）。予氣管插管接呼吸機輔助呼吸。予靜脈滴注美羅培南抗感染等治療。住院第9天，胃液回抽暗紅色胃液，胃液潛血：陽性；糞便隱血：陽性，12 h內(nèi)血紅蛋白：由104 g/L下降至80 g/L。診斷：消化道出血，予制酸、生長抑素，止血，皮下注射低分子肝素0.3 qd減量抗凝治療。

住院第10天后（ICU第2天）患者出現(xiàn)呼吸窘迫，血流動力學仍不穩(wěn)定，經(jīng)過補液，升壓等處理后無改善，血壓74/57 mmHg[去甲腎上腺素0.55 μg/（kg·min）]，中心靜脈壓（CVP）18 mmHg，無尿；急行床邊心臟彩超：右房、右室增大，三尖瓣返流，肺動脈高壓（表1、圖1）。經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)（PiCCO）：低排高阻（表 2）。BNP：6118 pg/mL，肌鈣蛋白Ⅰ 0.16 μg/L；風濕相關(guān)及易栓癥檢查指標陰性；心電圖示：電軸右偏、可疑SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置（圖2）；診斷：重癥肺炎，重度ARDS，急性肺栓塞，梗阻性休克，消化道出血。予重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治療，因存在消化道出血，為溶栓相對禁忌證，先予20 mg溶栓，觀察溶栓后反應，溶栓后循環(huán)無改善，凝血功能：凝血酶原時間（PT）：17.9 s，凝血酶原活動度（PTA）：55.0%，PT國際標準化比值（INR）：1.50，活化部分凝血活酶時間（APTT）：40.8 s，凝血酶時間（TT）：14.9 s。繼續(xù)予rt-PA 20 mg溶栓，2 h后凝血功能：PT：27.4 s，INR：2.61，APTT：71.9 s，TT：32.0 s，4 h后APTT下降至58 s后予加用低分子肝素0.4 ml q12 h皮下注射。溶栓后1 h患者血流動力較前穩(wěn)定，血壓上升至130/90 mmHg。復查心臟彩超見表1?；颊呷芩ㄖ委熀蟛∏檩^前好轉(zhuǎn)（3 d內(nèi)APACHEII評分由20分下降到4分），并繼續(xù)積極治療重癥肺炎、ARDS，于46 d后轉(zhuǎn)出ICU，于50 d后出院。經(jīng)隨訪，1年后患者一般情況尚可，能生活自理。

圖2 溶栓前后心電圖變化（心電軸右偏，SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置，溶栓后SⅠ、QⅢ逐步消失，倒置的TⅠ～Ⅲ恢復為正向）

表1 溶栓前后心臟彩超變化

圖1 心臟彩超的溶栓前后變化（胸骨旁長軸、胸骨旁短軸、心尖四腔心可見患者左右心腔的變化）

表2 溶栓前后血流動力學變化

2 病例分析

2.1 床旁重癥超聲對高危PTE的識別和治療過程中的動態(tài)監(jiān)測

對有PTE危險因素的患者，如突然出現(xiàn)胸痛、氣促、咯血、暈厥、休克，以及其他疾病難以解釋的呼吸困難，均要考慮到PTE的可能性，及時行心電圖、X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查；盡快行D-二聚體檢測，床旁超聲[3-4]。有條件的行CTPA、磁共振肺動脈造影、肺動脈造影等檢查以明確診斷。目前能確診肺栓塞的檢查大部分是用于血流動力學穩(wěn)定的中低危的患者。如處理高危的PTE疑似患者，因為循環(huán)衰竭使患者處于危及生命的狀態(tài)，將面臨臨床難題。面對這種臨床情況，需要鑒別心源性休克、心包填塞等。在這種情況下，首選的檢查是床旁重癥超聲。重癥超聲具有動態(tài)、實時、可重復的特點，不僅可用于病情評估，還可進行多目標整合的動態(tài)評估為診斷與治療調(diào)整提供及時、準確的指導。對于大面積PTE所致的肺動脈高壓、急性右室擴張，心臟超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進行，通常能提供直接的征象，并在排除其他疾病上具有重要價值。有時能在B超下發(fā)現(xiàn)右心的栓子，有助于快速診斷。因此在循環(huán)不穩(wěn)定的患者或沒有條件做確診檢查的患者，重癥超聲是診斷高危PTE的重要方法[5-6]。

當大塊血栓阻塞肺動脈后，肺循環(huán)阻力明顯增加，引起肺動脈高壓，繼而出現(xiàn)急性右室擴張，同時由于繼發(fā)室間隔左移、左心室舒張末期充盈不足等因素，導致左心輸出量的急劇下降，引起循環(huán)衰竭[3]。目前RV擴大＞30 mm，舒張末期RV/LV＞1，室間隔的矛盾運動，肺動脈收縮壓＞30 mmHg，三尖瓣反流面積＞2.8 cm2，缺乏右室壁肥厚表現(xiàn)，右室游離壁的運動不能，而右室軸向運動的正?；驕p弱，稱之為肺栓塞的McConnell的征象[7-8]。肺栓塞的McConnell的征象對大面積肺栓塞的診斷，其敏感性為77%，特異性為94%[7]。超聲心動圖也是PTE危險分層和右心功能不全評價的重要技術(shù)和方法[9-10]。本例患者根據(jù)患者的病史、生化檢查、心電圖和經(jīng)胸心臟超聲診斷為急性高危PTE。

從超聲的動態(tài)演變可見（圖1、表1）：①溶栓前右心房、右心室明現(xiàn)增大。②肺動脈壓在溶栓后逐步下降，溶栓后2 h下降幅度最明顯，下降25%，約10 d后恢復正常；③左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）因室間隔左移明顯，使左室內(nèi)徑進一步減小，經(jīng)溶栓后LVDd 2 h擴大13%，24 h后擴大25%；④溶栓后左右房的改善在數(shù)小時內(nèi)明顯。Goldhaber等[11]觀察對發(fā)病時合并急性右心功能不會患者，rt-PA溶栓后24 h內(nèi)心臟超聲檢查提示右室收縮期室壁運動和左室舒張未容積有顯著改善，三尖瓣反流和肺動脈壓均明顯降低。Metz等[12]觀察到溶栓48 h后右室擴張、肺動脈高壓、三尖瓣反流、左室射血分數(shù)改善明顯。本病例床旁重癥超聲的動態(tài)演變提示在溶栓后肺動脈壓和左室在數(shù)小時內(nèi)的改善可能更明顯。

2.2 高危PTE的其他床旁監(jiān)測

在病情惡化時PiCCO的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示為梗阻性休克；溶栓后血流動力學變化明顯，本例患者的CI在第一次溶栓后無明顯增加，在第二次溶栓后1 h增加 11%，4 h增加 36.6%，12 h增加 90%，24 h后增加47.5%，之后心輸出量繼續(xù)改善，心輸出量增加明顯快于心臟結(jié)構(gòu)的改變。Dalla等[13]觀察到對急性大面積肺栓塞的患者溶栓24 h后CI增加15%。血壓在溶栓后4 h升高20%，并可逐步下調(diào)血管活性藥物。CVP在溶栓后亦呈逐步下降的趨勢。以上表明大面積肺栓塞的患者在有效溶栓后血流動力學明顯改善（表2）。

肺栓塞心電圖診斷為非特異性。由于肺栓塞時右心室作做功增加，心肌耗氧量大，右心室排血量減少，尤其巨大栓子栓塞時心輸出量明顯降低，造成心肌缺血，導致心電圖VI～V6 T波倒置。本例患者的心電圖肺栓塞后主要為心電軸右偏，SⅠ、QⅢ，TⅠ～Ⅲ倒置。此肺栓塞的心電圖改變既有助于診斷，溶栓后SⅠ、QⅢ逐步消失，倒置的TⅠ～Ⅲ恢復為正向，心電圖的演變較為典型（圖2）。

2.3 溶栓治療的權(quán)衡與監(jiān)測

對于診斷明確的高危肺栓塞患者，主張盡早進行溶栓治療，目前推薦rt-PA溶栓方案。rt-PA具有快速、安全性高、無抗原性的特點，可選擇性地激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，出血風險降低。rt-PA能夠更快地發(fā)揮作用，降低早期病死率，因此在搶救危重癥PE患者方面具有顯著的優(yōu)越性[14]。rt-PA溶栓治療能夠快速溶解肺動脈栓子，在短時間內(nèi)恢復肺組織血流，降低肺動脈壓，改善右室功能，改善肺血流通氣比例，恢復血流動力學穩(wěn)定性，提高患者生存率。通過溶栓治療，可以降低肺栓塞的復發(fā)率和病死率，改善患者早期生存率，特別是降低遠期并發(fā)癥如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)病危險，顯著提高治療有效率，明顯改善患者的生活質(zhì)量及遠近期預后[14]。溶栓治療的主要并發(fā)癥以出血為主，發(fā)生率約為17.6%～21.7%，多為穿刺部位出血，但有3%的顱內(nèi)出血，嚴重者甚至危及患者生命[2]。實施溶栓前，需對其風險收益比進行評估。

美國FDA推薦rt-PA使用100 mg/2 h方案[3]。國內(nèi)的臨床研究表明50 mg/1 h溶栓方案具有相同的效果且安全性更高[15]。本例患者溶栓前存在活動性消化道出血，為溶栓的禁忌證。但是對于高危肺栓塞的患者溶栓治療與抗凝治療相比，多個隨機對照研究試驗表明溶栓治療能減少患者的死亡風險[2]。權(quán)衡利弊，與家屬充分溝通并取得家屬同意后，在積極治療消化道出血的同時先以半量rt-PA溶栓，經(jīng)半量溶栓后患者的血流動力學未見改善，凝血功能無明顯變化，氧合稍有改善，心臟超聲未見心臟結(jié)構(gòu)改善，未出現(xiàn)出血加重等并發(fā)癥，予剩下的半量繼續(xù)溶栓，第二次溶栓后血流動力學、氧合等明顯改善、病情較前好轉(zhuǎn)（表2～3）。本例患者存在消化道出血，溶栓的風險極大，存在治療矛盾，為挽救患者的生命，改善患者的血流動力學本例患者采用了謹慎的溶栓方案，減少了出血的風險。因此實施溶栓前，需對其風險收益比進行全面細致評估。

溶栓治療前后凝血功能變化（表4），本例患者溶栓后APTT延長至71.9 s，患者基礎(chǔ)APTT值為35 s且合并有消化道出血，為減少出血風險，當APPT降至70 s以下時予低分子肝素0.4 ml q12 h皮下注射繼續(xù)抗凝治療。

表3 溶栓前后氣體交換的情況

表4 溶栓前后凝血功能變化

3 小結(jié)

重癥患者發(fā)生高危肺栓塞時需及時識別和綜合處理。應用床旁重癥超聲識別高危PTE及在治療過程中的動態(tài)監(jiān)測。本例患者的病情危重，存在治療矛盾，及時采用了謹慎的溶栓方案，減少了出血的風險，應用床旁重癥超聲進行診療指導有利于重癥患者的診治。