微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合植骨術(shù)治療股骨髁間粉碎性骨折的效果

熊懷風(fēng) 丁 超 梁 甜 王 敏 劉慶波 李傳望 詹義兵

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨二科，湖北荊州 434000

股骨髁間粉碎性骨折一般是由于高能量損傷引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不僅對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷，而且也會(huì)損傷其他位置，進(jìn)而增加了臨床治療難度，術(shù)后往往伴有較高的膝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率，對(duì)患者日常生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1]。臨床上，針對(duì)股骨髁間粉碎性骨折的治療以手術(shù)為主，其可以加快患者康復(fù)速度，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。本次研究主要針對(duì)股骨髁間粉碎性骨折患者采取微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療效果進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取荊州市第三人民醫(yī)院2018年5月至2019年12月股骨髁間粉碎性骨折患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各35例；對(duì)照組中，男20例，女15例；年齡21～69歲，平均（40.52±3.61）歲；損傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷9例，腫物砸傷8例；單側(cè)股骨髁間粉碎性骨折21例，雙側(cè)股骨髁間粉碎性骨折14例；觀察組中，男18例，女17例；年齡20～67歲，平均（40.49±3.58）歲；損傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷10例，腫物砸傷9例；單側(cè)股骨髁間粉碎性骨折20例，雙側(cè)股骨髁間粉碎性骨折15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①自愿簽署研究同意書(shū)；②研究資料齊全、完整；③溝通、理解、表達(dá)能力均正常；④經(jīng)股骨遠(yuǎn)端CT及股骨遠(yuǎn)端正中X線檢查確診為股骨髁間粉碎性骨。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①合并心肝腎等器官功能不全；②存在精神異?；蛘咝睦碚系K；③合并凝血功能障礙或者血液系統(tǒng)疾??；④伴免疫系統(tǒng)疾病；⑤哺乳期或者妊娠期婦女；⑥不愿參與本次研究或者退出。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 普通鋼板內(nèi)固定治療：全身麻醉下，在大腿下方1/3膝關(guān)節(jié)前外側(cè)作切口，經(jīng)髕腱外側(cè)到脛骨結(jié)節(jié)，同時(shí)在髕骨外剝離骨膜，該部位需盡可能的防止剝離內(nèi)側(cè)軟組織。普通鋼板內(nèi)固定時(shí)，鋼板預(yù)彎，并在近端三叉利用骨鉗實(shí)施固定，在此過(guò)程中，應(yīng)盡量避免鋼板遠(yuǎn)端影響關(guān)節(jié)面，確保術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能正常，降低內(nèi)外翻畸形發(fā)生率。術(shù)中，檢查骨折穩(wěn)定狀況及固定牢固程度。

1.3.2 觀察組 微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療：更換體位為仰臥體位，在膝前外側(cè)做12 cm左右的切口，縱向，髕骨向內(nèi)側(cè)牽拉，將關(guān)節(jié)面與股骨髁間全部顯示出來(lái)，并對(duì)移位程度、粉碎狀況進(jìn)行檢查，于直視下對(duì)骨折整復(fù)，同時(shí)結(jié)合1枚粗克氏針牽引復(fù)位髁部作骨。必要時(shí)，向髁間骨缺損位置放置同種異體骨。首先，股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁固定采用松質(zhì)骨拉力螺釘，保證關(guān)節(jié)面平整復(fù)位，然后對(duì)鎖定鋼板進(jìn)行選擇，由股骨髁外側(cè)開(kāi)始，慢慢插入到股骨近端。在股骨髁部采用1枚普通螺釘固定，并對(duì)鋼板遠(yuǎn)端的釘孔實(shí)施鎖定。于股骨中上段外側(cè)做5 cm左右的切口，縱向，將鎖定鋼板近端充分顯示出來(lái)，同時(shí)牽引復(fù)位，以便獲取理想髁上骨折縱向力線、股骨髁間縱向力線，使股骨旋轉(zhuǎn)移位和長(zhǎng)度恢復(fù)，放置1枚鎖定螺釘。術(shù)后，利用C臂機(jī)對(duì)股骨髁間粉碎性骨折力線和復(fù)位狀況進(jìn)行觀察，滿意后，分別在遠(yuǎn)端、近端鎖定3～4枚鎖定螺釘。創(chuàng)面沖洗后，向股骨髁間粉碎處放置同種異體骨。留置引流管，以便髕上囊結(jié)構(gòu)及早恢復(fù)，逐一縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。依據(jù)Merchan膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：膝關(guān)節(jié)可以全部伸直，屈曲角度在120°以上，未見(jiàn)畸形、疼痛，短縮低于1 cm，為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)全部伸直，屈曲角度在90°以上，未見(jiàn)畸形，偶爾伴有疼痛，短縮在2 cm以下，為良；膝關(guān)節(jié)未全部伸直，屈曲角度在60°以上，畸形＜10°，偶爾伴有疼痛，短縮在3 cm以內(nèi)，表示可；膝關(guān)節(jié)無(wú)法全部伸直，屈曲角度在60°以下，經(jīng)常伴有疼痛，為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②記錄股骨力線成角和股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階[5]。③統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)僵硬[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

較對(duì)照組，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

2.2 兩組股骨力線成角及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階比較

觀察組比對(duì)照組股骨力線成角及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組股骨力線成角及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階比較（）

表2 兩組股骨力線成角及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階比較（）

組別 n 股骨力線成角（°） 股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階（mm）對(duì)照組 35 8.65±0.65 4.32±0.25觀察組 35 4.02±0.26 1.74±0.17 t值 39.126 50.487 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

股骨髁間粉碎性骨折大部分是由于高空墜落傷、交通事故等造成的，因?yàn)楣晒莾?nèi)外髁組成以松質(zhì)骨為主，所以該部位骨折一般是粉碎性骨折，骨折往往伴有不同程度的壓縮，而且該位置骨折與負(fù)重關(guān)節(jié)面存在緊密聯(lián)系，進(jìn)而增加了骨折復(fù)位難度[7-8]。在實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后，很容易再次損傷，不僅導(dǎo)致該部位骨折后關(guān)節(jié)面修復(fù)難度增加，也會(huì)損壞復(fù)位關(guān)節(jié)周圍軟組織，提高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)粘連等[9]。雖然現(xiàn)階段股骨髁間粉碎性骨折治療方法有很多，但是同樣可能發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等，所以，需要進(jìn)一步探討股骨髁間粉碎性骨折的治療[10]。

本研究主要予以股骨髁間粉碎性骨折患者微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)治療，治療過(guò)程中，首先需要合理選擇手術(shù)入路。以往治療股骨髁間粉碎性骨折時(shí)，主要在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)作切口，且縱向，切口長(zhǎng)度比股外側(cè)肌長(zhǎng)，才可以將股骨髁間顯示出來(lái)，特別是內(nèi)髁，顯露難度較大，不僅創(chuàng)傷明顯，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中大量出血，導(dǎo)致股四頭肌粘連的發(fā)生。微創(chuàng)膝前入路，在直視角度下實(shí)施髁間骨折復(fù)位，同時(shí)放置鎖定鋼板，并將螺釘放置在股骨中段外側(cè)鎖定鋼板近端釘孔位置，降低股四頭肌粘連發(fā)生率[11]。其次，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)時(shí)間選擇的重視。因?yàn)楦吣芰繐p傷導(dǎo)致的股骨髁間粉碎性骨折往往伴有相對(duì)嚴(yán)重的軟組織損傷。手術(shù)時(shí)間的選擇往往與軟組織存在緊密聯(lián)系。一般情況下，受傷6～8 h內(nèi)無(wú)張力性水皰后實(shí)施急診手術(shù)是最理想的時(shí)間，其有助于肌肉組織攣縮、膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血和粘連等發(fā)生率降低，減小術(shù)中復(fù)位難度。如果傷口時(shí)間在8 h以上，且伴有張力性水泡，如果在該階段展開(kāi)手術(shù)，則會(huì)導(dǎo)致感染率、軟組織損傷及軟組織水腫等發(fā)生率提高，所以需要為患者提供激素脫水、患肢抬高、牽引脛骨結(jié)節(jié)、甘露醇等治療，在受傷后7～12 d后，創(chuàng)面清潔干凈，張力性水皰全部消退，軟組織良好運(yùn)行是開(kāi)展手術(shù)的最理想時(shí)間[12-13]。再次，合理選擇固定方法。股骨髁間粉碎性骨折以往手術(shù)治療時(shí)，固定方法有股骨髁上逆行交鎖髓內(nèi)釘、角鋼板、動(dòng)力髁鋼板、髁支撐鋼板等。角鋼板無(wú)須加壓骨折斷端，所以被淘汰[14]。因?yàn)轺林武摪鍩o(wú)法匹配股骨髁解剖，加壓過(guò)程中，導(dǎo)致移位發(fā)生率提高。動(dòng)力髁鋼板可以將以上問(wèn)題解決，但是創(chuàng)傷明顯，且操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中出血量大。鎖定鋼板是一種全新的內(nèi)固定體系，其能夠盡量避免損傷軟組織，板釘固定原理能夠支撐碎骨塊，不會(huì)對(duì)骨膜造成損傷或者壓迫[15]。

本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；由此可見(jiàn)，該手術(shù)方法的安全性更高，其能夠盡量避免患者術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高；股骨力線成角及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階方面，觀察組均較對(duì)照組低（P＜0.05）。根據(jù)結(jié)果分析，微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)可以進(jìn)步改善患者股骨關(guān)節(jié)狀況，增強(qiáng)該部位功能。手術(shù)結(jié)束后，患者可能出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、膝關(guān)節(jié)腔淤血、軟組織水腫等，進(jìn)而對(duì)屈伸功能造成影響。所以，術(shù)后應(yīng)予以患者冰敷，加快部分毛細(xì)血管收縮速度，延緩血流，減少組織液外疝及炎性介質(zhì)釋放量，從而改善膝關(guān)節(jié)水腫，降低膝關(guān)節(jié)軟組織粘連發(fā)生率。

綜上所述，微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨術(shù)在股骨髁間粉碎性骨折治療中應(yīng)用效果明顯，其有助于患者膝關(guān)節(jié)功能提高，而且可以盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。