硬膜外穿刺引流術與骨瓣開顱血腫清除術治療小兒硬膜外血腫的臨床研究

王曉東 羅志松 朱志輝

廣東省普寧市人民醫(yī)院神經外科，廣東普寧 515300

硬膜外血腫（epidural hematomas，EDH）是最嚴重、最緊急的創(chuàng)傷性腦損傷之一。EDH患者經常出現神經系統突然惡化[1]。外傷性頭部損傷是導致兒童死亡和獲得性神經損傷的常見原因，EDH是兒童顱腦損傷后最常見的顱內出血形式。它可能發(fā)展成危及生命的病理，需要立即進行神經外科干預。據報道，住院兒童頭部外傷后急性EDH的發(fā)病率為1%～6%[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流術在治療創(chuàng)傷性EDH中的應用越來越廣泛。在CT監(jiān)視下，YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針抽吸治療外傷性硬膜外血腫是一種簡單、快速、準確的定位方法。YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針在不開顱、不輸血的情況下，是一種安全、有效的手術方法[3]。本研究通過對比分析兩種不同手術方法治療小兒EDH的臨床療效，旨在探討治療小兒EDH更有效措施，為臨床應用提供理論意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1 月至2020 年7月普寧市人民醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性EDH患者80 例，根據不同的手術方法分為開顱組和微創(chuàng)組，每組各40例。微創(chuàng)組男24例，女16 例，年齡3～15歲，平均（8.02±2.56）歲；開顱組男27 例，女13 例；年齡5～16歲，平均（7.14±2.74）歲。

納入標準：①所有經頭部CT檢查符合外傷性EDH診斷標準[4]；②年齡＜16歲；③幕上血腫量30～50 ml，幕下血腫≥10 ml；④發(fā)病到就診時間6～72 h；⑤臨床資料齊全。排除標準：①精神疾??；②動靜脈畸形、動脈炎等；③血液結締組織系統疾?。虎車乐馗文I等器官功能損害。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

微創(chuàng)組采用 YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針進行硬膜外穿刺引流術治療，手術方法：根據CT片定位，以血腫厚度最大層面為穿刺點，并采用弦距定位法于頭皮定位[1]。根據穿刺點至靶點長度，選擇2.0YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針（北京萬特福醫(yī)療器械有限公司），安裝于槍式電鉆后局麻下鉆入血腫中心，抽出針芯，連接引流管緩慢抽出部分血塊約0～10 ml，將0.9%氯化鈉溶液（廣東科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H20046295）3 ml+尿激酶（青島冠龍生物制藥有限公司生產，國藥準字 H20184168）3萬～5萬U注入血腫腔，夾管2 h后使開放引流管持續(xù)引流，并視腦復張情況及時調整穿刺針深度。術后進行頭顱CT動態(tài)觀察血腫清除情況，待血腫基本清除后拔除引流管及穿刺針，留置時間不超過7 d。

開顱組采用骨瓣開顱血腫清除術治療，手術方法：氣管插管下全身麻醉，根據CT掃描結果確定患兒顱內血腫的位置及血腫量來設計對應的皮骨瓣。常規(guī)進行開顱操作將皮骨瓣翻開，使顱內血腫充分暴露，用剝離子將粘連在硬腦膜上的血腫由周邊向中心輕輕剝離，或使用吸引器將血腫吸除。發(fā)現活動性出血，用雙極進行電凝止血。將硬腦膜懸吊在皮骨瓣邊緣，若顱骨與硬膜滲血，在硬腦膜與顱骨中間塞入適當大小的明膠海綿，并進行懸吊。生理鹽水反復重新術區(qū)，確認無活動性出血后回納骨瓣，分層縫合頭皮。術后常規(guī)進行頭顱CT掃描了解血腫清除情況。

1.3 觀察指標

對比兩組手術情況，包括術中出血量、術后殘余血腫量、術后住院時間及術后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥主要包括繼發(fā)出血、感染、外傷性癲癇等。術后比較分析兩組的治療有效率。療效判定標準[2]：顯效，膜外血腫基本消失，臨床體征及癥狀消失，命體征平穩(wěn)；有效，EDH明顯減少，生命體征基本穩(wěn)定；無效，EDH未見明顯減少，甚至增大?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。隨訪3個月，比較兩組患兒的預后恢復良好率，采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）進行評估，GOS評分為1～5分。1分：死亡，2分：植物生存，3分：嚴重殘疾，4分：中度殘疾；5分：恢復良好[5]?；謴土己寐剩?）=恢復良好例數/ 總例數×100%

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

微創(chuàng)組術中出血量明顯低于開顱組，住院時間明顯短于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組術后殘余血腫量與開顱組相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術情況比較（）

表1 兩組患者手術情況比較（）

組別 n術中出血量（ml）術后殘余血腫量（ml）住院時間（d）開顱組 40 64.37±18.25 3.10±1.33 12.21±3.57微創(chuàng)組 40 6.47±1.69 2.95±1.37 10.22±1.92 t值 19.960 0.495 10.724 P值 0.000 0.622 0.000

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療總有效率比較

微創(chuàng)組和開顱組治療總有效率相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

2.4 兩組預后恢復良好率比較

隨訪3個月，微創(chuàng)組恢復良好率明顯高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預后恢復良好率比較[n（%）]

3 討論

EDH是位于硬腦膜與顱骨內板之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫的30%[6-7]。開顱手術可較好地清除EDH患兒血腫，但手術創(chuàng)傷性較大，可導致術后感染或出血，甚至引發(fā)癲癇[8-9]。近年來，微創(chuàng)穿刺引流術不斷發(fā)展，以其創(chuàng)傷性小、患者術后恢復快、可快速清除血腫等優(yōu)點，逐漸應用于治療EDH患者[10-12]。但由于兒童處于身體發(fā)育時期，神經系統的解剖、生理、病理生理等與成人不同，顱內代償空間相對較小，硬膜外血腫病情變化快，因此，及時有效的治療對患兒預后十分重要[13]。

本研究通過對比分析兩種不同手術方法治療小兒EDH的臨床療效發(fā)現，證明了采用微創(chuàng)引流術治療小兒EDH的有效率明顯提高。另外，在CT監(jiān)視下，YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針抽吸治療外傷性硬膜外血腫是一種簡單、快速、準確的定位方法。使用YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針在不開顱、不輸血的情況下，是一種安全、有效的手術方法。Chen等[14]對蘇北地區(qū)人民醫(yī)院神經外科收治的697例慢性硬膜下血腫患者進行新型YL-1空心針穿刺引流系統治療，結果顯示，新型YL-1空心針穿刺引流系統治療慢性硬膜下血腫時間短，無腦組織損傷、張力性氣顱、顱內感染等并發(fā)癥，臨床治愈率85.08%，復發(fā)率7.6%。本研究結果顯示，微創(chuàng)組術中出血量明顯低于開顱組，住院時間明顯短于開顱組，并且治療后3個月，微創(chuàng)組恢復良好率明顯高于開顱組，差異有統計學意義，提示采用 YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針進行硬膜外穿刺引流術可以明顯減少術中出血量，促進患兒盡快康復，縮短住院時間，并且由于微創(chuàng)手術損傷小，手術時間短，從而明顯改善患兒預后，這與陳冬云等[15]研究結果一致。感染、出血以及癲癇為開顱手術常見并發(fā)癥，研究結果顯示，創(chuàng)傷性EDH清除術后局部腦損傷（腦挫裂傷或腦內血腫）進展的發(fā)生率較高[16]。本研究結果顯示，微創(chuàng)組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組，提示硬膜外穿刺引流術可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究不足處在于觀察時間短，尚未觀察長期預后及復發(fā)情況，且樣本量少，有待今后進一步深入研究。

綜上所述，采用微創(chuàng)穿刺引流術治療小兒外傷性EDH，可明顯減少術中出血量，減少住院時間，微創(chuàng)穿刺引流術治療小兒外傷性EDH是安全有效的。