功能性電刺激聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者步行障礙的影響

蔡傳鋼 許一帆 李宗洪

廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科,廣東陽(yáng)江 529500

腦卒中為臨床中常見(jiàn)疾病，以中老年人發(fā)病為主，腦卒中后患者常伴隨不同程度的肢體偏癱[1]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，新的康復(fù)治療技術(shù)不斷更新，如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)、功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）、重 復(fù) 經(jīng) 顱 磁 刺 激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、懸吊療法等都在臨床工作中均有較好療效[2-3]。FES可安全有效地改善腦卒中后偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能，rTMS用于改善偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能價(jià)值日益凸顯。本次研究旨在觀察FES聯(lián)合rTMS對(duì)缺血性腦卒中偏癱患者步行障礙的恢復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取我院2019年8月至2020年8月收治的缺血性腦卒中患者200例為研究對(duì)象，診斷參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)偏癱，患肢深、淺感覺(jué)無(wú)明顯差別；②病情處于穩(wěn)定期或恢復(fù)期，意識(shí)清醒，遵醫(yī)行為良好；③知情同意，簽署相關(guān)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他限制活動(dòng)并發(fā)癥如高血壓、心肌梗死、心絞痛發(fā)作等患者；②存在感覺(jué)性失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙、譫妄等患者；③嚴(yán)重主要臟器功能性疾病、全身性感染者；④合并顱腦外傷、惡性腫瘤者；⑤脛骨前肌功能喪失，髖、膝、踝關(guān)節(jié)攣縮等患者。隨機(jī)法分為對(duì)照組（n=100）與觀察組（n=100），對(duì)照組男74例，女26例；年齡33～69歲，平均（56.43±13.05）歲，偏癱側(cè)：左側(cè)52例，右側(cè)48例。觀察組男77例，女23例；年齡36～65歲，平均（57.20±13.48）歲，偏癱側(cè)：左側(cè)49例，右側(cè)51例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括軀干主被動(dòng)訓(xùn)練、平衡力訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、下肢負(fù)重訓(xùn)練、步行步態(tài)矯正訓(xùn)練等，根據(jù)患者恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)，1～2次/d，5 d/周，合計(jì)8周。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組聯(lián)合FES治療，將表面電極置于患側(cè)下肢脛骨前肌肌腹，頻率30 Hz，刺激強(qiáng)度0～100 mA，由弱漸強(qiáng)，以患者最大耐受強(qiáng)度為限度，持續(xù)20 min為1次，1次/d，5 d/周，合計(jì)8周。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療，患者平臥位，采用高頻rTMS預(yù)刺激，環(huán)形線圈置于患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，線圈放置位置與刺激部位相切，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動(dòng)閾值，30個(gè)脈沖為1個(gè)序列，合計(jì)20個(gè)序列，1個(gè)序列刺激時(shí)間5 s，序列間隔時(shí)間25 s，合計(jì)600個(gè)脈沖，10 min/次，1次/d，5 d/周，合計(jì)8周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后評(píng)價(jià)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩、患肢痙攣情況、運(yùn)動(dòng)功能情況、平衡能力情況及步行恢復(fù)情況。①伸屈肌的峰力矩：以90/s角速度下膝關(guān)節(jié)伸屈肌峰力矩表示。②患肢痙攣情況：采用綜合痙攣量表（compopsite spasticity scale，CSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，小腿三頭肌肌張力0～8分，跟腱反射0～4分，踝陣攣記1～4分，總分與痙攣程度呈負(fù)相關(guān)[5]。③運(yùn)動(dòng)功能情況：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）中下肢部分進(jìn)行評(píng)定，17項(xiàng)，單項(xiàng)分3級(jí)依次記0、1、2分，總分與運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)[6]。④平衡能力情況：采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，14項(xiàng)，單項(xiàng)分 5級(jí)依次記 0、1、2、3、4分，總分與平衡功能呈正相關(guān)[7]。⑤步行恢復(fù)情況：采用10 m最大步行速度（10 m maximum walking speed，10 m MWS）進(jìn)行測(cè)定，直線步行16 m，記錄從3 m到13 m所用時(shí)間，重復(fù)測(cè)量3次，取最快一次速度，以m/min表示[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩比較

兩組治療前患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩比較（，nm）

表1 兩組患者治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩比較（，nm）

組別 n 伸肌峰力屈肌峰力治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 100 28.22±1.52 48.26±1.95 81.054 0.000 24.17±1.49 40.25±2.74 51.556 0.000觀察組 100 29.03±4.64 55.73±2.33 93.478 0.000 24.64±2.03 48.35±2.80 63.251 0.000 t值 1.659 24.586 1.867 20.676 P值 0.099 0.000 0.064 0.000

2.2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分情況比較

兩組治療前CSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組CSS評(píng)分均低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分情況比較（，分）

表2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分情況比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 100 11.83±0.88 8.62±0.75 27.762 0.000觀察組 100 12.17±2.05 5.37±0.60 33.741 0.000 t值 1.524 33.838 P值 0.129 0.000

2.3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分情況比較

兩組治療前FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組FMA評(píng)分高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分情況比較（，分）

表3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分情況比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 100 9.17±2.61 18.43±3.52 21.132 0.000觀察組 100 8.84±2.37 28.74±3.94 43.281 0.000 t值 0.936 19.514 P值 0.350 0.000

2.4 兩組患者治療前后BBS評(píng)分情況比較

兩組治療前BBS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組BBS評(píng)分高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后BBS評(píng)分情況比較（，分）

表4 兩組患者治療前后BBS評(píng)分情況比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 100 22.51±3.75 33.82±6.71 14.714 0.000觀察組 100 23.12±4.31 48.21±7.10 29.596 0.000 t值 1.068 14.730 P值 0.287 0.000

2.5 兩組患者治療前后10 m MWS情況比較

兩組治療前10 m MWS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組10 m MWS高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后10m MWS情況比較（，m/min）

表5 兩組患者治療前后10m MWS情況比較（，m/min）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 100 39.83±5.62 46.73±6.26 8.202 0.000觀察組 100 40.22±4.96 58.30±6.79 19.354 0.000 t值 0.520 12.528 P值 0.603 0.000

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示FES聯(lián)合rTMS治療缺血性腦卒中偏癱可提升患者患側(cè)下肢肌張力，與既往丁巧方等[9]研究報(bào)道相符。FES利用一定強(qiáng)度低頻脈沖電流，通過(guò)預(yù)先設(shè)定程序可進(jìn)行選擇性地精準(zhǔn)作用于相應(yīng)肌肉，從而提升肌張力[10]。rTMS可在大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，作用于中樞神經(jīng)產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)，可有效改善肌張力。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CSS評(píng)分低于對(duì)照組、FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、10 m MWS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示FES聯(lián)合rTMS治療缺血性腦卒中偏癱可改善運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力，提升步行能力。與既往孫樂(lè)鵬等[11-12]研究相符。

腦卒中后偏癱是常見(jiàn)后遺癥之一，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)代研究[13]表明，卒中后偏癱主要是因卒中造成腦內(nèi)神經(jīng)組織損傷，特別大腦兩側(cè)半球間相互維持大腦功能匹配、興奮、抑制的平衡失衡，使健側(cè)半球興奮或者抑制加強(qiáng)，從而導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能下降或者喪失。當(dāng)前針對(duì)卒中后偏癱患者主要采用運(yùn)動(dòng)治療的康復(fù)方式，通過(guò)一系列運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練刺激患側(cè)半球從而促進(jìn)偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。但單純運(yùn)動(dòng)治療受患者個(gè)體差異、病情嚴(yán)重程度、訓(xùn)練時(shí)間、患者依從性等影響因素，效果并不明顯[14]。FES是利用一定強(qiáng)度低頻脈沖電流，通過(guò)設(shè)定相應(yīng)程度可選擇性精準(zhǔn)地作用于相應(yīng)肌肉，從而補(bǔ)償喪失的肢體運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)FES刺激可傳入神經(jīng)，刺激神經(jīng)沖動(dòng)沿脊髓丘腦束投射于大腦皮層高級(jí)中樞，從而促進(jìn)大腦功能重組，改善運(yùn)動(dòng)功能[15]。

本研究采用10 m MWS等客觀精準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，但并未對(duì)患者開(kāi)展隨訪，評(píng)價(jià)其后效應(yīng)，后期可加入更多客觀精準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)并開(kāi)展隨訪，補(bǔ)充研究其應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，F(xiàn)ES聯(lián)合rTMS治療缺血性腦卒中偏癱可提升患者患側(cè)下肢肌張力，改善運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力，提升步行能力。