快速康復(fù)外科在二期小兒尿道下裂治療中的應(yīng)用

吳志強(qiáng)

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院小兒外科，廣東佛山 528000

尿道下裂是我國(guó)男性兒童主要的先天畸形之一，近年來尿道下裂發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，在男嬰中的發(fā)病率約為1/300，已成為小兒泌尿外科主要病種之一[1-3]。尿道下裂術(shù)后通常需留置尿管10 d以上[4-6]，長(zhǎng)時(shí)間的留置尿管，不僅增加患兒生活的不便和痛苦，增加家長(zhǎng)護(hù)理難度，也增加了泌尿生殖系統(tǒng)逆行感染的幾率?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）近年來已經(jīng)在成人泌尿外科、普外科、骨科等成熟運(yùn)用，并帶來很多益處[7-9]。本研究在前期對(duì)既往因?qū)蚬芏氯蛎撀鋵?dǎo)致提前拔尿管的病例做回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)已前期進(jìn)行陰莖下曲矯正且尿道開口修正在陰莖體部的二期尿道下裂手術(shù)病例中，在有留置尿道支架管的條件下，部分病例即使術(shù)后非計(jì)劃提前拔尿管，仍取得很好的治療效果，并未出現(xiàn)常見的尿瘺和尿道狹窄的并發(fā)癥。這為本研究提供了前期的臨床依據(jù)。本研究在2018年1月至2019年12月選擇62例已矯正陰莖下曲且尿道開口在陰莖體部的患兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，探討ERAS方案，評(píng)價(jià)ERAS在小兒尿道下裂治療上的可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月在我院已行一期陰莖下曲矯正且尿道外口位于陰莖體部的尿道下裂患兒62例。年齡3～7歲，平均（3.82±0.78）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒能聽懂指令排小便；先期進(jìn)行陰莖下曲矯正且尿道開口已修正在陰莖體部的尿道下裂患兒；無(wú)手術(shù)禁忌證；患兒及家屬同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病和先天性畸形；臨床資料缺乏者；父母無(wú)法或不愿接受調(diào)查者；領(lǐng)養(yǎng)兒。根據(jù)患兒及家屬意愿和要求選擇入組，ERAS組31例，傳統(tǒng)組31例。本研究中所有患者均由同一組醫(yī)生手術(shù)。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①裁剪一段大小合適的腦室引流管（自制側(cè)孔）作為尿道支架管，長(zhǎng)度要求一端位于原尿道外口近端2 ㎝，另一端超過龜頭前方1～1.5 ㎝，陰莖腹側(cè)皮膚卷管，6-0單股可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合形成新建尿道，在冠狀溝處打隧道將新建尿道開口在龜頭正前方，尿道支架管用5-0微喬線3針固定在龜頭處（圖1）。②取陰囊中隔帶蒂組織作為覆蓋物全段覆蓋新建尿道（圖1～2）。③在支架管中穿入導(dǎo)尿管（可用新生兒胃管替代）留置導(dǎo)尿，創(chuàng)面徹底止血后，Z形縫合關(guān)閉創(chuàng)面（圖3），陰莖適當(dāng)加壓包扎（圖4）。

圖1 留置尿道支架管并裁取陰囊中隔

圖2 陰囊中隔組織完整覆蓋尿道

圖3 Z形關(guān)閉創(chuàng)面

圖4 陰莖適當(dāng)加壓包扎

1.2.2 圍術(shù)期處理方法 ERAS組入院前在門診完善術(shù)前檢查，并指導(dǎo)家屬在入院前自行進(jìn)行會(huì)陰部皮膚清潔，入院當(dāng)日即行手術(shù)，術(shù)后第3天拔導(dǎo)尿管，觀察排尿順暢，排尿時(shí)尿液從支架管內(nèi)排出且無(wú)明顯不適后即可出院。傳統(tǒng)組入院后進(jìn)行術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，由護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行會(huì)陰部皮膚清潔，待檢查結(jié)果排除手術(shù)禁忌證后，次日再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后第10天拔尿管，自行排尿無(wú)不適后出院。兩組患兒均保留尿道支架管3～4周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用；記錄兩組患兒術(shù)后尿路感染、尿瘺、尿道憩室等并發(fā)癥情況。所有患兒術(shù)后隨訪大于6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性分布以[M（P25，P75）]表示，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒的年齡、體重、身高比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（）

表1 兩組患兒一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm）ERAS 組 31 3.35±0.56 14.01±0.35 96.01±1.03傳統(tǒng)組 31 3.44±0.27 14.14±0.79 95.82±1.01 t值 0.193 0.432 0.160 P值 0.831 0.672 0.885

2.2 兩組患兒并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

ERAS組術(shù)后僅1例發(fā)生尿瘺，而無(wú)尿道感染、尿道憩室等并發(fā)癥，傳統(tǒng)組有3例發(fā)生尿道感染，無(wú)其他并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ERAS組住院時(shí)間及治療費(fèi)用均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥情況、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

目前在國(guó)內(nèi)大部分能開展尿道下裂手術(shù)的醫(yī)院，術(shù)后一般要求留置導(dǎo)尿10 d，有時(shí)甚至更長(zhǎng)，使患兒住院時(shí)間及治療周期偏長(zhǎng)。隨著二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦的增多，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)，隨著患病人數(shù)增加，產(chǎn)生的社會(huì)負(fù)擔(dān)日趨加重，床位供需矛盾日益突出[10-11]。此外，尿道下裂患兒的父母大多數(shù)為年輕父母，工作壓力大，長(zhǎng)時(shí)間請(qǐng)假困難，甚至?xí)绊懝ぷ?。這些原因往往使很多尿道下裂的患兒錯(cuò)失最佳手術(shù)年齡，得不到及時(shí)治療，影響患兒身心健康。如果能加快患兒術(shù)后恢復(fù)速度，縮短住院時(shí)間和治療周期，降低術(shù)后護(hù)理難度，不僅可減少患兒身心創(chuàng)傷，降低長(zhǎng)時(shí)間住院導(dǎo)致的院內(nèi)感染、家庭負(fù)擔(dān)，縮短父母的陪伴時(shí)間，早日回歸正常的工作和生活，同時(shí)也能讓其他需要住院的患兒得到及時(shí)治療[12]。ERAS是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)，這是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)一項(xiàng)新的理念和治療康復(fù)模式。加速康復(fù)外科的理念獲益體現(xiàn)在：提高治療效果；減少術(shù)后并發(fā)癥；加速患者康復(fù)；縮短住院時(shí)間；降低醫(yī)療費(fèi)用；減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)[13]?？s短術(shù)后導(dǎo)尿時(shí)間是尿道下裂患兒實(shí)現(xiàn)ERAS的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，本研究ERAS組患兒在術(shù)后3 d就拔除導(dǎo)尿管恢復(fù)自行排尿，減少了因留置尿管引起的活動(dòng)不便，使患兒能早日下床正常活動(dòng)，降低了因活動(dòng)不便需長(zhǎng)時(shí)間臥床而引起便秘和呼吸道及泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也使術(shù)后患兒護(hù)理更加容易，僅需每日用高錳酸鉀溫水坐浴或碘伏擦洗傷口即可。更為重要的是患兒和陪同人能早日離院，回歸正常的生活和工作，降低治療費(fèi)用。

本研究中ERAS組僅在術(shù)后3 d就拔除導(dǎo)尿管，只1例有尿瘺，無(wú)其他并發(fā)癥，取得滿意治療效果，在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上與傳統(tǒng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期拔尿管不增加尿瘺的發(fā)生率，原因有如下幾點(diǎn)：①在尿道內(nèi)有留置支架管，排尿時(shí)尿液能全部從支架管內(nèi)排出，避免早期排尿時(shí)尿液對(duì)新建尿道縫合處的沖擊而造成尿道裂開的可能[14]；②取陰囊中隔組織作為覆蓋物覆蓋全段新建尿道，陰囊中隔具有血運(yùn)好，材料充足，完整覆蓋等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)新建尿道保護(hù)作用強(qiáng)，有效降低術(shù)后尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)[15]。在本研究中，對(duì)ERAS組通過圍術(shù)期進(jìn)行流程優(yōu)化，對(duì)尿道下裂手術(shù)治療的患兒進(jìn)行手術(shù)方法及圍術(shù)管理的改進(jìn)，在明顯縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用的同時(shí)，不僅減輕患兒術(shù)后的痛苦，還能讓患兒及父母早日回歸正常的生活和工作，這種模式深受患兒及家屬的支持。

基于前期在回顧性分析既往非計(jì)劃提前拔導(dǎo)尿管的尿道下裂的病例中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)尿瘺的病例主要是尚不能聽懂家長(zhǎng)指令配合排尿的小患兒，或者是采用其他術(shù)式治療，還有重度尿道下裂的患兒。因此在本組研究中入組的患兒均是能聽懂指令配合排尿，且選擇二期且尿道開口在陰莖體部的病例。這些患兒都能滿足術(shù)后勤排尿，不憋尿，慢慢排尿的要求。同時(shí)由于前期手術(shù)已完成陰莖下曲矯正且尿道口修正位于陰莖體的患兒，使二期手術(shù)創(chuàng)傷少，手術(shù)時(shí)間短暫，術(shù)后水腫程度低，不適感小。因此本研究中進(jìn)入ERSA組的患兒術(shù)后均取得滿意效果。

總之，本研究的結(jié)果表明在置入尿道支架管的二期尿道下裂手術(shù)的患兒，早期拔導(dǎo)尿管恢復(fù)自行排尿是安全、可行的。當(dāng)然本研究的病例數(shù)還較少，將在今后的工作和研究中逐漸增加病例數(shù)并進(jìn)一步分析總結(jié)。以期能在更多的尿道下裂患兒中應(yīng)用，為ERAS模式在尿道下裂的推廣提供更多依據(jù)。