延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能及日常生活能力的影響

劉 群 張穎杰 羅少紅

1.廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院 （東莞市第三人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣東東莞 523326；2.廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院（東莞市第三人民醫(yī)院）中醫(yī)康復(fù)乳腺甲狀腺科，廣東東莞 523326

腦卒中是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡、殘疾的首要病因[1]。缺血性腦卒中約占腦卒中總數(shù)的80%，嚴(yán)重危害社會(huì)健康[2]。隨著靜脈溶栓與機(jī)械取栓術(shù)的發(fā)展，腦卒中病死率逐漸下降[3]。但是，再灌注后發(fā)生腦缺血再灌注損傷、腦卒中后認(rèn)知障礙、癡呆等仍嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者家庭、社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。部分腦卒中患者在出院時(shí)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，需要患者在出院后持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，但是家屬缺乏腦卒中患者生活照護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)護(hù)理等方面知識(shí)。近年來，延續(xù)性護(hù)理措施逐漸被腦卒中患者及其家屬接受，有研究顯示，延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中患者的康復(fù)具有重要意義，可有效減輕照顧者的負(fù)擔(dān)[4-5]。本研究通過對(duì)比分析不同護(hù)理模式對(duì)于急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用效果，旨在探討延續(xù)性護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能及日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年12月東莞市松山湖中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者122例，男59例，女63例，年齡60～83歲，平均（67.14±4.73）歲，平均美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分為（4.31±0.57）分，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各61例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②首次發(fā)病且處于康復(fù)期（病程＞14 d且≤1年）；③可進(jìn)行書面和語(yǔ)言交流；④出院后返家，且家庭住址在本院10公里范圍內(nèi)；⑤無嚴(yán)重的溝通障礙；⑥文化程度小學(xué)及以上；⑦自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②有阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森癥等既往病史；③嚴(yán)重焦慮、抑郁等精神障礙疾??；④腫瘤、免疫性疾?。虎菪?、肺、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙。所有研究對(duì)象均由本人或家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=61）

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組護(hù)理干預(yù)：根據(jù)原衛(wèi)生部和總后勤部衛(wèi)生部頒布的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》，對(duì)腦卒中患者采取常規(guī)護(hù)理?；颊叱鲈呵案鶕?jù)患者身體情況進(jìn)行藥物、康復(fù)、日常生活等方面指導(dǎo)。

觀察組延續(xù)性護(hù)理干預(yù)：（1）建立延續(xù)護(hù)理小組：由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理醫(yī)生各1名、主管護(hù)師4名、專職護(hù)士2名組成。醫(yī)師負(fù)責(zé)腦卒中的診斷，康復(fù)治療師、心理醫(yī)生和主管護(hù)師負(fù)責(zé)制定并實(shí)施延續(xù)性干預(yù)方案，專職護(hù)士進(jìn)行資料收集。各團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)過本院延續(xù)護(hù)理服務(wù)相關(guān)課程培訓(xùn)取得上門出診資質(zhì)并已在我院備案。（2）延續(xù)護(hù)理內(nèi)容：①健康宣教：進(jìn)行腦卒中基本知識(shí)宣教，如腦卒中三級(jí)預(yù)防、復(fù)發(fā)癥狀、復(fù)發(fā)可能性及復(fù)發(fā)嚴(yán)重性宣教；用藥注意事項(xiàng)宣教等。②生活護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者生活習(xí)慣及飲食，協(xié)助家居生活設(shè)施改造，指導(dǎo)口腔、皮膚護(hù)理方法，指導(dǎo)定時(shí)患者監(jiān)測(cè)血壓、血糖等；③康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)：制訂功能鍛煉方案，指導(dǎo)生活自理能力訓(xùn)練；④并發(fā)癥的護(hù)理：指導(dǎo)患者預(yù)防便秘、壓瘡、誤吸、肺部感染、跌倒、走失等；⑤認(rèn)知功能訓(xùn)練：由康復(fù)師為主導(dǎo)，護(hù)士協(xié)助進(jìn)行記憶障礙、視覺和聽覺注意力、執(zhí)行及解決問題的能力等訓(xùn)練；⑥心理護(hù)理：幫助患者正性自我調(diào)節(jié)，樹立正確應(yīng)對(duì)的信心；告知心理調(diào)適技巧，及時(shí)識(shí)別并干預(yù)患者心理問題；⑦社會(huì)支持：通過電話、微信和上門隨訪等方式了解患者情況，協(xié)助患者了解獲取社會(huì)支持的途徑，使患者及家屬愿意在需要時(shí)積極尋求有效援助，為患者及家屬介紹社區(qū)醫(yī)院的重要性及如何獲取社區(qū)醫(yī)院援助。（3）延續(xù)護(hù)理實(shí)施：出院前由專職護(hù)士宣教延續(xù)護(hù)理方案，了解并記錄患者基本信息，與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果確定延續(xù)性護(hù)理方案，發(fā)放圖文并茂的宣教手冊(cè)，建立微信聯(lián)系。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)知功能評(píng)估：所有患者在第6個(gè)月上門家庭訪視時(shí)由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。MMSE評(píng)分包含6個(gè)認(rèn)知域，總分為30分（定向力10分、即刻回憶3分、延遲回憶3分、注意力和計(jì)算力5分、語(yǔ)言能力8分、視空間能力1分），共30個(gè)條目，每個(gè)條目包含1個(gè)問題，每個(gè)問題回答正確記1分，回答錯(cuò)誤記0分。MMSE≤26分定義為認(rèn)知功能障礙[7-8]。日常生活能力評(píng)估：采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）測(cè)量殘疾和日常生活能力[9]。MBI由10個(gè)項(xiàng)目組成：尿失禁、大便失禁、梳妝、如廁、喂食、步行、轉(zhuǎn)移、爬樓梯、洗澡和穿衣。MBI評(píng)分范圍為0～100分，高分表明中風(fēng)的嚴(yán)重程度較輕，日常生活能力較高。滿意度調(diào)查：所有患者通過電話、微信和上門隨訪等方式隨訪6個(gè)月，采用自制調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.902，包括住院指導(dǎo)、環(huán)境管理、圍術(shù)期護(hù)理、醫(yī)護(hù)溝通、健康教育、認(rèn)知功能指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)及自我監(jiān)測(cè)10項(xiàng)，各項(xiàng)滿分為4分，總分為40分，≤10分為不滿意；10分＜總分≤20分為一般；20分＜總分≤30分為滿意；30分＜總分≤40分為非常滿意，評(píng)分越高，滿意度越高[10]。滿意度（%）=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，連續(xù)變量符合正態(tài)分布以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布以中位數(shù)M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)；分類變量采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE評(píng)分及其分項(xiàng)評(píng)分比較

出院后6個(gè)月，觀察組MMSE評(píng)分、即刻記憶、注意力和計(jì)算力、回憶能力及語(yǔ)言能力明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MMSE評(píng)分及其分項(xiàng)評(píng)分比較[M（Q1，Q3），分]

2.2 兩組MBI評(píng)分比較

出院前觀察組MBI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與出院前比較，兩組出院后6個(gè)月MBI評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組出院后6個(gè)月MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MBI評(píng)分比較（，分）

表3 兩組MBI評(píng)分比較（，分）

組別 n 出院前 出院后6個(gè)月 t值 P值觀察組 61 62.86±17.83 78.71±14.47 -9.354 0.014對(duì)照組 61 63.71±17.34 70.71±16.19 -8.762 0.015 t值 -0.198 2.180 P值 0.582 0.068

2.3 兩組滿意度比較

觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4

表4 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡首要病因，對(duì)于腦卒中幸存者來說，仍出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、肢體偏癱、吞咽困難等后遺癥，嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量[11-13]。因此，有效的護(hù)理措施對(duì)于腦卒中患者康復(fù)具有重要作用[14]。然而，我國(guó)多數(shù)地區(qū)的醫(yī)院護(hù)理資源有限，昂貴的康復(fù)計(jì)劃和不方便的交通可能會(huì)限制了腦卒中幸存者接受專業(yè)監(jiān)督的康復(fù)，這可能會(huì)推遲最佳康復(fù)時(shí)間[15-16]。延續(xù)性護(hù)理模式是將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭，有研究結(jié)果顯示，其可有效解決缺血性腦卒中患者出院后的健康問題和健康需求[17]。

缺血性腦卒中患者出院后需要根據(jù)患者認(rèn)知功能情況進(jìn)行訓(xùn)練，MMSE是認(rèn)知功能評(píng)價(jià)中最常用的量表，本研究觀察組患者將護(hù)理干預(yù)延伸至醫(yī)院之外的社區(qū)和家庭，出院前由專職護(hù)士宣教延續(xù)護(hù)理方案，了解并記錄患者基本信息，與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，根據(jù)認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果確定延續(xù)性護(hù)理方案，發(fā)放圖文并茂的宣教手冊(cè)，建立微信聯(lián)系，通過MMSE評(píng)分結(jié)果顯示，觀察組患者出院6個(gè)月認(rèn)知功能較對(duì)照組得到了明顯改善。MBI是衡量腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力失能或依賴性的常用量表[18]。本研究對(duì)兩組患者出院前進(jìn)行MBI評(píng)分顯示，兩組患者日常生活能力無明顯差異，觀察組在出院后6個(gè)月進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)后，MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[19-20]，表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理模式，能夠有效提高缺血性腦卒中患者的日常生活能力，從而減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。另外，本研究通過滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明了延續(xù)性護(hù)理措施通過院外溝通及護(hù)理指導(dǎo)，極大地提高了患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善患者預(yù)后認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力及護(hù)理工作滿意度，減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。但本研究仍存在以下不足處：?jiǎn)沃行难芯?，排除卒中后失語(yǔ)及意識(shí)不清的患者，可能存在選擇偏倚，將來需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究證實(shí)。另外，本研究未探討腦梗死體積、具體梗死部位、腦小血管病等其他因素對(duì)缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，有待以后多中心大型臨床研究進(jìn)一步探討。