急診科耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的耐藥現(xiàn)狀與感染危險因素分析

張春燕 祝振忠▲ 農(nóng)金輕 范寶軍 趙曉麗

1.北京大學首鋼醫(yī)院急診科，北京 100144；2.北京大學首鋼醫(yī)院檢驗科，北京 100144

腸桿菌科細菌是人體腸道內(nèi)的主要定植菌，可引起多個部位的感染，包括呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、消化道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎等[1]。碳青霉烯類抗菌藥物是抗菌譜最廣、抗菌活性最強的治療革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物[2]。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的長期過度不合理使用，耐碳青霉烯類腸桿菌細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE）的檢出率不斷上升，給醫(yī)院感染防控來極大挑戰(zhàn)[3]。本研究通過對北京大學首鋼醫(yī)院急診科近3年CRE的臨床分布、耐藥性變遷及危險因素的分析，以期為臨床提供病原學相關(guān)數(shù)據(jù)，使抗感染治療有的放矢，同時為篩選CRE高?；颊?、感染防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和菌株來源

選取2018年1月至2020年12月入住我院急診科并明確診斷為腸桿菌科細菌感染的患者348例，將其中耐碳青霉烯類細菌感染的63例作為觀察組，非耐碳青霉烯類細菌感染的285例為對照組。同時收集整理兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、住院時間、抗菌藥物使用時間、中心靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管或胃管的使用情況、機械通氣時間、是否使用糖皮質(zhì)激素及是否合并慢性基礎(chǔ)疾病的情況。標本來源于患者的痰液、血液、尿液、引流液及分泌物。觀察組和對照組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：急診科住院患者臨床標本微生物培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性腸桿菌科細菌；符合血流感染（《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染檢驗診斷報告模式專家共識》[4]）、呼吸道感染（《英國胸科學會胸腔積液診斷指南》[5]）、尿路感染（《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）》[6]）、腹腔感染（經(jīng)微生物學診斷及血清學檢查符合美國外科感染學會發(fā)布的腹腔感染診治指南）的相關(guān)診斷標準；觀察組符合CRE診斷標準（符合衛(wèi)生部2011年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[7]中CRE定義）。

排除標準：判定為CRE菌株但考慮定植未感染者；CRE菌株標本污染。

1.3 方法

1.3.1 藥敏試驗 依據(jù)最新版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)、分離與鑒定，用美國BDPhoenix100細菌檢測系統(tǒng)及試劑進行藥敏試驗，并按照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2018版標準對藥敏結(jié)果進行分析。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.3.2 危險因素分析 用Excel表格記錄患者的臨床資料，通過對兩組患者臨床資料的單因素分析，明確CRE感染的相關(guān)危險因素；并通過多元Logistic回歸模型對相關(guān)危險因素進行分析，明確以上因素是否為患者感染CRE的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用WHONET 5.6軟件對細菌耐藥數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示；采用χ2檢驗和多元Logistic回歸模型對兩組患者的臨床資料進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE的臨床分布及藥敏結(jié)果

2018年1月至2020年12月共檢出病原菌總數(shù)875株，革蘭陰性桿菌占73.50%（643株/875株），革蘭陰性腸桿菌科細菌占39.70%（348株/875株）。CRE檢出占革蘭陰性腸桿菌科細菌的18.10%（63株/348株）。

2.1.1 標本來源分布 臨床分離的CRE標本主要來自于血液標本（46.00%）和痰標本（41.30%），尿液及引流液、分泌物中分離出少量耐藥菌，見表2。

表2 標本來源分布及構(gòu)成比

2.1.2 菌株種類分布 CRE中分離最多的是肺炎克雷伯菌40株（63.50%），其次是大腸埃希菌8株（12.70%），陰溝腸桿菌9株（14.30%）及產(chǎn)氣腸桿菌6株（9.50%）。

2.1.3 耐藥情況 CRE對常見抗菌藥物的耐藥率均較高，四種病原菌對β-內(nèi)酰胺類幾乎全部耐藥。CRE中肺炎克雷伯菌對復(fù)方磺胺、四環(huán)素耐藥率相對較低，＜25.00%，對阿米卡星，慶大霉素少部分敏感，耐藥率＞85.00%，對粘菌素耐藥較低，為6.30%。CRE中大腸埃希菌僅對阿米卡星、慶大霉素部分敏感，耐藥率87.50%。CRE中陰溝腸桿菌對哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡 、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率小于55.00%。耐碳青霉烯類產(chǎn)氣腸桿菌與陰溝腸桿菌的耐藥率類似，見表 3。

表3 主要耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率

2.2 CRE感染單因素分析

年齡≥60歲、住院時間≥14 d、抗菌藥物使用時間≥3 d、機械通氣時間≥2 d及存在中心靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管或胃管是發(fā)生CRE感染的危險因素，見表4。

表4 急診科CRE感染患者單因素分析[n（%）]

2.3 CRE感染多因素Logistic分析

將單因素分析有統(tǒng)計意義的7個變量納入多元Logistic回歸模型分析顯示，7個因素均為CRE感染的獨立危險因素，見表5。

表5 急診科CRE感染患者多因素Logistic分析

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物是抗菌譜廣、抗菌活性強的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，以往被公認為革蘭陰性桿菌感染的最后一道防線，近年來隨著廣譜抗菌藥物的過度使用，CRE也呈逐年上升的趨勢?；颊甙l(fā)生CRE感染后，可供選擇的抗菌藥物極少，病死率顯著升高[8]，引起廣泛關(guān)注。

北京大學首鋼醫(yī)院急診科2018年至2020年共分離出63株CRE，檢出率為18.10%，高于相關(guān)報道[9]，與急診科救治環(huán)境及收治患者特點有關(guān)。急診科環(huán)境復(fù)雜，人員流動大，患者大多合并有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、尿毒癥、肝硬化、腫瘤、免疫功能低下及多臟器功能衰竭，是多藥耐藥甚至耐廣譜抗菌藥物碳青霉烯類細菌感染的高發(fā)科室，而急診科接受中心靜脈置管、器械通氣、留置導(dǎo)尿管和胃管等侵入性操作增多，也增加了耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播[10]。

CHINT數(shù)據(jù)顯示，CRE菌株分離的前3位分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌[9]，本研究分離的前3位是肺炎克雷伯菌（63.50%）、大腸埃希菌（12.70%）和陰溝腸桿菌（14.30%），與國內(nèi)數(shù)據(jù)基本一致。近年來，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率持續(xù)上升，根據(jù)CHINT監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2005—2019年其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%迅速上升至2019年的25.3和26.8%[9]。本研究中，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的分離率是28.00%（40株/143株），與CHINT數(shù)據(jù)基本一致。

本研究中，CRE對β-內(nèi)酰胺類抗生素總體耐藥率極高，除個別抗生素外可高達100%，對氨基糖苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類抗生素耐藥率在40%～100%之間，提示CRE耐藥情況嚴重，需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素；對于敏感性較高的多粘菌素，實驗室進行藥敏的例數(shù)較低，未進行替加環(huán)素相關(guān)藥敏試驗，臨床應(yīng)與實驗室多進行溝通交流。

對于CRE的治療方案國內(nèi)外研究進展提出，碳青霉烯類抗生素治療CRE推薦采用增加給藥劑量、給藥頻次、延長輸注時間以及聯(lián)合其他抗菌藥物，聯(lián)合藥物可選用多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類或磷霉素；而多項研究也表明含碳青霉烯類藥物的聯(lián)合優(yōu)化治療方案治療重癥感染優(yōu)于單藥治療，但具體治療方案仍需結(jié)合耐藥菌流行病學特征、藥敏試驗結(jié)果、感染部位及嚴重程度、抗菌藥物的藥動學/藥效學等綜合考慮[11]。

2017年11月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中耐碳青霉烯類腸桿菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的預(yù)防和控制指南，指出CRE的歸因死亡率達到26%以上[12]。因此對CRE患者感染的危險因素進行調(diào)查研究，從而有的放矢針對性改進，可減少CRE感染率。

本研究經(jīng)單因素方差分析及多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、住院時間≥14 d、抗菌藥物使用時間≥3 d、機械通氣時間≥2 d及存在中心靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管或胃管是發(fā)生CRE感染的危險因素，臨床中應(yīng)予以重視，對高?；颊叻e極開展病原學藥敏試驗取得微生物學證據(jù)從而選用合適的抗生素，避免抗生素的過度及不當使用。

另外，研究發(fā)現(xiàn)CRE定植是CRE感染的獨立危險因素，定植進展為CRE感染的總體風險為16.5%[13]。無癥狀CRE腸道定植者常先于感染或與感染并存，構(gòu)成院內(nèi)傳播的CRE儲存庫[14]。尤其是重癥監(jiān)護病房，47%的CRE定植患者入住重癥監(jiān)護病房30 d即發(fā)生CRE感染，與非定植患者相比，感染率增加了10.8倍[15]。因此，美國CDC和ECDC指南及WHO 2017年公布的《世界衛(wèi)生組織耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌預(yù)防和控制指南》均推薦對CRE患者進行主動篩查。陳美戀等[16]對重癥監(jiān)護病區(qū)采取主動篩查結(jié)合干預(yù)措施，結(jié)果可有效減低CRE的醫(yī)院感染率。也有關(guān)于CRE去定植的研究，臨床應(yīng)用比較少見[17]。本研究未進行CRE的定植對CRE感染風險的研究，可以后續(xù)補充研究。

中華預(yù)防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會等于2019年發(fā)布了《中國碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）感染預(yù)防與控制技術(shù)指引》[18]，對合理使用抗生素、手衛(wèi)生、主動篩查、接觸預(yù)防、隔離患者、環(huán)境清潔等做了詳細的防控要求。針對目前多藥耐藥尤其是碳青霉烯耐藥革蘭氏陰性桿菌（包括CRE）的嚴峻情況，我們在臨床工作中應(yīng)嚴格執(zhí)行，以減低耐藥的發(fā)生。