21-羥化酶缺乏癥青春期患兒治療期指標(biāo)監(jiān)測

徐 德 陸文麗

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院無錫分院兒科（江蘇無錫 214028）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒科（上海 200025）

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是一組常染色體隱性遺傳病，是編碼參與糖皮質(zhì)激素合成的類固醇激素合成酶的基因變異，或是提供電子的P450氧化還原酶變異所致[1]，臨床以21-羥化酶缺乏癥（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）最常見，占CAH的90%～95%。21-OHD患者由于孕酮不能轉(zhuǎn)變成脫氧皮質(zhì)酮，導(dǎo)致醛固酮合成受阻；17-羥孕酮不能轉(zhuǎn)化為11-脫氧皮質(zhì)醇，導(dǎo)致皮質(zhì)醇激素缺乏，以及雄性激素分泌過多。21-OHD 按臨床表型可分為經(jīng)典型以及非經(jīng)典型，前者包括單純男性化型、失鹽型[2-3]。經(jīng)典型21-OHD的治療方案是補(bǔ)充體內(nèi)不足的糖皮質(zhì)激素和/或鹽皮質(zhì)激素。治療目標(biāo)包括替代生理需要以防止危象發(fā)生，同時(shí)合理抑制性激素特別是雄性激素的分泌，保證患兒的正常生長發(fā)育。但在青春期患兒發(fā)育過程中，由于皮質(zhì)醇藥代動力學(xué)在青春期發(fā)生改變，使21-OHD患兒從兒童到成人的過渡管理成為一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。男性因其睪酮合成無障礙，在外周過多的雄激素導(dǎo)致同性性早熟，在此基礎(chǔ)上又可誘發(fā)中樞性性早熟；女性因雄激素過多，出生時(shí)即有假兩性畸形表現(xiàn)，6 歲左右出現(xiàn)異性性早熟。并且，青春期生長激素-胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor-1，IGF1）軸活性增加，造成11 β-羥類固醇脫氫酶活性下降及腎小球?yàn)V過率增加，導(dǎo)致皮質(zhì)醇清除率下降；雌二醇等類固醇濃度的增加導(dǎo)致消耗更多的皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白；而腎上腺激素和胰島素抵抗的年齡相關(guān)性增加，又促使11β-羥類固醇脫氫酶活性下降和IGF1水平升高。以上改變使21-OHD患兒在青春期低皮質(zhì)醇血癥和高雄激素血癥加重，最終使21-OHD青春期患兒的管理更為復(fù)雜。本研究回顧分析21-OHD患兒的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，并結(jié)合患兒身高增長速度、骨齡進(jìn)展程度及體質(zhì)指數(shù)等，篩選出在隨訪中能個(gè)體化指導(dǎo)調(diào)整用藥方案的類固醇激素指標(biāo)，調(diào)整臨床藥物，改善終身高。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2009年6月至2019年10月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒科臨床確診為21-OHD的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為經(jīng)典型患兒，1期＜Tanner分期≤4 期；②治療期間口服氫化可的松10～20 mg/(m2·d)，每日2、3次，和/或氟氫可的松0.05～0.1 mg/d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他合成酶基因突變；②合并其他種類內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 患兒每3～6月隨訪1次，收集包括身高、體質(zhì)量、乳房發(fā)育分期、睪丸或陰唇發(fā)育情況、有無變聲、有無痤瘡等臨床資料。實(shí)驗(yàn)室資料包括睪酮（T）、17-羥孕酮（17-OHP）、硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）、雄烯二酮（AD）數(shù)據(jù)及骨齡片等。

1.2.2 類固醇激素 均由我院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢測。17-OHP 及AD 采用放射免疫法（Beckman Coulter，Prague，Czech Republic）檢測，T采用放射免疫分析法（DSL-7400，Inc，Webster，Texas，USA）檢測，DHEAS采用免疫放射分析法（DSL-3500，Inc，Webster，Texas，USA）檢測。結(jié)果大于或小于檢測濃度時(shí)，按最大或最小值計(jì)算。

1.2.3 骨齡判斷 骨齡片均為測量身高當(dāng)日左手及腕部骨齡片，采用Greulich-Pyle（G-P）骨齡圖譜法，由2、3個(gè)專人評定，取其平均值。

1.2.4 身高測量 均由門診護(hù)士專人統(tǒng)一測量。標(biāo)準(zhǔn)身高測量至少2 次，誤差≤0.5 cm。身高標(biāo)準(zhǔn)差采用2005年九省/市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算。按年齡的身高標(biāo)準(zhǔn)差積分（HtSDSCA）=（測得的身高－同年齡、同性別正常平均身高參考值）/同年齡、同性別正常平均身高參考值標(biāo)準(zhǔn)差；按骨齡的身高準(zhǔn)表差積分（HtSDSBA）=（測得的身高－同骨齡、同性別正常平均身高參考值）/同骨齡、同性別正常平均身高參考值標(biāo)準(zhǔn)差。靶身高：男=（父親身高+母親身高+13cm）/2，女=（父親身高+母親身高－13 cm）/2。

1.2.5 體質(zhì)量測量 患兒均由護(hù)士專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一測量。測量時(shí)為空腹及排便之后，標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量測量至少2次，誤差≤0.5 kg。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）評定采用2019年中國兒童代謝健康型肥胖定義，BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）

1.2.6 樣本分組 根據(jù)隨訪過程中患兒雄性化及骨齡的進(jìn)展程度，即觀察時(shí)間內(nèi)骨齡增加值（ΔBA/ΔCA），分為控制較佳組和控制不佳組?？刂戚^佳組ΔBA/ΔCA ≤1.25，無快速進(jìn)展男性化體征，無皮質(zhì)醇增多及腎上腺危象表現(xiàn)；控制不佳組ΔBA/ΔCA>1.25，男性化體征快速進(jìn)展，皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致肥胖、高血壓等代謝問題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。兩變量間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)或偏相關(guān)分析。診斷效果評價(jià)采用受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC curve）分析，曲線下的面積（AUC）越大，表示診斷價(jià)值越高。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入21-OHD患兒43例，男22例、女21例，青春發(fā)育平均年齡（8.1±2.1）歲（3.3～12.9歲）。患兒不同性別的靶身高、青春發(fā)育年齡、腹脂厚度以及氫化可的松劑量見表1。

表1 患兒進(jìn)入青春期臨床資料

單純男性化型（SV）患兒30例，男14例、女16例；失鹽型（SW）13 例，男8 例、女5 例。SV 男性、女性及SW男性、女性四組之間初診年齡、初診骨齡、發(fā)育骨齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 21-OHD不同表型年齡及骨齡比較

2.2 不同療效組間體質(zhì)量、BMI 變化及氫化可的松劑量比較

隨訪總?cè)舜螢?66 人次，控制不佳組62 人次（男性13人次，女性49人次），控制較佳組104人次（男性33人次，女性71人次）。無論男性還是女性患兒，控制較佳組與控制不佳組之間體質(zhì)量、BMI變化及氫化可的松劑量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 控制較佳組與控制不佳組△體質(zhì)量、△BMI和氫化可的松劑量比較[M(P25～P75)]

2.3 類固醇激素之間及與BMI的相關(guān)性分析

將166 個(gè)樣本數(shù)據(jù)的17-OHP、ACTH、AD、T、DHEAS、AD/T 及BMI 進(jìn)行相關(guān)性分析，因BMI 與激素間具有直線相關(guān)性，剔除BMI 影響因素后對17-OHP、AD 及AD/T 進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示，17-OHP與AD（r=0.623）、AD/T（r=0.269）呈顯著正相關(guān)（P<0.01）。

2.4 控制較佳組與控制不佳組類固醇激素水平比較

不論男性還是女性，控制不佳組的17-OHP、ACTH、AD、AD/T水平均高于控制較佳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；女性控制不佳組T 水平也高于控制較佳組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 控制較佳組與控制不佳組類固醇激素水平比較[M(P25～P75)]

2.5 血清17-OHP、AD及AD/T診斷21-OHD控制不佳ROC曲線

男性患兒17-OHP診斷21-OHD控制不佳AUC為0.758（95%CI：0.582～0.934，P=0.009）；AD的AUC為0.765（95%CI：0.586～0.943，P=0.013）；AD/T的AUC為0.894（95%CI：0.793～0.994，P<0.001）；17-OHP 聯(lián)合AD 診斷21-OHD 控制不 佳AUC 為0.824（95%CI：0.676～0.972，P=0.003）；17-OHP聯(lián)合AD/T的AUC為0.907（95%CI：0.781～1.000，P<0.001），當(dāng)17-OHP截?cái)嘀禐?4.88 ng/mL、AD/T為4.17時(shí)，靈敏度為0.824，特異度為0.889。見圖1。

圖1 單個(gè)及多個(gè)激素聯(lián)合診斷青春期男性患兒21-OHD 控制不佳的ROC 曲線

女性患兒17-OHP診斷21-OHD控制不佳的AUC為0.778（95%CI：0.685～0.867，P<0.001）；AD的AUC 為0.780（95%CI：0.690～0.864，P<0.001）；AD/T 的AUC 為0.722（95%CI：0.628～0.815，P<0.001）；17-OHP 聯(lián)合AD 的AUC 為0.804（95%CI：0.717～0.887，P<0.001）；17-OHP聯(lián)合AD/T的AUC為0.814（95%CI：0.733～0.894，P<0.001），當(dāng)17-OHP截?cái)嘀禐?7.23 ng/mL，AD/T為4.63時(shí)，靈敏度為0.848，特異度為0.646。見圖2。

圖2 單個(gè)及多個(gè)激素聯(lián)合診斷青春期女性患兒21-OHD 控制不佳的ROC 曲線

3 討論

至今尚無臨床參數(shù)可單獨(dú)用于評價(jià)氫化可的松劑量的合理性。以往監(jiān)測早晨空腹未服用藥物前的17-OHP、ACTH、AD，但結(jié)果不甚理想。近年來不少研究通過監(jiān)測類固醇激素指標(biāo)聯(lián)合臨床體征調(diào)整氫化可的松劑量，其中身高增長、雄性化體征及骨齡是較重要的臨床參數(shù)[4-7]。

21-OHD 的治療目的是模擬生理性糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素劑量不足會導(dǎo)致腎上腺過度增生及高雄激素血癥，骨成熟加快；而糖皮質(zhì)激素劑量過大則會引起藥物性生長受限及骨密度下降。青春期GH 與IGF-1 活性增加，造成11 β-羥類固醇脫氫酶活性下降及腎小球?yàn)V過率增加，導(dǎo)致皮質(zhì)醇清除率下降；雌二醇等類固醇濃度的增加可致消耗更多的皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白；而腎上腺激素和胰島素抵抗的年齡相關(guān)性增加又促使11 β-羥類固醇脫氫酶活性下降和胰島素樣生長因子1（IGF 1）水平升高。以上改變使21-OHD 患兒在青春期低皮質(zhì)醇血癥和高雄激素血癥加重，最終使21-OHD 青春期患兒的管理更為復(fù)雜。兒童期17-OHP、AD 作為藥物療效的監(jiān)測指標(biāo)在青春期并不適用，故臨床需通過監(jiān)測線性生長、BMI 及骨齡和類固醇激素水平等指標(biāo)，篩選出更適合青春期監(jiān)測指標(biāo)，為藥物劑量的調(diào)整提供參考。

既往對85 例21-OHD 患兒的隨訪分析發(fā)現(xiàn)，起始治療年齡及規(guī)律隨訪對患兒終身高改善有重要意義[8]。單純男性化型男性與女性比失鹽型患兒更晚被診斷，常因其顯著提前的骨齡導(dǎo)致青春期發(fā)育過早及降低終身高；而在失鹽型患兒中，因早期診斷大多可獲得較好的終身高[9]。本研究結(jié)果與此一致。但在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與meta分析中，21-OHD 患兒的終身高與診斷年齡、性別以及青春期開始的年齡沒有顯著相關(guān)性[10]。

本研究剔除BMI的影響后對17-OHP、AD及AD/T進(jìn)行偏相關(guān)分析顯示呈顯著正相關(guān)，提示臨床中17-OHP、AD 及AD/T 對于療效診斷可能具有較大價(jià)值。對比控制較佳組與控制不佳組之間的類固醇激素水平結(jié)果表明，不同性別組間DHEAS 水平均無明顯差異，控制較佳組17-OHP、ACTH、AD、AD/T水平均顯著低于控制不佳組。但在女性中，控制不佳組T 水平顯著高于控制較佳組，提示在女性患兒中T主要來源于腎上腺，控制不佳組T 水平偏高，表明腎上腺來源雄激素未被藥物明顯抑制，故對于療效評判具有一定的價(jià)值。而在男性中，不同療效組之間T 水平無顯著差異，表明青春期男性T 主要來源睪丸。以上結(jié)果表明，腎上腺來源雄激素水平對21-OHD患兒診斷及隨訪具有一定意義，如血清雄烯二酮水平；而睪丸來源的雄激素，如睪酮，在不同療效組間無差異；而在判定療效時(shí)，AD/T比值測定具有重要意義。

在成人研究中同樣發(fā)現(xiàn)，AD及AD/T的比值均有助于21-OHD 的診療與隨訪，在不同性別、不同疾病類型患者，AD/T 比值均不一樣，女性中AD/T 的比值大于男性[11]。而在本研究中，由于青春期的睪丸及卵巢未完全發(fā)育成熟，其內(nèi)分泌功能并不完善，性腺分泌睪酮水平低于成人[12]，導(dǎo)致青春期AD/T 值偏大。并且本研究中，男性不同療效組間睪酮水平無顯著差異，而在女性不同療效組間睪酮具有顯著差異，同樣表明男性睪丸分泌睪酮水平占有較重比例，而女性血清睪酮則主要來自腎上腺，即腎上腺來源雄激素增多提示療效不佳。

監(jiān)測指標(biāo)診斷療效控制不佳的ROC 曲線結(jié)果表明，在男性及女性中，聯(lián)合指標(biāo)診斷價(jià)值均大于單個(gè)指標(biāo)，17-OHP聯(lián)合AD/T對診斷控制不佳更具有診斷價(jià)值。并且在雄激素當(dāng)中，激素水平升高顯著程度依次為AD、T和DHEAS，并且血濃度相對穩(wěn)定，受采血和服用激素的影響較小，故17-OHP 聯(lián)合AD/T 監(jiān)測21-OHD治療療效具有一定價(jià)值。

血清DHEAS雖在研究中與其他類固醇激素的相關(guān)性較好，但在不同療效組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。即使在控制不佳的21-OHD患者中，DHEAS也常常是低水平或低于正常值的。而抑制過高的ACTH往往易致皮質(zhì)激素過量，導(dǎo)致醫(yī)源性庫欣綜合征，各種代謝性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。雌二醇、雌酮等指標(biāo)雖可監(jiān)測，但到了青春期時(shí)，芳香化酶抑制劑等藥物的使用會影響激素水平的測定，且影響效果的程度無法預(yù)測，故此期不可用于療效診斷。研究顯示，孕酮對于不同性別和年齡的21-OHD患者均有診斷意義[13]。監(jiān)測異常升高的血清孕酮水平有助于診斷非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥[14]。

根據(jù)既往研究，21-OHD 青春期患者發(fā)生代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，且激素用量越大、性早熟以及有家族性代謝性疾病史均會增加患兒患病風(fēng)險(xiǎn)[15-18]。在本研究中，不同療效組間腹脂厚度及BMI并沒有顯著差異。在青春期，代謝性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，還包括高血壓、高胰島素血癥、胰島素抵抗及心血管問題等[19-22]，在青春期如控制不佳，過渡至成人后，不僅會加重21-OHD 臨床癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。因此，對于患兒高血壓、肥胖、高胰島素血癥、胰島素抵抗和心血管疾病等代謝性疾病同樣需要治療監(jiān)測及生活方式的管理，早診斷、早防治對降低肥胖、胰島素抵抗等代謝性疾病的發(fā)病率及對提高生活質(zhì)量十分重要。

綜上，21-OHD患兒應(yīng)根據(jù)不同類型、不同性別、不同發(fā)育時(shí)期的監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整治療方案。本研究中由于樣本量不足，未進(jìn)一步分析青春發(fā)育后不同階段類固醇激素水平間的差異，有待今后開展更深入的研究。