針刀松解頸肩部MTrPs 聯(lián)合“三期”辯證牽引法治療神經(jīng)根型頸椎病臨床癥狀及對患者血清炎性因子的影響

李遠峰，王 震，張 茜，姜益常，張大鵬，任樹軍，劉家興，姜 玥

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，黑龍江 哈爾濱 150040）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是最為常見的頸椎病類型［1］，近幾年，隨著網(wǎng)絡(luò)及智能手機的使用，人們的生活方式發(fā)生改變，合理的鍛煉缺乏，本病的發(fā)病率在逐年上升，且呈年輕化趨勢［2］。CSR 最主要的臨床表現(xiàn)是根性痛，神經(jīng)支配范圍內(nèi)出現(xiàn)感覺異常、疼痛、麻木、肌肉萎縮等諸多癥狀［3］，嚴重影響人們的生活質(zhì)量和日常工作學(xué)習(xí)。如何積極有效控制CSR 的發(fā)展，促進頸椎生理曲度的恢復(fù)，是目前中醫(yī)骨傷學(xué)科研究的重點。已有多數(shù)研究報道中醫(yī)治療對神經(jīng)根型頸椎病效果較好，但在臨床中仍有一部分神經(jīng)根型頸椎病患者療效不佳。筆者應(yīng)用針刀松解頸肩部肌筋膜疼痛觸發(fā)點（MTrPs）聯(lián)合“三期”辯證牽引法治療CSR 取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月1 日～2020 年7 月30 日黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的CSR 患者共110例，按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（55 例）和對照組（55 例）。觀察組和對照組的基本情況資料（性別構(gòu)成、年齡、病程過程、受壓神經(jīng)根）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較（n=55）Tab 1 Comparison of the basic information between the two gnoups（n=55）

1.2 病例選擇

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識（2015 年版）》［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述CSR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡15～65 歲；（3）未參與其他臨床試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有頸椎其他疾病或行頸椎手術(shù)者；（2）患者有嚴重心、腦、腎等嚴重疾患者；（3）神志方面有異常者；（4）患者資料不全、依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組（針刀松解MTrPs 聯(lián)合“三期”辯證牽引法） 患者俯臥于治療床上，雙臂置于身體兩側(cè)，暴露頸項部及患側(cè)肩部，醫(yī)者用拇指在患者頸肩部觸診檢查，查找到1 個或多個MTrPs，以醫(yī)用皮膚記號筆（廣州市快康醫(yī)療器械有限公司）進行標(biāo)記，依據(jù)肌肉的起止點在患側(cè)共設(shè)置7 個MTrPs：C1橫突、C2棘突、C7橫突、肩胛內(nèi)上角、C6棘突、C7棘突、前斜角肌，應(yīng)用針刀（老宗醫(yī)0.6 mm × 50 mm）快速刺入皮膚，達到上述MTrPs 進行松解，2 次/周，每次間隔3～4 d，2 周為1 個療程。

1.3.2 對照組（針刺聯(lián)合“三期”辯證牽引法） 患者采用坐臥位，以項背部華佗夾脊穴、大椎、百會為主穴；以患側(cè)的風(fēng)池、肩貞、曲池、手三里、列缺、合谷、后溪為配穴，運用平補平瀉手法，留針30 min，1 次/d，30 min/次，2 周為1 個療程。

兩組治療結(jié)束后，分別采取枕頜牽引帶懸吊式，“三期”辨證牽引方法進行頸椎牽引治療，牽引重量為患者體重的7%；急性期采用前屈位牽引5 d，角度為頸前屈15°～20°；當(dāng)急性期過后采用中立位牽引5 d；恢復(fù)期采用后伸位牽引5 d，角度為頸背伸15°～20°，1 次/d，30 min/次，2 周為1 個療程。

1.4 炎癥因子檢測

入組的患者在治療前1 d 及治療2 周后，抽取靜脈血，充分搖勻，并在離心機里進行離心5 min，抽取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中炎癥因子：環(huán)氧化酶-2（COX-2）、前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等的表達。按照各樣品酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（中杉金橋生物技術(shù)有限公司）說明書中操作步驟實施檢測。

1.5 觀察指標(biāo)及方法

兩組治療前、后均進行改良MacNab 療效評定、簡化McGill 疼痛量表測評及頸椎曲度測量。簡化McGill 疼痛量表包括疼痛評級指數(shù)（PRI）、視覺模擬評分（VAS）、疼痛強度評分（PPI）。

1.5.1 按照改良MacNab 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［5］治愈：臨床癥狀及體征消失；顯效：輕微癥狀和輕度活動受限；有效：臨床癥狀、體征減輕，但仍有活動受限；無效：臨床癥狀、體征無改善。

1.5.2 簡化McGill 疼痛量表［6］1～11 項是疼痛感覺評估，12～15 項是疼痛情感狀況評估。從程度分為無痛、輕度、中度、重度，分值分別為0、1、2、3 分；患者分別在治療前1 d、治療兩周結(jié)束后進行評估。1.5.3 頸椎曲度Bordens 法測量［7］在頸椎側(cè)位X線片上，將樞椎齒狀突后上角與C7椎體后下角連線，各椎體后緣作一弧線，在兩線間最寬處的垂直橫交線為弧弦距。弧弦距正常范圍為（12±5）mm，D 值>17 mm 則為頸曲變大；D 值<7 mm 為曲度減小，若為負值則表明頸椎發(fā)生反弓。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效有效率比較

經(jīng)過兩周的治療，觀察組總有效率為96.36%（53/55），高于對照組的83.63%（46/55），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組MacNab 療效比較［n=55，n（%）］Tab 2 Comparison of efficacy of MacNab［n=55，n（%）］

2.2 兩組治療前后的簡化McGill 疼痛量表

兩組治療前、后通過簡化McGill 疼痛量表比較，治療前兩組患者的PRI、VAS、PPI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的PRI、VAS、PPI 等評分較治療前均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但治療后兩組患者的PRI、VAS、PPI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 治療前、后的簡化McGill 疼痛量表評分比較（分，n=55，±s）Tab 3 Comparison of scores of simplified McGill pain scale before and after treatment（Score，n=55，±s）

表3 治療前、后的簡化McGill 疼痛量表評分比較（分，n=55，±s）Tab 3 Comparison of scores of simplified McGill pain scale before and after treatment（Score，n=55，±s）

PRI VAS PPI組別治療前21.86±4.45 21.74±4.37 0.45 0.68 t P t P t P觀察組對照組3.42 3.15<0.05<0.05 3.04 2.95<0.05<0.05 2.28 2.54<0.05<0.05 tP治療后5.89±1.23 6.03±1.42 0.41 0.63治療前7.19±0.23 6.97±0.53 0.53 0.61治療后1.09±0.53 1.57±0.23 0.89<0.05治療前4.23±0.93 4.63±1.04 0.43 0.56治療后2.52±0.74 2.49±0.62 0.47 0.61

2.3 兩組炎癥因子的比較

治療后兩組患者的COX-2、PGE2、5-HT、TNFα 較治療前均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但治療后兩組患者的COX-2、PGE2、5-HT、TNF-α 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4、表5。

表4 兩組治療前、后的COX-2、PGE2 表達水平比較（pg/mL，n=55，±s）-Tab 4 Comparison of COX-2 and PGE2 expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

表4 兩組治療前、后的COX-2、PGE2 表達水平比較（pg/mL，n=55，±s）-Tab 4 Comparison of COX-2 and PGE2 expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

COX-2組別觀察組對照組PGE2 t治療前76.84±24.35 79.72±23.26 0.95 0.32治療后23.87±14.33 22.81±12.57 0.94 0.34 P t P 3.21 3.35<0.05<0.05 2.91 2.53<0.05<0.05 tP治療前176.84±24.35 169.72±23.26 0.75 0.65治療后71.82±21.25 76.73±22.27 1.18 0.36

表5 兩組治療前、后的5-HT、TNF-α 表達水平比較（pg/mL，n=55，±s）Tab 5 Comparison of 5-HT and TNF-α expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

表5 兩組治療前、后的5-HT、TNF-α 表達水平比較（pg/mL，n=55，±s）Tab 5 Comparison of 5-HT and TNF-α expression levels before and after treatment（pg/mL，n=55，±s）

5-HT TNF-α組別治療前248.07±37.42 245.53±51.63 0.24 0.92 t P t P觀察組對照組3.12 3.06<0.05<0.05 2.29 2.86<0.05<0.05 tP治療后150.46±33.12 169.83±34.23 0.44 0.73治療前15.58±2.41 16.78±2.52 0.95 0.34治療后3.92±2.12 3.82±2.18 1.36 0.21

2.4 兩組治療2 周后頸椎曲度值比較

兩組患者治療前頸椎曲度值按照Bordens 法測量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組經(jīng)過2周的治療頸椎曲度值按照Bordens 法測量均比治療前增加，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療2 周后組間比較，經(jīng)獨立樣本檢驗分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 兩組治療前、后的頸椎曲度D 值比較（mm，n=55，±s）Tab 6 Comparison of D values of cervical curvature beforeand after treatment（mm，n=55，±s）

表6 兩組治療前、后的頸椎曲度D 值比較（mm，n=55，±s）Tab 6 Comparison of D values of cervical curvature beforeand after treatment（mm，n=55，±s）

注：采用Bordens 法。

組別觀察組對照組t治療前5.64±1.46 5.92±1.62 0.33 0.76治療后10.68±2.32 9.98±2.87 0.89 0.26 P 3.78 3.72<0.05<0.05 tP

2.5 安全性評價

治療期間，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，對照組做牽引治療后出現(xiàn)2 例惡心癥狀，2 h 后自行緩解，未服藥止嘔藥物，未影響正常治療。

3 討論

中醫(yī)學(xué)里并無CSR 病名，但根據(jù)臨床癥狀，CSR 應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇里的“項痹痛”、“頸肩痛”、“太陽病”。《諸病源候論·風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候》記載，“此由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也。邪客于足太陽之絡(luò)，令人肩背拘急也”；《傷寒論》曰：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。究其病因病機，我們認為CSR 應(yīng)為本虛標(biāo)實之證，氣血虧虛、筋脈骨肉失去濡養(yǎng)為本，以風(fēng)寒痹阻外襲太陽經(jīng)為標(biāo)，故患者多為中老體弱、腠理不固的患者，癥狀多以頸部、肩臂部疼痛、活動不利為主。CSR 的治療有多種方案，根據(jù)不同的治療方案大致可以分為手術(shù)療法和非手術(shù)綜合療法［8］。隨著應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展，特別是光學(xué)、材料學(xué)、計算機處理技術(shù)的進步，出現(xiàn)了微創(chuàng)治療技術(shù)［9］，但微創(chuàng)治療嚴格來說也屬于手術(shù)治療范疇。CSR 治療原則應(yīng)提倡“能保守治療不手術(shù)治療，能簡單治療不復(fù)雜治療”。本課題組對90%以上CSR 的患者仍然采用非手術(shù)綜合方法治療。傳統(tǒng)的中醫(yī)方法（針灸、按摩、牽引等）治療CSR 有著非常好的療效，其有效率可以同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相媲美。結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)MTrPs認識，筆者認為本病由頸部肌肉習(xí)慣性反復(fù)勞損、牽拉，又復(fù)感寒邪而引起，受累肌肉常出現(xiàn)1 個或多個MTrPs［10］。MTrPs 不僅造成頸部及肩臂部肌肉疼痛、牽涉痛，還影響鄰近的神經(jīng)、血管而引起麻木癥狀，嚴重的患者可以出現(xiàn)中樞疼痛過敏化［11］。MTrPs 可以引起植物神經(jīng)性功能紊亂癥狀，患者自覺癥狀比較復(fù)雜，難以同其他疾病相鑒別，診斷頗為困難，如皮膚溫度變化、忽冷忽熱、潮熱盜汗、頭暈?zāi)垦?、胸悶心悸、流淚咽干等［12］?；颊叱Ｖ髟V疼痛或疲勞、睡眠障礙等，給患者帶來極大的痛苦。此外，筆者發(fā)現(xiàn)在臨床上只有少數(shù)特別嚴重的患者癥狀是由于神經(jīng)根受到壓迫造成的，所以臨床針對MTrPs 進行治療可以明顯提高臨床治愈率，但MTrPs 的病理、生理學(xué)機制目前尚不清楚。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，頸部疼痛癥狀與多種炎性因子有著密切關(guān)系。頸部肌肉習(xí)慣性損傷后，局部的TNF-α、5-HT、IL、P 物質(zhì)等炎癥因子聚集，而TNF-α、5-HT 是導(dǎo)致疼痛的最主要物質(zhì)［13］。血清中COX-2 表達增加，單核細胞、巨噬細胞大量合成PGE2，而PGE2又可以使血管擴張，從而產(chǎn)生局部疼痛［14］。TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2在痛覺過敏時期相互作用、相互影響，降低了CSR 痛閾，又延長了疼痛的時間。所以本研究將COX-2、PGE2、5-HT 和TNF-α 因子作為檢測指標(biāo)，通過對比致痛因子的含量變化情況，觀察針刀療法對MTrPs 的松解對CSR 臨床癥狀的改善及對患者血清炎性因子的影響，探討其作用機制。

本研究顯示，應(yīng)用針刀療法對MTrPs 的松解聯(lián)合“三期”辯證牽引法對CSR 臨床癥狀的改善明顯，總有效率為96.36%（53/55），高于對照組的83.63%（46/55），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明針刀療法聯(lián)合“三期”辯證牽引法對于MTrPs 的松解更有臨床意義。針刺是一種比較好的治療手段，但是由于醫(yī)者水平存在差異以及醫(yī)者對針刺的理解不同，導(dǎo)致效果也因人而異，這是提高臨床針刺療效需要注意的問題［15］。此外針刀易于松解MTrPs，容易掌握，醫(yī)者只要認真查體，熟悉解剖知識，仔細操作，就能提高有臨床的有效率。通過對比兩組患者治療前、后的簡化McGill 疼痛量表評分，可見治療后兩組患者的PRI、VAS、PPI 等評分較治療前均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但治療后兩組間患者的PRI、VAS、PPI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明無論是針刀還是針刺，經(jīng)過兩周治療，都有比較理想的短期效果，均未見明顯的不良并發(fā)癥，說明針刀對MTrPs 的松解、針刺選取的穴位都是比較安全可靠，療效確切。此外，兩組都能降低TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2的水平，但針刀療法對MTrPs 的松解聯(lián)合“三期”辯證牽引法下調(diào)炎性因子更明顯，炎性因子降低幅度更大，炎癥因子大幅度降低可改善MTrPs 局部炎癥的病理狀態(tài)。兩組均采用本科室常用的“三期”辨證牽引法，“三期”辨證牽引法依據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》里“損傷三期辯證”論治理論獨創(chuàng)的牽引方法。根據(jù)“損傷三期辯證”論治理論將CSR 也分成三期，即急性期、緩解期、恢復(fù)期，并根據(jù)不同期采用不同的牽引方式，將前屈位牽引、中立位牽引、臥位后伸位牽引有機地聯(lián)系起來。這種牽引的方法順應(yīng)CSR 不同時期頸椎生理曲度的變化情況，隨著頸椎曲度的恢復(fù)，患者癥狀也會逐步減輕。本試驗表明，“三期”辨證牽引法患者依從性更強，療效更佳，操作簡單，安全無并發(fā)癥。

綜上所述，針刀松解頸肩部MTrPs 結(jié)合“三期”辯證牽引法可明顯改善CSR 患者疼痛和不適感，明顯減輕臨床癥狀，恢復(fù)頸椎生理曲度，并且降低血清中TNF-α、5-HT、COX-2、PGE2炎癥因子的水平。不過本研究沒有進行其他相關(guān)因子的檢測，且研究時間較短，僅為臨床治療期的療效觀察，未來需要進一步的擴大試驗樣本，以探討其作用機制。

作者貢獻度說明：

李遠峰：課題、論文主持人；王震、張茜：參與臨床觀察；姜益常：臨床指導(dǎo)；張大鵬、任樹軍：資料整理；劉家興：統(tǒng)計分析；姜玥：論文撰寫。