醫(yī)療人才“組團式”援藏工作的機制創(chuàng)新與啟示
——基于北京協(xié)和醫(yī)院工作實踐

司文潔 常 青 楊敦干

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100730

作為黨中央、國務(wù)院重視西藏工作、關(guān)懷西藏人民的重要舉措，醫(yī)療人才“組團式”援藏工作推動西藏醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了重大進(jìn)步，成為惠及西藏各族群眾的民心工程和加強民族團結(jié)的政治工程。[1]中共西藏自治區(qū)委員會《關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“十四五”規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》提出，進(jìn)一步強調(diào)深化醫(yī)療教育人才“組團式”援藏、“小組團”援藏、系統(tǒng)專項援藏等工作的重要性。醫(yī)療人才“組團式”援藏工作體現(xiàn)了中國特色的區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的制度優(yōu)勢和體制優(yōu)勢，本文基于北京協(xié)和醫(yī)院實踐，深入總結(jié)推進(jìn)醫(yī)療人才“組團式”援藏工作的經(jīng)驗做法和取得成效，梳理受援醫(yī)院面臨的發(fā)展制約因素，以期新時期持續(xù)加大幫扶力度、創(chuàng)新幫扶機制、探索具有協(xié)和特色的健康扶貧模式。

1 政策背景

北京協(xié)和醫(yī)院在不同歷史時期根據(jù)中央援藏方針開展醫(yī)療援藏工作，并隨著援藏格局的基本形成，在內(nèi)容、理念上逐步完善。[2]1951年西藏和平解放后,內(nèi)地醫(yī)務(wù)人員隨軍入藏、醫(yī)院派員隨進(jìn)藏部隊開展醫(yī)療服務(wù)。[3]1965—1977年，響應(yīng)毛澤東同志關(guān)于“醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示，醫(yī)院累計派出7批援藏醫(yī)療隊。1994—2015年，國家通過干部人才援藏渠道選派了1 400 多名專業(yè)技術(shù)人員援藏。2015年8月，中央第六次西藏工作座談會作出開展醫(yī)療人才“組團式”援藏工作的重大決策。2015年以來，由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭，協(xié)同北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院等單位開展醫(yī)療人才“組團式”援藏工作，累計派出6批次152名專家援助西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的管理、醫(yī)技、臨床等30個學(xué)科和部門。從零星選派到組團布局，從單兵作戰(zhàn)到集體作戰(zhàn)，從輸血供氧到造血制氧，醫(yī)療人才“組團式”援藏為受援醫(yī)院人才培養(yǎng)、技術(shù)能力、科研教育、醫(yī)院管理打下了良好的基礎(chǔ)。[4]

2 新時期“組團式”醫(yī)療援藏的機制創(chuàng)新

自2015年北京協(xié)和醫(yī)院開展“組團式”援藏工作以來，以“建設(shè)協(xié)和大西院”為目標(biāo)，聚焦患者滿意、員工幸福、醫(yī)院發(fā)展三個目標(biāo)，通過外部治理體系和內(nèi)部管理機制的改進(jìn)，抓好援藏和受援兩支隊伍，系統(tǒng)性提升學(xué)科建設(shè)、黨建文化、醫(yī)療服務(wù)、科學(xué)研究、管理運營和人才隊伍水平，努力實現(xiàn)可持續(xù)的援藏目標(biāo)，體現(xiàn)出精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、持續(xù)性的特點(圖1)。

圖1 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療人才“組團式”援藏工作模型

2.1 完善組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)機制

中組部、國家衛(wèi)生健康委、教育部等多部委統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，對醫(yī)療援藏事業(yè)給予大力支持；自治區(qū)黨委、政府整合援受雙方各級各類資金，確保資金投入保障力度，用于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施改善、大型醫(yī)療設(shè)備采購。[5]

理順受援醫(yī)院外部治理體系和內(nèi)部治理機制。自治區(qū)黨委、政府下放醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)，明確援受雙方單位的管理責(zé)任,由牽頭單位北京協(xié)和醫(yī)院先后派出三位副院長，擔(dān)任西藏自治區(qū)人民醫(yī)院院長，援藏專家和本地人員共同擔(dān)任科室主任的“雙主任”制，全面負(fù)責(zé)管理運營和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，使得受援醫(yī)院對標(biāo)對口支援醫(yī)院的管理模式和學(xué)科發(fā)展經(jīng)驗，探索建立受援醫(yī)院特點的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。4家醫(yī)院“組團”的醫(yī)療隊是集聚援助醫(yī)院優(yōu)勢的多學(xué)科隊伍，醫(yī)療隊員密切聯(lián)系派出醫(yī)院，“以院包科”整體提升，使受援醫(yī)院管理水平和綜合能力得到全方位、多層次提升。

2.2 以健康需求為導(dǎo)向，精準(zhǔn)定位援助目標(biāo)

圍繞自治區(qū)人民醫(yī)院“人民醫(yī)院為人民、建設(shè)人民滿意醫(yī)院”的辦院宗旨，西藏自治區(qū)疑難重癥診治中心和高原醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍醫(yī)院的發(fā)展愿景，制訂自治區(qū)人民醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，并以此為基礎(chǔ)，細(xì)化為年度計劃、具體舉措，如2020年確定醫(yī)院重點工作60項，其中人才技術(shù)15項、服務(wù)病人9項、管理機制8項、服務(wù)員工7項、黨建文化4項、硬件建設(shè)17項，將規(guī)劃提出的目標(biāo)任務(wù)逐項分解落實。

圍繞西藏自治區(qū)人民醫(yī)院“1+7”龍頭醫(yī)院和“大病不出藏”兜底醫(yī)院的功能定位，引進(jìn)一批新技術(shù)，強化診療能力建設(shè)。開展了腫瘤組織熒光原位雜交、玻璃體切割術(shù)等一大批新技術(shù)，讓更多的大病不出西藏就能得到救治；打造世界海拔最高通過ISO15189國際認(rèn)證的高原檢驗實驗室和國家臨床藥師培訓(xùn)基地，在高原病、急診等8個國家臨床重點?？频幕A(chǔ)上獲批重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心、專科護士培訓(xùn)基地等29個自治區(qū)級中心和基地；高原醫(yī)學(xué)研究所建筑面積近萬平方米，已建成我國高原醫(yī)學(xué)領(lǐng)域先進(jìn)的“九大平臺一個庫”，并向區(qū)內(nèi)外開放。

2.3 建立可持續(xù)性的人才培養(yǎng)學(xué)科建設(shè)體制機制

2.3.1 強化重點學(xué)科建設(shè)

結(jié)合自治區(qū)人民醫(yī)院功能定位和發(fā)展目標(biāo)，制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，確立學(xué)科的發(fā)展方向和發(fā)展目標(biāo)。一方面，學(xué)科發(fā)展突出綜合性，各個亞專業(yè)實現(xiàn)均衡發(fā)展；另一方面，結(jié)合西藏當(dāng)?shù)夭∪诵枨?、歷史傳統(tǒng)、病例資源，突出重點亮點和地方特色，打造拳頭專業(yè)和病種，樹立品牌形象。建立臨床科研分工協(xié)作機制，以援藏專家為帶頭人，凝練一個研究方向，科室成員各有側(cè)重協(xié)同配合科室，每年至少申請一個區(qū)級以上的科研課題，至少發(fā)表一篇高水平文章。每周擬訂學(xué)習(xí)計劃，通過大查房、疑難病例討論會、文獻(xiàn)匯報會、小講課、晨讀會等，形成講學(xué)術(shù)講學(xué)習(xí)的良好氛圍。

2.3.2 建立本土化的人才培養(yǎng)體制

通過“一帶一”“一帶多”的師帶徒結(jié)對幫扶，以及“請進(jìn)來”“走出去”等多種方式，加強人才培養(yǎng)，形成學(xué)科發(fā)展梯隊。除援藏專家的傳幫帶和選派學(xué)科骨干去對口支援醫(yī)院學(xué)習(xí)外，推動自治區(qū)人民醫(yī)院加大與西藏大學(xué)的合作，與徐州醫(yī)科大學(xué)、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院簽訂校地人才合作協(xié)議，推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同，加強人才培養(yǎng)。同時，加強管理干部培養(yǎng)，2019年下半年分四批次組織全部32位行政中層干部赴北京、上海等地3所大學(xué)、13家醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。2020年擴大培訓(xùn)范圍，設(shè)200萬元專項資金組織行政、臨床、護理全部187名中層干部到內(nèi)地進(jìn)行輪訓(xùn)。重視住院醫(yī)師培養(yǎng)，通過移植北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗，建立規(guī)培制度，分層級帶教體系，開展模擬教學(xué)、床旁教學(xué)，使自治區(qū)人民醫(yī)院開展了亞專科建設(shè)，提升了科研能力和人文素養(yǎng)。[6]

2.4 完善受援醫(yī)院內(nèi)部管理體制與運行機制

2.4.1 探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

制訂《醫(yī)院章程》，修訂《黨委會議事規(guī)則》《院長辦公會議事規(guī)則》，堅持人民醫(yī)院為人民的辦院方向，落實黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制；利用好自治區(qū)簡政放權(quán)政策，擴大醫(yī)院用人自主權(quán)，2015年以來自主招錄醫(yī)院急需專業(yè)技術(shù)人才200余人，人力資源配置基本滿足醫(yī)院功能任務(wù)的需要；修訂外出進(jìn)修、職稱聘任等相關(guān)規(guī)定，改變“愿意下鄉(xiāng)、不愿進(jìn)修”的不良傾向，鼓勵外出學(xué)習(xí)、提升水平；開展績效考核，鼓勵做三四級手術(shù)、收治疑難重癥，更加契合醫(yī)院功能定位；將醫(yī)療質(zhì)量安全作為醫(yī)院管理的生命線，在科室健全以統(tǒng)一診療規(guī)范為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理體系。樹立底線思維，堅強風(fēng)險防控，確?？剖以谡伟踩?、廉潔安全、消防安全等方面不發(fā)生問題。

2.4.2 優(yōu)化就診環(huán)境和就診流程

以患者為核心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，不斷提升患者的滿意度和獲得感。針對醫(yī)院設(shè)施陳舊、患者就醫(yī)條件差的問題短板，積極爭取和推進(jìn)腫瘤中心工程、疑難雜癥診治能力提升工程、醫(yī)院整體改造工程和智慧醫(yī)院建設(shè)項目，為醫(yī)院發(fā)展夯基壘臺。以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段，通過114電話預(yù)約、健康西藏微信公眾號等方式，開展多種形式的預(yù)約掛號，進(jìn)行分時段就診；通過手機便民服務(wù)平臺、多功能自助機、膠片打印機等方式，推進(jìn)自助服務(wù)，減少窗口排隊；成立檢查預(yù)約中心，對放射、超聲檢查病人實行一站式服務(wù)。

2.4.3 完善醫(yī)務(wù)人員福利薪酬制度

圍繞醫(yī)務(wù)人員實際需求，借鑒醫(yī)院員工關(guān)愛計劃機制(Employee Assistance Program,EAP)[7],通過個體咨詢、團體咨詢、教育培訓(xùn)、特別服務(wù)等方式，積極協(xié)調(diào)，關(guān)心職工身心健康與職業(yè)安全，解決好職工周轉(zhuǎn)房緊張和子女就近上學(xué)問題。推行一個電話報修、行政一站式服務(wù)、限時辦結(jié)制等，切實做到行政后勤以臨床一線為中心、臨床一線以病人為中心。

3 成效與挑戰(zhàn)

3.1 成效

3.1.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源總量快速增長

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的持續(xù)深化，組團式醫(yī)療援藏在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)方面得到提升，西藏地區(qū)衛(wèi)生資源配置投入的三項指標(biāo),即醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別比“十三五”初期增長了12.24%、21.83%和48.18%，均顯著高于全國平均水平。[8-9]醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性有了較大改善(表1)。

表1 2014—2019年西藏自治區(qū)衛(wèi)生資源配置情況

3.1.2 區(qū)域人群健康水平有所提升

隨著西藏衛(wèi)生資源配置的不斷優(yōu)化，區(qū)域人民健康水平有了顯著提高，2012—2017年，西藏人均期望壽命提高了2.4歲，增速高于全國平均水平。[10]人口死亡率由2014年的5.21‰下降到2019年的4.46‰(表2)。部分甲乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率不斷降低，如麻疹發(fā)病率從2014年的31.96/10萬降至2019年的0.67/10萬，猩紅熱發(fā)病率從2014年的3.34/10萬降至2019年的2.30/10萬(表3)。

表2 2014—2019年西藏自治區(qū)人群健康水平變化情況(‰)

表3 2014—2019年西藏自治區(qū)甲乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率情況(/10萬)

3.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力與質(zhì)量穩(wěn)步提升

2015—2019年，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院共申請獲批國家級科研項目8項，自治區(qū)級科研項目 37 項，“組團式”自然基金項目 28 項。2020年先后推廣和開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)79項，填補技術(shù)空白13項，攻克難題23個。[11]援藏專家?guī)椭鞑刈灾螀^(qū)人民醫(yī)院制訂學(xué)科發(fā)展規(guī)劃31個，開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)144項，帶教本地醫(yī)務(wù)人員221人，舉辦學(xué)術(shù)會議227場次。

2014—2019年，受援醫(yī)院業(yè)務(wù)量不斷增長，門急診人次從2014年的58.42萬增至2019年的71.92萬，年住院人次從2014年的1.93萬增至2019年的2.36萬，醫(yī)療服務(wù)能力顯著提高(表4)。實現(xiàn)371種大病不出西藏，2 373種中病不出地市。各學(xué)科的關(guān)鍵技術(shù)、高風(fēng)險操作、高級別手術(shù)正逐步由本地醫(yī)生掌握，五年多來本地醫(yī)生開展各類心臟介入手術(shù)3 000余例，經(jīng)內(nèi)鏡ERCP手術(shù)600余例，胸腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕及腹主動脈瘤人工血管置換術(shù)等60余例，胃腸腫瘤手術(shù)基本實現(xiàn)微創(chuàng)化。

表4 2014—2019年受援西藏自治區(qū)人民醫(yī)院業(yè)務(wù)量變化情況

3.1.4 管理運行效率與服務(wù)流程不斷優(yōu)化

通過制訂醫(yī)院章程，實施綜合績效考核，全面實行專家治院、制度管人、流程管物、管辦分開、集體決策的全新管理模式，醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、路徑、制度規(guī)范進(jìn)一步明確和完善，管理服務(wù)水平大幅躍升。在2020年7月份公布的2018年全國三級公立醫(yī)院績效考核成績中，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院在2 398家參評醫(yī)院中取得綜合195名的好成績。

通過便民服務(wù)平臺實現(xiàn)網(wǎng)上預(yù)約掛號、線上咨詢、在線支付、健康教育等多項線上功能。開展患者就醫(yī)病案終生號，完善病案管理，實現(xiàn)患者信息歸集、可追溯。專家號預(yù)約率已達(dá)60%。

3.2 面臨的挑戰(zhàn)

援藏是一項長期工程，在取得成績的同時，受自然環(huán)境、物質(zhì)條件、歷史傳統(tǒng)、體制機制等制約，西藏自治區(qū)整體醫(yī)療水平與其他省區(qū)市特別是東部地區(qū)相比還有一定差距。西藏自治區(qū)日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例不足1%；出院手術(shù)患者四級手術(shù)占比不足10%。[12]西藏自治區(qū)人民醫(yī)院自身還存在一些短板，如管理干部職業(yè)化、專業(yè)化水平不夠，現(xiàn)代醫(yī)院管理治理體系和能力還有待進(jìn)一步提升；人員總量仍然不夠，高級職稱衛(wèi)生技術(shù)人員較少，人員的素質(zhì)能力有待進(jìn)一步提升[13]；放療科和核醫(yī)學(xué)科尚未建立，限制了部分腫瘤患者等疑難病例和危重患者治療[14]；臨床能力提升明顯,但科研能力相對較弱等，需要重點關(guān)注和進(jìn)一步提升。

4 啟示與建議

4.1 黨和政府的高度重視是重要保障

開展醫(yī)療人才“組團式”援藏，充分體現(xiàn)了以習(xí)近平總書記為核心的黨中央對西藏各族干部群眾的關(guān)心關(guān)懷。在中組部、國家衛(wèi)生健康委、西藏自治區(qū)黨委政府高度重視和指導(dǎo)支持下，加大政策統(tǒng)籌力度和資金投入保障力度，各對口支援省市和單位傾情援助、無私奉獻(xiàn)，有力推動了西藏衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為保障西藏各族人民健康做出了積極貢獻(xiàn)。建議進(jìn)一步加強黨的領(lǐng)導(dǎo)，加大頂層推動力度，為“組團式”援藏提供強大的組織保障和支持。

4.2 完善人才培養(yǎng)的形式和機制

人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)機制是保障“組團式”援藏可持續(xù)性的關(guān)鍵。為此，北京協(xié)和醫(yī)院充分發(fā)揮援藏專家作用，開展“造血式”幫扶，著力培養(yǎng)本地干部人才隊伍，完善學(xué)科建設(shè)機制，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

以需求為導(dǎo)向，拓寬思路，多條腿走路，幫扶受援科室快速發(fā)展?？紤]到醫(yī)學(xué)具有?？贫唷I(yè)細(xì)的特點，可以在一位“組團式”援藏專家固定在藏工作的基礎(chǔ)上，拓展援藏工作思路，靈活設(shè)置服務(wù)期限，加大柔性人才選派力度，請更多不同臨床亞專業(yè)的醫(yī)療人才進(jìn)藏，對短板問題有針對性地進(jìn)行幫扶帶教；同時，針對工作中遇到的具體問題，組織派出本地業(yè)務(wù)骨干到內(nèi)地進(jìn)行專題進(jìn)修學(xué)習(xí)。

4.3 建立具有可持續(xù)性的“以院包科”機制

“結(jié)對幫扶、以院包科”是醫(yī)療援藏的特色所在，有利于開展延續(xù)性的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和管理。然而，隨著援藏工作的不斷推進(jìn)，固定醫(yī)院固定科室對口支援，時間過長會造成部分援助醫(yī)院和部分科室人員派出緊張。建議上級主管部門在優(yōu)化“以院包科”責(zé)任制的基礎(chǔ)上，擴大支援醫(yī)院的規(guī)模，順暢實現(xiàn)援助醫(yī)院和科室的輪換，做好人才儲備，確保援藏專家做到好中選優(yōu)、優(yōu)中選強，推進(jìn)醫(yī)療援藏工作可持續(xù)發(fā)展。

4.4 著力推動受援醫(yī)院體制機制改革，加大管理援藏力度

制度具有基礎(chǔ)性和長期性。醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與業(yè)務(wù)擴展，離不開管理的支撐和促進(jìn)作用。北京協(xié)和醫(yī)院以問題為導(dǎo)向，持續(xù)查找“病人最不滿意、員工最為關(guān)心，影響醫(yī)院發(fā)展最為關(guān)鍵的問題”，通過完善受援醫(yī)院內(nèi)部管理體制機制，暢通PDCA循環(huán)，促使醫(yī)院管理螺旋式上升。

建議把握自治區(qū)黨委、政府下放醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)的契機，重點側(cè)重文化、管理、機制、體系的完善。[15]從系統(tǒng)的角度，全面提升受援醫(yī)院治理能力和治理體系的民主化、科學(xué)化、制度化、法治化、信息化。[16]完善援藏效果的評價機制和考核激勵體系，比如建立受援醫(yī)院的技術(shù)水平是否得到提高、支援工作是否取得成效等詳細(xì)的相關(guān)考核指標(biāo)。建議上級部門加大醫(yī)院管理干部選派的力度，促使醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展由單項突破到體系建設(shè)、從技術(shù)發(fā)展到體制機制、從外在推力到內(nèi)生動力，推動形成“造血式”的長效機制。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。