相對貧困視域下醫(yī)療保障對農(nóng)村中老年人群因病支出型貧困的減貧效果分析

劉 俐 鄧 晶 于 雪 陳艾玲 劉 銳 程配華

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會風險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心 重慶 400016

目前,我國農(nóng)村消除絕對貧困目標已達成，鞏固拓展脫貧攻堅成果，下一步工作重點將轉(zhuǎn)向相對貧困的識別與治理。由于相對貧困具有貧困維度廣、致貧風險高、長期性等特點[1],因此其治理需分人群、分致貧風險類型逐個攻破?；诖?，本研究選擇貧困高風險人群——農(nóng)村中老年建檔立卡貧困人口為研究對象，分析高致貧返貧風險類型，疾病衛(wèi)生支出的影響[2]，探討當前醫(yī)療保障政策對貧困的緩解效果，為相對貧困治理階段醫(yī)療保障政策完善提供實證支持與政策建議。近年來，部分學(xué)者開展了醫(yī)保減貧的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策區(qū)域化差異導(dǎo)致政策效果差異，且不同人群醫(yī)保減貧的實施效果也不盡相同。[3-6]但是，已有文獻未關(guān)注農(nóng)村貧困中老年人這一疾病致貧高風險人群；其次，考慮到我國醫(yī)保門診和住院補償范圍水平不同，兩者在減貧中發(fā)揮的效果需進一步分解評估，目前少有文獻從該角度展開。另外，研究多關(guān)注單一省市的醫(yī)保減貧效果，但國家扶貧政策對我國東中西部不同區(qū)域的影響未被有效評估。因此，本研究運用FGT(Foster-Greer-Thorbecke)指數(shù)分析不同地區(qū)農(nóng)村中老年貧困人口門診、住院、自付醫(yī)療費用導(dǎo)致的支出型貧困差異以及醫(yī)療保障對不同部分費用的減貧效果，并模擬不同地區(qū)在不同醫(yī)療保障水平條件下的減貧效果。

1 資料來源與方法

1.1 政策來源及代表地區(qū)篩選結(jié)果

政策文件來源于各省(自治區(qū)、直轄市)政府部門官方文件，從東中西部地區(qū)分別選取三個代表性省份，篩選依據(jù)為2018年各部地區(qū)GDP最高和貧困狀況(貧困發(fā)生率和貧困人口數(shù)量)，具體標準及代表性地區(qū)如表1。

表1 納入政策文件標準及名稱

1.2 數(shù)據(jù)資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)數(shù)據(jù)庫，其采用概率比例規(guī)模抽樣(PPS)的方法，抽取中國45歲及以上中老年人家庭和個人為研究對象，有效的模擬了我國人群分布特征，具有很好的代表性。根據(jù)問題“您家是建檔立卡貧困戶嗎？”篩選建檔立卡貧困戶人群，提取貧困人群基本情況、醫(yī)療支出以及醫(yī)療保障數(shù)據(jù)。刪除變量缺失嚴重樣本，并對數(shù)值型變量采取雙側(cè)1%縮尾處理，最終得到855名農(nóng)村中老年建檔立卡貧困人口(以下簡稱“農(nóng)村貧困人口”)，東中西部地區(qū)[注]東中西部地區(qū)劃分根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個省(直轄市)，中部地區(qū)包括黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個省，西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省(自治區(qū)、直轄市)占比分別為49.12%、35.09%和15.79%，和2018年《中國農(nóng)村貧困監(jiān)測報告》的貧困人口地區(qū)分布數(shù)據(jù)一致[注]2018年《中國農(nóng)村貧困監(jiān)測報告》東中西部地區(qū)的貧困人口分別展全國貧困總?cè)丝诘?5.2%、36%、8.8%。，具有較好的代表性。

1.3 研究方法

因病支出型貧困指家庭成員因重大疾病或事故產(chǎn)生大額醫(yī)療支出，造成家庭疾病經(jīng)濟負擔沉重以及收入來源減少，使整個家庭生活處于貧困的狀態(tài)。目前對于因病支出型貧困并沒有統(tǒng)一的界定方法，其中“收入-家庭醫(yī)療支出-貧困標準<0”是目前最普遍的界定方法[7]，本研究采用這一標準界定貧困人群因病支出型貧困。本研究中的收入采取家庭人均收入，為家庭總收入/家戶成員數(shù)，家庭總收入包括工資性收入、生產(chǎn)經(jīng)營性收入、財產(chǎn)性收入、轉(zhuǎn)移性收入等。

本研究以國家扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2018年公布的農(nóng)村貧困標準2 995元作為劃分貧困線的依據(jù)，一是該標準是政府部門在綜合考慮“兩不愁，三保障”的基礎(chǔ)上制定的，具有相對貧困的內(nèi)涵特征；二在是貧困概念中存在一種不可縮減的絕對貧困內(nèi)核，它并不會因為相對性而發(fā)生改變，即相對的絕對貧困。[8]貧困評價的全面性要求貧困測量指標能綜合反映貧困狀況，Sen指數(shù)是綜合貧困指標研究的先行者，但其存在貧困人口如果脫貧會出現(xiàn)數(shù)值跳躍等問題，SST指數(shù)雖然彌補了以上問題，但存在缺乏貧困差異程度的鑒別力，F(xiàn)GT指數(shù)可以很好的解決上述問題，其分別從貧困發(fā)生率、貧困發(fā)生深度和貧困發(fā)生強度對貧困狀況進行測量[9]，可對我國貧困狀況進行全方位的評估。再結(jié)合本研究主要測量的是因病支出型貧困，因此將FGT指數(shù)與因病支出型貧困的測量相結(jié)合，具體表達式如下：

其中，F(xiàn)α表示支出型貧困測量指標，n表示各地區(qū)人口數(shù)，m表示低于貧困線的人數(shù)，Z表示2018年國家貧困線，Yi表示第i個發(fā)生支出型貧困的個體收入，這里指家庭人均收入，Ki表示第i個發(fā)生支出型貧困的個體醫(yī)療費用支出。當α=0時，F(xiàn)0為支出型貧困發(fā)生率，即貧困廣度，指貧困人口規(guī)模，貧困人口越多扶貧范圍越大，此時n0=n；當α=1時，F(xiàn)1為貧困深度指數(shù)，指貧困人口收入相對于貧困線的缺口，缺口越大，貧困人口生活水平越低，扶貧成本越大，此時n1=m；當α=2時，F(xiàn)2為貧困強度指數(shù)，指貧困人口收入分布不均程度，收入差距越大，扶貧難度越大，此時n2=m。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

納入的855名農(nóng)村貧困人口中，東中西部地區(qū)女性占比均略高于男性；60歲以上老年人更多，其中東部地區(qū)農(nóng)村貧困人口中老年人占比更大，達到80%以上；患三種及其以上慢性病的人口占比50%左右，多病共存問題嚴峻；各地區(qū)農(nóng)村貧困人口文化程度普遍較低，小學(xué)及文盲的占比達80%以上；東部地區(qū)農(nóng)村貧困人口家庭人均收入為7 280元/年，高于中西部地區(qū)。

從各地區(qū)醫(yī)療費用來看，東中西部農(nóng)村貧困人口的年人均總醫(yī)療費用分別占家庭人均收入的61.06%、71.25%、56.93%，同時各地人均醫(yī)療總費用補償比均在25%以下。從整體來看，東部地區(qū)醫(yī)療費用較高，實際醫(yī)療保障補償比例較低，為12.27%，中部地區(qū)醫(yī)療保障補償水平較高；從各部分費用構(gòu)成來看，門診費用支出高于住院費用(表2)。

表2 不同地區(qū)調(diào)查對象的基本情況(n,%)

2.2 農(nóng)村中老年貧困人口因病支出型貧困

從醫(yī)療保障補償效果的地區(qū)差異來看(表3)，一是門診費用導(dǎo)致的支出型貧困水平存在地區(qū)差異。從因病支出型貧困深度來看，東部地區(qū)最高，且醫(yī)療保障補償后差距進一步加大，東中部貧困差距倍數(shù)由1.76倍增加到1.98倍，東西部由2.11倍增加到2.69倍。東部地區(qū)農(nóng)村貧困人口門診費用高，且自付醫(yī)療費用較高，貧困深度狀況進一步加劇。因病支出型貧困強度特征與深度特征表現(xiàn)一致。二是住院費用導(dǎo)致的支出型貧困存在地區(qū)差異。醫(yī)保補償前，西部地區(qū)住院費用導(dǎo)致的支出型貧困深度與強度小于東部地區(qū)，貧困深度分別為1.10和1.51，貧困強度分別為3.67和3.87；醫(yī)保補償后，西部地區(qū)的貧困強度略大于東部地區(qū)，分別為1.95和1.87，西部地區(qū)住院補償效果較東部地區(qū)更小。中部地區(qū)在醫(yī)保補償前后，住院費用導(dǎo)致的支出型貧困均較低。三是各地區(qū)自我治療導(dǎo)致的支出型貧困深度與強度均較高，醫(yī)保補償僅使貧困指數(shù)小幅下降。

表3 農(nóng)村中老年貧困人口因病支出型貧困狀況

從費用結(jié)構(gòu)差異來看，門診費用導(dǎo)致的支出型貧困深度與強度大于住院和自我治療，各地區(qū)門診平均支出型貧困深度和強度分別為2.38和18.44，住院平均分別為1.25和3.45，自我治療平均分別為1.28和3.00，農(nóng)村貧困人口門診支出負擔大。醫(yī)保補償后，門診費用導(dǎo)致的貧困程度下降幅度更大，各地區(qū)平均下降幅度為44.5%，而住院和自我治療平均下降分別為34.06%和3.29%，醫(yī)保對門診支出型貧困緩貧效果更好。

2.3 醫(yī)療保障減貧效果模擬

本文采用靜態(tài)模擬，即農(nóng)村貧困人口醫(yī)療支出不隨醫(yī)保制度報銷比例的變化而變化。本研究采取20%、40%、60%、80%的醫(yī)保報銷比例進行醫(yī)保減貧效果模擬，是基于以上各地區(qū)實際門診、住院最低報銷比例分別為26.05%和43.88%，同時各地區(qū)出臺的對于貧困人口的醫(yī)療保障政策要求貧困人口的醫(yī)療費用在經(jīng)過多重醫(yī)療保障報銷后自付費用要控制在10%左右，政策補償比與實際報銷比例存在一定差距。因此，為囊括實際與政策性醫(yī)保報銷比例，本研究分別模擬4種報銷比例以進一步反映不同水平報銷政策下的減貧效果(表4)。

表4 醫(yī)療保障對因病支出型貧困的減貧效果模擬

從整體減貧效果來看，隨著報銷比例的提高，貧困指數(shù)下降幅度越大。當報銷比例分別達到40%、60%和80%時，各地區(qū)門診支出型貧困深度平均下降幅度分別為20.67%、23.33%、27.00%，住院平均下降幅度平均為14.33%、14.33%、18.33%。

從地區(qū)減貧效果差異來看，在不同報銷比例下，東部地區(qū)因病支出型貧困深度和強度下降幅度較大，因病支出型貧困發(fā)生率下降幅度較小。當門診報銷比例由60%增加到80%時，東部地區(qū)因病支出型貧困發(fā)生深度和強度分別下降34%和64%，西部地區(qū)分別下降21%和60%。

從各指標減貧效果差異來看，各地區(qū)醫(yī)療保障對改善貧困強度的作用大于貧困深度大于貧困率，如當門診報銷比例由60%增加到80%時，各地區(qū)貧困強度平均下降61.33%，貧困深度下降27%，貧困率下降7.33%。

3 討論

3.1 各地區(qū)針對貧困人口的醫(yī)保政策趨同化明顯，與地區(qū)差異性貧困特征不匹配

門診費用均采用普通門診補償比一般居民提高5～10個百分點，特殊疾病門診補償比例比一般居民提高10～20個百分點的方式。如云南省對認定的28種特病報銷比為80%，山西省對35種慢病的門診費用按病種限額內(nèi)100%報銷，河北省進一步劃分了18種普通慢性病與4種重大慢性病，報銷比例分別為75%和90%，地區(qū)之間的差別不明顯。然而東部地區(qū)農(nóng)村相較于中西部，醫(yī)療服務(wù)可及性更高，在一定程度上會增加衛(wèi)生服務(wù)利用，導(dǎo)致其衛(wèi)生支出顯著高于中西部地區(qū)。東部地區(qū)對于農(nóng)村貧困人口的門診補償并沒有顯示出較大的政策優(yōu)勢，導(dǎo)致了東部地區(qū)醫(yī)保對門診支出型貧困減貧效果較差。有研究也證實了東部地區(qū)貧困家庭醫(yī)藥費報銷之后的貧困發(fā)生率降低幅度顯著低于中部地區(qū)。[10]

住院費用主要以醫(yī)療救助為主，縣級財政兜底。對于貧困人口采取減免起付費，提高報銷比例，參考疾病嚴重程度與貧困程度相結(jié)合的方式分階段報銷。貴州和海南對于貧困人口的縣域內(nèi)普通住院費用不設(shè)起付線，河北將醫(yī)療費起付線降低50%；貴州和湖南對報銷后負擔仍較重的按不低于個人自付費用的70%比例進行救助；海南和湖南救助水平確定綜合考慮了貧困程度與疾病類型，貧困程度越嚴重，救助比例越高。但相較門診服務(wù)，各級醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)利用存在明顯差異，居民傾向于向高級別醫(yī)院流動。西部地區(qū)對貧困人口的住院補償傾向于采取分級分區(qū)域報銷，醫(yī)療機構(gòu)級別越高或者縣域外就醫(yī)，報銷比例越低，該種補償方式?jīng)]有更好的考慮到不同貧困程度人群需求差異，因此西部地區(qū)住院補償效果較差。

3.2 各地區(qū)自我治療費用導(dǎo)致的支出型貧困不容忽視

自我治療支出型貧困較為嚴峻，醫(yī)保補償不足。自我治療利用率高，研究顯示，由于醫(yī)療水平限制以及外出就醫(yī)成本高等原因，在因病致貧家庭中，長期自付打針吃藥費用占比達到51.2%，甚至有超過三分之二的因病致貧家庭不愿去醫(yī)院就診[11]，同時該部分費用以自付為主，研究顯示老年人自我治療費用中超過90%需要自己支付[12]。從各地區(qū)對于貧困人口的傾斜性醫(yī)療保障政策來看，均主要對就診產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進行補助報銷，政策范圍外費用補償仍顯不足。如四川省88個貧困縣每個縣設(shè)立300萬元衛(wèi)生扶貧救助基金對現(xiàn)行扶持政策覆蓋范圍之外出現(xiàn)的一些特殊困難予以救助，湖南省要求各醫(yī)療機構(gòu)對貧困人口住院及門診治療目錄外醫(yī)療費用比例要努力控制在10%以內(nèi)，廣東省通過為特困供養(yǎng)人員購買商業(yè)保險的方式減輕政策范圍外的醫(yī)療負擔。地區(qū)對于目錄外的自付醫(yī)療費用補償較少，且補償政策并不明晰，自我治療費用仍以自付為主。

3.3 各地區(qū)門診支出型貧困更為嚴峻，但醫(yī)保減貧效果較好

門診費用導(dǎo)致的支出型貧困水平較高，這與門診支出大，且報銷比例低有關(guān)。各地區(qū)除對慢特病門診補償水平較高，傾斜力度較大外，對于普通門診補償比例相對較低，致使其對大部分貧困人口疾病經(jīng)濟風險分擔能力進一步減弱。[13]如貴州省對貧困人口的普通門診與慢特病門診統(tǒng)籌報銷封頂線標準分別為每人每年不低于400元和2萬元，山西省對慢特病和其它病種的報銷分別為按病種支付限額內(nèi)的100%和不低于60%的比例報銷，河北省對于普通門診與重大慢性病門診的封頂線分別為每人每年不低于500元和15萬元。

3.4 醫(yī)保緩貧效果大于減貧效果

醫(yī)療保障對貧困程度的改善作用大于對降低貧困發(fā)生率的作用。這和仇雨臨等人[3]的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果顯示三重醫(yī)療保障對緩解農(nóng)村貧困人口貧困程度的作用更為明顯。這與各地區(qū)針對不同貧困程度或不同醫(yī)療費用的貧困人口實施差異化的報銷政策有關(guān)，其有助于縮小貧困人口與貧困線以及貧困人員內(nèi)部的貧困差距。如貴州省對農(nóng)村貧困人口大病報銷實行分段累加政策，第一檔(起付線0～3 000元)報銷比例不低于50%，之后每提高一檔報銷比例提高10個百分點以上；河南省同樣根據(jù)大病醫(yī)療費用實行分段報銷，10萬元以上部分報銷比例達到95%；廣東省大病保險按照貧困程度實施分類報銷，特困供養(yǎng)人員報銷比例達到80%以上。醫(yī)保減貧作用較小，一方面可能因為受訪者存在回憶偏倚，同時存在多報自付醫(yī)療費用的心理，另一方面剩余貧困人口多為深度貧困，單純依靠醫(yī)療保障水平難以實現(xiàn)脫貧。

從總體情況來看，相較于中西部地區(qū)，東部地區(qū)醫(yī)療保障對貧困人口的貧困改善效果較好，對于減少貧困人口數(shù)量效果較差，表明東部地區(qū)剩余貧困人口的貧困程度較深，僅通過提高醫(yī)療保障水平難以實現(xiàn)脫貧，中央財政資金重點投向中西部貧困地區(qū)，東部地區(qū)自己辦事自己買單的方式致使扶貧投入較為審慎。而西部貧困地區(qū)貧困規(guī)模大[14]，因病致貧率高的特點[12]致使其減貧空間較大，但同時農(nóng)村貧困人口所享有的醫(yī)保扶貧資源也相對有限，緩貧效果有待提升。

4 建議

4.1 增強財政能力與醫(yī)保補償適配度，促進醫(yī)保政府籌資及投入責任的“上”移

東部地區(qū)特別是沿海地區(qū)在對農(nóng)村貧困中老年人開展醫(yī)保扶貧時，應(yīng)切實提高門診實際報銷比例，擴大門診救助范圍，建立門診補償與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的動態(tài)增長機制。西部地區(qū)應(yīng)進一步完善貧困人口的住院報銷政策，結(jié)合貧困程度、疾病嚴重程度、醫(yī)療支出等多元化標準對貧困人口實行差異化報銷，以提高住院補償效果。各地區(qū)進一步健全醫(yī)療救助財政投入體系，促進救助責任上移，強化中央和省級財政的承擔責任，對于貧困程度深、籌資能力弱的基層政府的醫(yī)療救助資金分擔比例控制在30%以內(nèi)，省級和中央政府根據(jù)各地貧困狀況、財政能力、收入水平實現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付的規(guī)范化和制度化。

4.2 緩解自我治療支出型貧困，促進醫(yī)保基金支付范圍適當“外”移

加大對農(nóng)村貧困地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，改善村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥目錄，盡可能滿足貧困人口的就近用藥需求；將貧困人口需求較高、負擔較重的目錄外藥品費用進行專項扶助，明確補償方式與標準，完善貧困人口自我治療費用補償政策，結(jié)合商業(yè)保險、社會救助等方式多渠道幫扶，以切實降低政府部門及貧困人口負擔。

4.3 防范門診支出型貧困深化，推動醫(yī)療保障關(guān)口“前”移

門診費用高且門診補償減貧效果較好，各地區(qū)應(yīng)注重降低農(nóng)村中老年貧困人口的門診負擔，提高普通性門診費用補償力度，實行醫(yī)療救助預(yù)付款制度，以防因就診不及時導(dǎo)致病情發(fā)展嚴重，提高門診補償效果。同時，老年慢病應(yīng)堅持“三早”原則，早發(fā)現(xiàn)、早認定、早治療，急需將老年特別是貧困老年慢病特病資格認定前移，以實現(xiàn)醫(yī)保減貧效果的最大化。

4.4 改善醫(yī)保減貧緩貧效果，推進醫(yī)保傾斜力度“下”移

繼續(xù)延續(xù)對不同收入等級以及醫(yī)療費用的人群實行差異化的傾斜性醫(yī)療保障政策，實施階梯式報銷，加大對農(nóng)村低收入貧困老年人的醫(yī)保補償力度。對于東部地區(qū)需加強綜合性幫扶措施，對于創(chuàng)收能力弱、醫(yī)療負擔重的深度貧困人口加大養(yǎng)老保險等轉(zhuǎn)移支付力度，根據(jù)收入、醫(yī)療支出、疾病程度等綜合指標對貧困人口進行貧困等級劃分，對于深度貧困人口實行多部門聯(lián)動、多項幫扶政策疊加，做到應(yīng)保盡保高水平保。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。