基于門診和住院保障的視角重構(gòu)醫(yī)保待遇保障組合

張小娟

1. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 2.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

2021年4月7日，國務(wù)院常務(wù)會議確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，提出將更多門診費用納入醫(yī)保報銷；2019年9月國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》，提出增強居民醫(yī)保門診保障能力。門診費用保障問題受到越來越多的關(guān)注；但一直以來，門診費用保障存在爭論。有學(xué)者將住院等同于大病，門診等同于小病，反對保障門診費用，如張玉新等提出普通門診疾病病程短、醫(yī)療費用低，不足以對參?；颊咴斐蛇^重經(jīng)濟負擔，而且認為“保門診”是泛福利制度，違背了保險的大數(shù)法則和互助共濟原理。[1]而姜日進等支持“保門診”的觀點，認為門診屬于基本醫(yī)療需求應(yīng)該保障，而且門診服務(wù)對于預(yù)防和管理慢病至關(guān)重要，對門診服務(wù)的保障有限，可能會增加財務(wù)風險。[2-4]反對者將門診費用等同于低費用，而支持者并未就此進行論證和反駁。李珍等從社會醫(yī)療保險的功能定位出發(fā)駁斥了以上兩種爭論，認為基本醫(yī)保的目標是降低參保人災(zāi)難性衛(wèi)生支出風險，所以基本醫(yī)保應(yīng)該保障超過災(zāi)難性支出的費用，而不是所謂的“大病”“小病”“門診”或“住院”。[5]

當前關(guān)于門診費用保障的討論主要在理論層面，實證分析不足。本研究試圖梳理基本醫(yī)保門診住院板塊式支付的起源、發(fā)展及門診保障政策的形成和變遷；實證分析門診費用結(jié)構(gòu)及其引致的疾病經(jīng)濟風險；并基于基本醫(yī)保分散和保護風險的目標，重構(gòu)門診住院待遇保障組合。

1 資料與方法

1.1 資料來源

中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies，CFPS)是由北京大學(xué)中國社會科學(xué)調(diào)查中心實施的一項全國性、綜合性的社會追蹤調(diào)查項目。本研究利用2014—2018年數(shù)據(jù)分析調(diào)查對象門診支出及疾病經(jīng)濟風險情況。

1.2 研究方法

由于CFPS數(shù)據(jù)僅收集了調(diào)查對象的住院和門診費用及家庭自付的總醫(yī)療費用，并未收集個人自付的門診和住院費用信息，因此難以直接分析個人自付門診費用對疾病經(jīng)濟風險的影響。本文采用反證法，即分析發(fā)生疾病經(jīng)濟風險的家庭各成員住院服務(wù)利用情況。疾病經(jīng)濟風險測量指標為災(zāi)難性衛(wèi)生支出和跌落貧困線。

(1)災(zāi)難性衛(wèi)生支出：

假設(shè)T為患者家庭的醫(yī)療支出(OOP)；X為家庭總支出；N為樣本的家庭數(shù)；f(x)為食品支出(必需支出)；z為災(zāi)難性衛(wèi)生支出標準。如果T/x>z或T/f(x)>z則認為發(fā)生災(zāi)難性支出。

災(zāi)難性支出發(fā)生率H定義為發(fā)生災(zāi)難性支出的家庭占總樣本的比重。

如果Ti/xi>z或Ti/f(xi)>z,E=1, 否則E=0。

以上計算以家庭總支出為例，均可以用f(xi)代替xi做分母，計算基于家庭非食品支出的災(zāi)難性支出。

(2)跌落貧困線：

假設(shè)T為家庭人均醫(yī)療支出；x為家庭人均總支出；PL為貧困線；Si為家庭人口規(guī)模；N為樣本的家庭數(shù)；Hgross為基于家庭總支出計算的貧困率，Hnet為基于家庭非醫(yī)療支出的貧困率，兩者之差為因病致貧率。

具體的貧困線標準如表1所示。

表1 我國和國際貧困線(元)

2 結(jié)果

2.1 門診和住院板塊式支付的起源與發(fā)展

受職工養(yǎng)老保險統(tǒng)賬結(jié)合制度的影響，職工醫(yī)保建立之初分別建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶。統(tǒng)賬結(jié)合一方面受德國社會保險模式的影響，另一方面受新加坡個人賬戶制度的影響，是自由主義和社會主義之間的取舍。當時的改革采取了折中的方式，建立了統(tǒng)賬結(jié)合的制度，試圖獲取兩種制度的優(yōu)勢。1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)(以下簡稱“44號文”)規(guī)定，統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金支付起付線以上部分，個人賬戶支付起付線以下部分。44號文以起付線為界劃定了統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍，并未區(qū)分門診和住院費用。但后來的實踐中大多將個人賬戶的支付范圍理解為門診費用和起付標準以下的住院費用。[6]個人賬戶支付門診費用，而統(tǒng)籌基金支付住院費用的模式通常稱為板塊式。全國絕大部分地區(qū)職工醫(yī)保都采用了板塊式的報銷方式，個人賬戶支付門診費用成為“共識”。

20世紀90年代末期，信息化等技術(shù)水平偏低，醫(yī)保報銷很大程度上還需要手工完成，門診費用瑣碎，審核報銷工作量大，管理成本高，監(jiān)管難度大。另外，當時的門診費用整體較低，住院費用是造成疾病經(jīng)濟風險的主要原因。因此，實施門診、住院板塊式支付制度，個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別用于門診和住院大病保障在當時的技術(shù)和認識水平下是可以理解的，也是恰當合理的。

2003年建立的新農(nóng)合，由于籌資水平很低，初建時人均籌資僅30元，只能主要保障住院大病費用，難以兼顧門診。同時，新農(nóng)合實施自愿參合原則，為提升參合積極性，促進個人或家庭繳費，部分地區(qū)借鑒職工醫(yī)保的做法，設(shè)立個人(家庭)賬戶，主要用于支付門診費用。[7]2007年建立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并未建立個人或家庭賬戶，但受到板塊式支付的影響，再加上籌資水平較低，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要保障住院和門診大病。

2.2 門診費用的變化

職工醫(yī)保建立初期，門診費用較低，門診費用風險不是患者及家庭面對的主要風險。但疾病譜已經(jīng)發(fā)生變化，醫(yī)療技術(shù)也不斷進步，門診診療范圍已與往日大不相同，門診費用還是低費用嗎？門診費用會引致疾病經(jīng)濟風險嗎？本文利用CFPS數(shù)據(jù)實證分析。

2.2.1 門診費用并不等于低費用

從圖1可以看出，患者年門診費用和年住院費用有明顯的交叉，門診費用并不一定是低費用。將CFPS調(diào)查對象進一步區(qū)分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，也顯示同樣的結(jié)果(圖2)。

注：橫坐標為費用的對數(shù)，縱坐標為費用對應(yīng)的密度，下同。圖1 2018年CFPS全調(diào)查對象年門診和年住院費用對數(shù)核密度分布

圖2 2018年CFPS職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年門診和年住院費用對數(shù)核密度分布

對居民醫(yī)保和職工醫(yī)?；颊吣觊T診和年住院費用分組分析發(fā)現(xiàn)，2014—2018年居民醫(yī)保年住院費用5 000元以下組患者占比超過一半，而門診費用在5 000元以上的患者占比約5%～8%，表明住院費用并非一定是高費用，而門診費用不一定是低費用，也會產(chǎn)高額費用負擔。職工醫(yī)保患者情況類似，職工醫(yī)保住院和門診高費用段患者占比高于居民醫(yī)保，但同樣存在門診費用和住院費用的交叉(表2、表3)。

表2 CFPS居民醫(yī)?；颊哔M用分組分析(%)

表3 CFPS職工醫(yī)?；颊哔M用分組分析(%)

以上的分析表明，門診費用不一定等于低費用，那么發(fā)生高額門診費用的患者是否均為慢病患者？對門診費用進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，對不同醫(yī)保類型慢病患者和非慢病患者的門診費用對數(shù)進行t檢驗發(fā)現(xiàn)，各類醫(yī)保慢病患者門診費用對數(shù)均數(shù)都高于非慢病患者(表4)。

表4 不同類型醫(yī)?；颊吣觊T診費用對數(shù)t檢驗

利用GraphPad Prism9作小提琴圖發(fā)現(xiàn)，慢病患者和非慢病患者年門診費用對數(shù)的分布是相似的，均呈中間大兩頭小，且存在離散值，各類醫(yī)保人員及調(diào)查對象總體中慢病患者的費用相對較高，但非慢病患者也有高費用支出的可能(圖3、圖4)。

圖3 慢病患者與非慢病患者年門診費用對數(shù)分布情況

圖4 各類醫(yī)保慢病患者與非慢病患者年門診費用對數(shù)分布情況

由表5可以看出，慢病患者的門診費用高于非慢病患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但非慢病患者仍有可能發(fā)生高額門診費用支出，這在一定程度上說明當前的門診慢病、特病保障政策不足以覆蓋高額門診費用患者。

表5 是否患慢病對門診費用的影響分析(%)

2.2.2 門診費用引致疾病經(jīng)濟風險

以上分析表明門診費用不等于低費用，那么門診費用是否會引致疾病經(jīng)濟風險？2014—2018年發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭中，不同災(zāi)難性衛(wèi)生支出標準下所有家庭成員均未住院的比例在27%～59%之間，說明即使全家成員均未曾住院，門診費用支出也會造成家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出(表6、表7)。

表6 發(fā)生災(zāi)難性性支出(家庭非食品支出)家庭全家均未住院率分析(%)

表7 發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出(家庭總支出)家庭全家均未住院率分析(%)

由表8可以看出，2014和2016年因病致貧家庭全家均未住院的比例超過一半，2018年有所下降，占比約三分之一；說明全家均未住院的情況下，很多家庭因門診費用因病致貧。

表8 2014—2018年因病致貧家庭全家均未住院率分析(%)

災(zāi)難性衛(wèi)生支出和跌落貧困線兩個指標均表明門診費用是引致疾病經(jīng)濟風險的重要原因。那么因門診費用發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭是因為罹患慢病還是因為本身為經(jīng)濟脆弱的低收入家庭？表9分析發(fā)現(xiàn)，不同災(zāi)難性衛(wèi)生支出標準下，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭中所有家庭成員均未患慢病的家庭占大多數(shù)，超過65%，說明因門診費用引致災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭并非一定患慢病。

表9 因門診費用引致災(zāi)難性衛(wèi)生支出(非食品支出)家庭患慢病分析(%)

表10可以看出，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭中最低收入組占比最高，最高收入組占比最低，但并非只有低收入家庭才會因門診費用發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

表10 因門診費用引致災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭收入分布分析(%)

2.3 門診保障政策的變遷

我國基本醫(yī)保一直強調(diào)大病保障，醫(yī)保制度建立初期各地將大病保障等同于住院保障。但后來實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者的門診費用并不低，很多患者尤其是慢病患者個人賬戶不足以支付門診費用，患者因此面臨疾病經(jīng)濟風險。[8]在此背景下，各地職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都開始探索“補丁”制度，實施門診大病(特病、慢病)政策，大多是利用統(tǒng)籌基金報銷特定病種的門診費用，各地的規(guī)定病種差異較大。門診特病、慢病政策對部分患者的門診費用提供了保護，但因為按病種保障且病種有限，仍有很多所患疾病未包含在規(guī)定病種范圍內(nèi)的患者，門診疾病經(jīng)濟風險并沒有得到防范。

為更好地防范患者的門診費用風險，各地開始探索普通門診統(tǒng)籌。目前，大多統(tǒng)籌地區(qū)均建立了門診統(tǒng)籌政策，但因為門診和住院分開保障、板塊式支付，再加上居民醫(yī)?；I資水平不高，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)門診統(tǒng)籌的起付線和封頂線均較低，如部分地區(qū)居民醫(yī)保起付線50元，封頂線100元，此種門診統(tǒng)籌與家庭或個人賬戶在分散和保護風險方面并未有本質(zhì)差異，基金支出效率低下，增加的基金支出沒有發(fā)揮分散和保護門診費用風險的作用。[9]還有少部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，在較高的籌資水平下建立了支付限額較高的普通門診統(tǒng)籌制度，如北京、上海、杭州、廈門等。但即便如此，門診和住院板塊式支付的問題仍然存在。除非不設(shè)門診支付限額，否則部分高門診費用患者的經(jīng)濟風險仍然難以得到有效防范。

不管是普通門診還是慢病門診都存在保障不足的問題。門診費用的變化已經(jīng)得到了初步認識，政府不斷嘗試修訂完善門診保障政策；但受限于理論認識水平和門診、住院板塊式待遇保障組合結(jié)構(gòu)，門診保障水平?jīng)]有充分提高，門診保障不足。

2.4 門診保障的再認識

隨著疾病譜的變化、診療技術(shù)的進步，門診服務(wù)內(nèi)涵和費用也在不斷變化，需要重新認識。一是隨著疾病譜的變化，慢病已經(jīng)成為威脅生命健康和造成疾病經(jīng)濟負擔的主要原因。這些患者需要長期用藥，若病情控制良好，無需住院診療，但因為長期治療，雖次均門診費用不高，但患者的年門診費用可能并不低，甚至超過家庭的可支付能力，帶來經(jīng)濟風險。二是隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，服務(wù)提供方式已經(jīng)有了明顯變化。許多原本需住院提供的服務(wù)，可以在門診提供，甚至許多手術(shù)都可以在門診完成。這也造成門診診療范圍的變化，門診疾病不一定是小病，而費用也不一定是低費用。文中的分析已經(jīng)證明門診費用不等于低費用，是引致經(jīng)濟風險的重要原因，且慢病患者的門診費用風險更高。三是疾病經(jīng)濟風險會隨患者病情的發(fā)展而變化，如果不治療，小病會拖成大病，疾病經(jīng)濟風險會更大。對于慢病患者這種情況尤為嚴重，這些患者大多僅需門診治療便可維持病情的穩(wěn)定，門診不予支付的待遇保障政策下，患者特別是低收入患者極有可能放棄診療，而最終小病變大病。四是門診報銷政策會影響醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。門診不報銷的情況下，部分低收入患者因無力支付門診費用會選擇放棄醫(yī)療服務(wù)，最終造成衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平。五是隨著信息化水平的提高，基金管理能力也不斷改進，門診費用報銷和監(jiān)管的成本已經(jīng)大幅降低，為實施門診費用保障提供了基礎(chǔ)。

門診診療范圍和費用已經(jīng)發(fā)生明顯變化，門診的保障也應(yīng)該隨之變化。醫(yī)保的目標是分散和保護風險，是否引致風險是判斷哪些費用應(yīng)該被覆蓋的關(guān)鍵指標。門診費用是否應(yīng)該被保障同樣應(yīng)該判斷門診費用是否會引致疾病經(jīng)濟風險。既往基于服務(wù)類型對門診和住院費用分別支付的政策已不能滿足當前疾病經(jīng)濟風險保護的需要，亟需改革。

2.5 基于疾病經(jīng)濟風險保護的目標瞄準風險重構(gòu)醫(yī)保待遇保障組合

基本醫(yī)保的目標是保護疾病經(jīng)濟風險，不管是門診還是住院費用保障都是為了防范風險。但當前基本醫(yī)保待遇保障組合基于“門診是小病，住院是大病”的錯誤假設(shè)，造成部分風險沒有被保障的同時，大量資金流向了低風險甚至無風險處。要改進基本醫(yī)保的疾病經(jīng)濟風險保護效能，重構(gòu)待遇保障組合勢在必行。

近年來，我國政府一直在推動普通門診統(tǒng)籌，但除個別籌資水平較高的地區(qū)外，多執(zhí)行低起付(甚至無起付)，低報銷限額(幾百元)的門診報銷政策。這種門診統(tǒng)籌報銷政策幾乎無法實現(xiàn)風險分散和保護的功能。一方面這種門診統(tǒng)籌保護的不是風險。極低的起付線和限額幾百元的門診費用對于絕大部分家庭不會造成疾病經(jīng)濟風險，因此這種普通門診統(tǒng)籌保障的并非是風險，是一種泛福利制度。另一方面真正的門診費用風險無法通過這種門診統(tǒng)籌獲得保護。極低的起付線造成普通門診統(tǒng)籌成為“撒芝麻”式保障，再加上較低的籌資水平限制，支付限額只能很低，真正發(fā)生門診費用風險的患者得不到保護。

除門診費用存在醫(yī)?；鹄眯实拖碌膯栴}外，住院費用保障也有類似的問題。當前各地住院起付線偏低，大多僅不足千元，基層醫(yī)療機構(gòu)甚至不設(shè)起付線或者起付線僅100元。如此之低的住院起付線加上門診保障不足為門診轉(zhuǎn)住院大開方便之門。以某地居民醫(yī)保報銷政策為例，基層醫(yī)療機構(gòu)住院起付線100元，報銷比例95%，假設(shè)該患者次住院費用2 000元，全部使用目錄內(nèi)服務(wù)和藥品，該患者僅需個人支付起付線以下的100元和起付線以上個人共付的95元，共計195元。195元對于絕大多數(shù)家庭而言，并不會帶來風險。這種住院報銷存在過度保障的嫌疑，醫(yī)保基金支出效率低下，與基本醫(yī)保實現(xiàn)風險分散的目標相背離。

要提高門診保障水平，改進醫(yī)?；鹬С鲂?，打破門診和住院板塊式支付是關(guān)鍵，即通過調(diào)整待遇保障組合，瞄準風險優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，改善醫(yī)保經(jīng)濟風險保護效能。對于患者而言，門診和住院費用都會造成經(jīng)濟風險，那么從醫(yī)保疾病經(jīng)濟風險保護的功能定位而言都應(yīng)獲得保護。而2010年頒布實施的《社會保險法》明確規(guī)定“符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付?！?，并未區(qū)分門診費用和住院費用。即使是最早的44號文也并未將門診和住院分開支付。醫(yī)?；鹗怯邢薜模斍搬t(yī)?；鸬闹С鲂视刑岣叩目臻g。實施門診和住院按費用風險統(tǒng)籌支付，門診和住院費用執(zhí)行統(tǒng)一的起付線(體現(xiàn)風險分散，同時考慮到家庭的支付能力)和封頂線；同時為了防止道德風險，門診報銷比例可略低，但與住院報銷比例不宜差異過大。

3 討論與建議

3.1 疾病經(jīng)濟風險研究需要更好的數(shù)據(jù)支持

疾病經(jīng)濟風險的研究一直存在一個兩難問題，一是人群調(diào)查數(shù)據(jù)能夠收集患者的家庭經(jīng)濟情況及費用信息，但費用主要基于調(diào)查對象的回憶，存在回憶性偏差，而門診費用是瑣碎的，回憶偏差可能更大。二是基于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或者醫(yī)保部門收集的數(shù)據(jù)，有準確的費用信息，卻沒有患者家庭經(jīng)濟情況數(shù)據(jù)，無法分析疾病經(jīng)濟風險狀況。與第二個問題相比，第一個問題雖存在一定的偏差，但仍可探討和分析。CFPS數(shù)據(jù)是當前質(zhì)量較好的全國代表性數(shù)據(jù)，雖未收集患者門診和住院費用報銷后的個人自付費用信息，但仍可以通過側(cè)面分析反映門診費用變化及引致的疾病經(jīng)濟風險情況。

3.2 門診費用引致的疾病經(jīng)濟風險是患者及家庭面臨的重要風險

當前對疾病經(jīng)濟風險的分析主要基于患者或家庭支付的總費用或者住院費用，鮮有實證研究關(guān)注門診費用引致的疾病經(jīng)濟風險問題。但在我國基本醫(yī)保門診和住院板塊式支付，門診和住院費用保障存在明顯差異的背景下，門診費用風險值得關(guān)注。本文先用反證法證明門診費用是引致疾病經(jīng)濟風險的重要原因，這表明當前的門診保障政策不足以充分保障門診費用風險。隨后進一步分析因門診費用引致疾病經(jīng)濟風險的家庭患慢病情況和經(jīng)濟狀況，發(fā)現(xiàn)盡管因門診費用發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出與慢病和收入情況相關(guān)，但無慢病患者的家庭和非低收入家庭也會因門診費用而引致疾病經(jīng)濟風險。這說明慢病患者和低收入家庭的門診費用風險的確更高，也更值得關(guān)注，但普通家庭的門診費用風險也不容忽視。

3.3 重構(gòu)醫(yī)保待遇保障組合，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金支出效率，改善疾病經(jīng)濟風險保護效能

20世紀90年代建立的職工醫(yī)保采取門診和住院板塊式支付制度，但隨著門診服務(wù)范圍和費用的變化，門診保障的理論和認識沒有與時俱進，門診保障政策不能滿足當前門診費用的保障需求，造成門診保障不足?？v觀實行社會醫(yī)療保險制度的國家，尤其是醫(yī)保制度較為完善的國家，均未將門診和住院費用分開保障，而是基于費用風險統(tǒng)籌支付。目前，我國醫(yī)保制度逐步完善，門診和住院板塊式支付制度造成醫(yī)?；鹬С鲂实拖?，風險保護不足，亟待改革。建議重構(gòu)基本醫(yī)保待遇保障組合，打破門診住院板塊式支付，基于基本醫(yī)保的風險保護目標，探索瞄準風險的待遇保障組合。將門診和住院費用統(tǒng)籌計算起付線和封頂線，起付線不宜過低，應(yīng)充分體現(xiàn)風險保護并避免道德風險(通過醫(yī)療救助制度或者降低低收入人群起付線等措施保障低收入人群起付線以下部分費用帶來的風險)，門診和住院執(zhí)行相同或者差距較小的報銷比例。重構(gòu)的待遇保障組合可以調(diào)整基金的支出結(jié)構(gòu)，瞄準風險進行保障，避免“撒胡椒面”式保障，提高醫(yī)保制度的風險保障效能。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。