多層次醫(yī)療保障體系視角下普惠型商業(yè)健康補充保險發(fā)展路徑分析

王怡諾 蔣 蓉 邵 蓉

中國藥科大學國家藥物政策與醫(yī)藥產業(yè)經濟研究中心 江蘇南京 211198

構建多層次醫(yī)療保障體系是拓展基本醫(yī)療保險優(yōu)勢，促進健康保險發(fā)展并滿足更高層次醫(yī)療保障需要的重要之舉。當前，國家已密集發(fā)布多個推動我國多層次醫(yī)療保障體系構建的重要文件。在此背景下，2015年，深圳推出全國首個普惠型商業(yè)健康補充保險——深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險。自2020年以來，全國各地密集推出類似產品，這一新興險種正處于蓬勃發(fā)展階段。

基于此，本文擬在多層次醫(yī)療保障體系視角下，對我國普惠型商業(yè)健康補充保險發(fā)展情況進行分析，梳理其整體發(fā)展情況，并結合典型地區(qū)的實踐經驗，剖析其存在的問題，并由此提出優(yōu)化普惠型商業(yè)健康補充保險的發(fā)展路徑及具體落實建議。

1 背景

1.1 建設多層次醫(yī)療保障體系的現實需要

國家政策鼓勵商業(yè)健康補充保險的發(fā)展，普惠型商業(yè)健康補充保險是建設多層次醫(yī)療保障體系的現實需要。2009年我國明確提出構建多層次醫(yī)療保障體系，并給予商業(yè)健康保險以補充發(fā)展的定位。多年來，國家各部委印發(fā)的相關文件也多次提及滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化的健康服務需求需要引導商業(yè)健康保險的發(fā)展。2020年《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》再次將商業(yè)健康補充保險確定為解決基本醫(yī)療保障之外的需求，并鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產品。

1.2 商業(yè)健康保險發(fā)展趨勢的客觀推動

普惠型商業(yè)健康補充保險是商業(yè)健康保險向下層市場擴張的發(fā)展趨勢下的必然產物。我國商業(yè)健康保險起步較晚，于1982年才逐漸萌芽。多年來，由于法律體系的完善、基本醫(yī)療保險制度改革的鋪開、保險機構逐漸專業(yè)化發(fā)展等因素，我國商業(yè)健康保險發(fā)展迅速。公開數據顯示，2010年我國商業(yè)健康保險的保險規(guī)模為677億元[1]，2020年達7 066億元[2]，保費收入快速增長。特別是在2018年以后，在國家政策的鼓勵下，保險公司廣泛參與經辦城鄉(xiāng)居民大病保險、基本醫(yī)療保險和長期護理保險等業(yè)務，造成我國商業(yè)健康保險競爭格局的進一步加劇。在此背景下，全國數十個地區(qū)率先推出普惠型商業(yè)健康補充保險。

1.3 普惠型商業(yè)健康補充保險的自身優(yōu)勢

普惠型商業(yè)健康補充保險定位于多層次醫(yī)療保障體系的補充性地位，旨在以低廉的定價水平、高額的保障責任，解決人民基本醫(yī)療保障之外的需求。同傳統商業(yè)健康保險相比，其打破多道參保門檻限制，以政府部門信用背書的方式，擴大參保人群的覆蓋面，以逐步加強與基本醫(yī)療保障的銜接程度。

2 普惠型商業(yè)健康補充保險發(fā)展情況

目前，普惠型商業(yè)健康補充保險已經形成了由政府、保險公司和第三方管理平臺共同構成的鐵三角運營模式。政府承擔統籌主導或指導職能，對保障方案提出建議，對參保情況進行擴面支持，并對產品的運營情況進行管理監(jiān)督。商業(yè)保險公司作為供給方，負責設計并提供保險產品，參與產品的銷售和推廣工作，并承擔承保和理賠職能。此外，第三方管理平臺參與產品設計測算、宣傳推廣服務、平臺系統服務、客戶服務、運營初審等環(huán)節(jié)，并搭建理賠服務平臺，為參保人提供全流程健康管理服務。普惠型商業(yè)健康補充保險運營模式見圖1。

圖1 普惠型商業(yè)健康補充保險運營模式

2.1 產品情況

截至2020年底，全國共有22省(直轄市、自治區(qū))75個地市推出91款類似產品，其中80余個項目集中于2020年落地。絕大多數普惠型商業(yè)健康補充保險產品采用“一城一策”模式，為城市專屬定制產品，少數城市(如福州、寧波、廣州等)有2款以上產品面世。與此同時，保險公司也推出了14款“一省一策”的普惠型商業(yè)健康補充保險產品以及3款全國可保的產品。

普惠型商業(yè)健康補充保險通常由政府部門統籌主導或指導，其參與政府部門大致可分為醫(yī)療健康、金融工作、民生保障和社會公益四大類。[3]統計數據表明，2020年91款產品中53款由政府部門主導或指導，其余產品則沒有政府部門參與其中，為純商業(yè)化操作模式(圖2)。

圖2 普惠型商業(yè)健康補充保險政府部門參與情況

2.2 保險公司情況

2015年至今，已有40余家保險公司參與全國各地普惠型商業(yè)健康補充保險的承保工作。萌芽初期，普惠型商業(yè)健康補充保險主要由一家保險公司單獨承保，以中國平安保險、中國人民保險、中國人壽保險等大型公司為主參與競爭。2020年5月，成都市率先提出“共保體”創(chuàng)新運行模式，由多家優(yōu)質保險公司，通過遵守統一制定的保險責任條款、理賠服務等要求，以更大程度規(guī)避風險。此后，全國各地先后推出的33款產品也采用該模式，在有效防范和控制風險的同時，也為產品持續(xù)穩(wěn)定運營提供可靠保障。

2.3 第三方管理平臺情況

為保證產品項目的穩(wěn)定、可持續(xù)運營，大約80%的普惠型商業(yè)健康補充保險產品涉及第三方管理平臺參與運營過程，其參與主體多為特藥服務、醫(yī)療服務平臺。在具體運營過程中，第三方管理平臺從產品設計、宣傳推廣、運營服務、客戶服務和系統建設五方面深度參與(圖3)。

圖3 第三方管理平臺參與普惠型商業(yè)健康補充保險運營分析

第三方管理平臺的加入，一方面，可以規(guī)避商業(yè)保險公司中途退出對產品運營產生的不良影響，是一種良性的合作競爭。另一方面，第三方管理平臺可與商業(yè)保險公司內部服務能力、服務時效等方面形成正向的競爭，提升參保群眾的體驗。同時，多方主體的共同參與，有利于發(fā)揮多家公司的力量與優(yōu)勢，做實大數法則，不斷提升參保人待遇，也是做大、做強普惠型商業(yè)健康補充保險的需要。

3 普惠型商業(yè)健康補充保險的地方實踐

2015年，深圳在全國試行首個重特大疾病補充醫(yī)療保險制度，采用政府主導，商保經辦的運行模式，成為國內第一個真正意義上的普惠型商業(yè)健康補充保險。2020年4月，蘇州在總結多年推進醫(yī)保個人賬戶用于購買商業(yè)健康保險經驗的基礎上，推出由多政府部門共同指導的城市定制化補充保險“蘇惠?！薄?020年6月，杭州推出無政府部門參與、純商業(yè)化運作的“杭州市民保”。因此，本文選取深圳、蘇州和杭州三個地區(qū)，旨在梳理三種不同運行模式下，普惠型商業(yè)健康補充保險的地方實踐成效。

3.1 制度設計

從制度設計上看，蘇州、深圳和杭州三地的普惠型商業(yè)健康補充保險基本框架比較相似，但各自的制度內涵卻有著本質區(qū)別。蘇州“蘇惠?！睂儆谡笇彤a品，由政府部門指導產品的開發(fā)設計并參與宣傳推廣，深圳“重特大疾病補充醫(yī)療保險”則屬于典型的政府主導型產品，由政府部門深入參與產品設計以及全過程管理，而杭州“市民?！睘閭鹘y意義上的純商業(yè)性質的保險產品，僅由保險公司獨立運作。

3.2 籌資機制

從籌資標準上看，三地的保費均在50元上下，其中，深圳為30元/人/年，蘇州為49元/人/年，杭州為59元/人/年。從籌資來源上看，蘇州和深圳兩地均采用醫(yī)保個人賬戶結余和個人自愿購買兩種形式。不同點在于，深圳具有明顯的半強制特征，即對2020年5月31日個人賬戶余額大于等于5 585.4元且在2020年6月未申請不參加重疾補充保險的基本醫(yī)療保險一檔參保人實行強制參保，由醫(yī)保個人賬戶統一劃扣保費。[4]杭州則僅可通過個人自愿購買的形式參保。此外，深圳還具有較強的公益性，對于具有深圳市戶籍且已參加基本醫(yī)療保險的重度殘疾居民和集中供養(yǎng)孤兒，由政府部門墊付保費。[5]

3.3 保障機制

蘇州、深圳和杭州三地的保障機制設有兩項創(chuàng)新之處：一是突破基本醫(yī)療保險封頂線的設置，蘇州和杭州的住院醫(yī)療封頂線為100萬元/年，深圳更是不設封頂線，拓展醫(yī)療保障范圍。二是三地均將特定高額藥品費用納入保障范圍，涵蓋數十種高值藥品，賠付比例在70%～75%，旨在解決患者購藥問題。此外，為緩解基本醫(yī)療保險保障額度低、保障范圍有限的痛點，蘇州還設置了超高額醫(yī)療費用的百萬元補償。蘇州、深圳、杭州普惠型商業(yè)健康補充保險的保險責任內容見表1。

表1 蘇州、深圳、杭州普惠型商業(yè)健康補充保險保險責任內容

3.4 實踐成效

3.4.1 降低保費支出，提高保障水平

深圳和蘇州的普惠型商業(yè)健康補充保險由政府部門統籌指導，依托第三方平臺的技術支持，提高測算能力，秉承保本微利的原則確定最終定價。與此同時，打破傳統商業(yè)保險既往癥不可投保和理賠等限制，在解決高額醫(yī)療費用支出的前提下，提供高值特藥等增值服務，從而獲得常規(guī)商業(yè)健康保險不可能的低保費、高保障的成效。

3.4.2 政府信用背書，提高產品滲透率

在普惠型商業(yè)健康補充保險的發(fā)展過程中，深圳、成都兩地政府通過出臺積極的政策文件為產品推廣創(chuàng)造良好的環(huán)境，政府的信用背書為保險公司提供流量支持，在降低宣傳推廣成本的同時，提高公眾信任度，從而提高產品滲透率和參保規(guī)模。公開數據顯示，截至2019年底，深圳“重特大疾病補充醫(yī)療保險”的參保規(guī)模較2015年增加264萬人，已達750萬人，覆蓋全市50%以上的人口。[6]而對比純商業(yè)化運作模式的杭州，截至2020年底，“杭州市民?！崩塾?5萬人參保[7]，產品滲透率僅為7.2%。

3.4.3 有效銜接基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險

2020年我國基本醫(yī)療保險的參保人數達13.6億人，年末基本醫(yī)療保險累計結存31 373億元，賠付比例達85%。[8]在?；?、廣覆蓋的同時，可利用空間較小且基本醫(yī)療保險基金面臨穿底的風險。與之相比，我國商業(yè)健康保險的覆蓋率不足10%[9]，2020年商業(yè)健康保險收入8 173億元，賠付比例僅為36%[10]。截至2019年底，深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險累計報銷8.7億元，受益人數6.9萬，人均賠付1.2萬元，單人最高賠付115萬元，賠付比例達105.46%[11]，相對于基本醫(yī)療保險83%左右的年均賠付率和商業(yè)健康保險35%左右的年均賠付率，既減輕了基本醫(yī)療保險基金的壓力，又放大了商業(yè)健康保險的保障優(yōu)勢，有效銜接了基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。

4 優(yōu)化我國普惠型商業(yè)健康補充保險發(fā)展路徑的幾點思考

2020年11月20日，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》)，這是我國首部針對商業(yè)健康補充保險的監(jiān)管文件。文件提出保障方案應結合地區(qū)實際，因地制宜地滿足當時實際醫(yī)療保障需求，拓寬醫(yī)療費用保障范圍，基于數據，合理開發(fā)產品。

然而，現階段普惠型商業(yè)健康補充保險正處于快速興起階段，發(fā)展路徑尚不成熟，且該《征求意見稿》僅為行業(yè)管理文件，法律效力層級較低。但總體而言，可以以現有地方實踐經驗為契機，通過國家政策的逐步推進推向全國各地，實現與基本醫(yī)療保險的深度融合。具體而言，可以分為“三步走”發(fā)展模式。第一階段為初步發(fā)展階段，即基于現有地方實踐經驗，以較低的保費水平，通過政府信用背書進一步擴大參保規(guī)模；突破不限制既往癥的醫(yī)保范圍的住院費用報銷比例和醫(yī)保范圍外的自費高值特藥報銷比例。第二階段為進階發(fā)展階段，即在上述基礎上推行“共保體”模式，在提升保障的同時分散賠付風險。通過財政撥款或社會力量眾籌等方式降低或不設免賠額，并拓展慢性病管理等增值服務。第三階段為攻堅發(fā)展階段，即采取醫(yī)保個人賬戶統一劃扣的籌資機制，盤活醫(yī)保個人賬戶資金，并在理賠環(huán)節(jié)打通與醫(yī)保系統之間的信息壁壘，實現全流程即時結算。而在整個融合發(fā)展的過程中，其關鍵問題在于：一是需要政府背書，打破參保人的信任壁壘，擴大參保規(guī)模；二是需要完善數據支持，包括基本醫(yī)療保險數據、公立醫(yī)院數據和跨地區(qū)數據，從而形成全方位、全過程、全領域的數據整合鏈。因此，借鑒前文典型地區(qū)普惠型商業(yè)健康補充保險發(fā)展經驗，并結合目前發(fā)展現狀及存在的主要問題，針對落實我國普惠型商業(yè)健康補充保險的發(fā)展路徑提出幾點思考。

4.1 協調部門職責

對于不同管理部門之間的職責協調，是發(fā)展和壯大普惠型商業(yè)健康補充保險的首要條件。在此過程中，多地的實踐經驗表明，通過政府背書，從而打破參保人的信任壁壘是關鍵一環(huán)?！墩髑笠庖姼濉冯m然提出明確各銀保監(jiān)局、各保險公司及保險行業(yè)協會的責任，但是卻忽視政府部門在其中充當的角色。政府部門尤其是醫(yī)療保障部門，作為建設和完善多層次醫(yī)療保障體系的主管部門，其管理職責如何界定尚未明晰。與此同時，中國銀行保險監(jiān)督委員會作為商業(yè)健康保險的行業(yè)監(jiān)管部門，如何與政府部門就風險控制、監(jiān)督管理等職責進行合理劃分，還需進一步協調。

建立多方合作體系，是全面推行普惠型商業(yè)健康補充保險最基本的組織體系要求?；诖?，普惠型商業(yè)健康補充保險的可持續(xù)發(fā)展需要由以醫(yī)保局為主導的政府部門牽頭，承擔指導產品設計和監(jiān)管產品全流程運行的統籌職責；由中國銀行保險監(jiān)督委員會統籌日常監(jiān)管工作，制定保險公司準入資格和監(jiān)管規(guī)則，并建立普惠型商業(yè)健康補充保險風險研判和監(jiān)控體系。

4.2 完善政策設計及監(jiān)管措施

普惠型商業(yè)健康補充保險是在補充完善多層次醫(yī)療保障體系的視角下提出的，然而在頂層政策設計層面，自2009年4月《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出“加快建立和完善多層次醫(yī)療保障體系”以來，直至2020年2月《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》才再次確立多層次醫(yī)療保障體系的制度目標。同時，在實操層面上，我國也尚未出臺具體指導政策。目前僅有銀保監(jiān)會下發(fā)的《征求意見稿》擬全面規(guī)范普惠型商業(yè)健康補充保險的發(fā)展，然而該險種的可持續(xù)發(fā)展還需更多的配套政策和措施在實操層面進行指導。

基于此，建議可在現有普惠型商業(yè)健康補充保險發(fā)展的基礎上，總結各地市實施經驗，歸納試點成效，歸類分析存在的問題與產生的原因，基于政府、保險公司、消費者等視角，調整、完善配套政策，如制定承保公司產品經營規(guī)則和監(jiān)管細則、消費者保護基本制度等。其次，優(yōu)化監(jiān)管流程及措施。積極開展保險公司監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，強化全過程風險管理。組建由政府部門、中國銀行保險監(jiān)督委員會等多部門監(jiān)管人員共同參與的巡查隊伍，加強對參保人輕病住院、虛假病歷等不合理醫(yī)療行為的監(jiān)管力度。

4.3 建立醫(yī)保數據共享機制

基本醫(yī)療保險大數據涵蓋了整個參保群體的醫(yī)療數據，包括疾病流行病學數據、醫(yī)療費用構成數據、定點醫(yī)療機構實際治療數據等。精確、有效的數據是產品設計和健康管理的有力支撐，對差異化的產品、服務設計及控費優(yōu)化至關重要。然而，由于醫(yī)保部門和保險公司對基礎數據的共享利用程度不足，進一步加劇信息不對稱，因此也會造成普惠型商業(yè)健康補充保險產品的設計缺少一定合理性。

基于此，一方面，醫(yī)保部門、保險公司、保險行業(yè)協會等多方應探索建立醫(yī)保數據共享機制，提升數據獲取能力。由醫(yī)保部門和保險行業(yè)協會牽頭建立保險行業(yè)數據與基本醫(yī)療保險數據的對接系統，并由醫(yī)保部門和中國銀行保險監(jiān)督委員會負責數據系統的運營與監(jiān)管。另一方面，逐步加強行業(yè)內的多渠道合作方式，推動業(yè)內數據共享，以支持基于醫(yī)保數據設計的普惠型商業(yè)健康補充保險產品創(chuàng)新。

4.4 差異化產品設計

普惠型商業(yè)健康補充保險產品的設計存在低水平的重復問題。普惠型商業(yè)健康補充保險的產品性質應為補位性強并且能與基本醫(yī)療保險銜接順暢。然而，目前面世的普惠型商業(yè)健康補充保險保障范圍的切入點局限在基本醫(yī)療保險的范圍內，即在較高的基本醫(yī)療保險報銷水平的基礎上再提高個人的報銷水平，其補充保障作用不突出，反而忽略了基本醫(yī)療保險報銷范圍外的部分，特別是在起付線以下、封頂線以上的部分。與此同時，各地區(qū)的經濟發(fā)展水平不同，居民保險意識、購買保險的需求等存在差異，居民年齡結構及醫(yī)療費用分布、各地居民疾病譜存在差異。[3]

因此，一方面，提高現有70%～80%的住院費用報銷比例和醫(yī)保范圍外70%左右的高值特藥自費報銷比例。此外，還可借鑒珠海和佛山等地拓展門診慢性病的做法，探索開發(fā)保障基本醫(yī)療保險制度范圍外的產品，進一步提升與基本醫(yī)療保險的銜接性。另一方面，基于各地疾病譜的差異，結合當地居民健康數據，開發(fā)合理匹配當地醫(yī)療保障需求的定制化普惠型商業(yè)健康補充保險產品。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。